吳雷云， 秦雅婧， 張愛華

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100053； 2. 北京市昌平區(qū)醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 102200)

認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment， CI)是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥[1]，進(jìn)入維持性血液透析(maintenance hemodialysis， MHD)的慢性腎臟病患者CI患病率更是明顯增高[2]。MHD患者人體成分檢測常用于MHD患者營養(yǎng)及水負(fù)荷的評估，研究證實(shí)營養(yǎng)不良是CI的危險(xiǎn)因素[3]，但是MHD患者人體成分與CI之間相關(guān)性鮮見報(bào)道。本研究分析MHD患者人體成分與CI的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月—2020年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及北京市昌平區(qū)醫(yī)院血液透析室的MHD患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)： (1) 年齡>18歲，每周透析3次，每次4 h，透析時(shí)間>3個(gè)月；(2) 采用聚砜膜透析器，使用德國Fresenius 4008S型血液透析機(jī)，透析血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，溫度35.5～36.5 ℃；(3) 使用碳酸鹽透析液，透析液中鈉離子138 mmol/L，鈣離子1.25～1.50 mmol/L，鉀離子2.0～3.0 mmol/L；(4) 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 有心臟起搏器植入、金屬支架植入、金屬假牙、肢體缺如、嚴(yán)重水腫、惡性腫瘤、結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)；(2) 癡呆；(3) 既往曾確診腦出血、腦梗死；(4) 視力、聽力障礙等無法配合認(rèn)知功能評估；(5) 近3個(gè)月曾因感染、急性心腦血管疾病等原因住院。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)[2019]130號(hào))。

1.2 方法

1.2.1 一般情況 收集MHD患者的年齡、性別、受教育時(shí)間、MHD原發(fā)病、合并癥(高血壓、糖尿病)、Charlson合并癥指數(shù)、透析齡(月)、透析前血壓、心率等基本資料。

1.2.2 認(rèn)知功能的評估及CI的判定 對MHD患者應(yīng)用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination， MMSE)及蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment， MoCA)[4]進(jìn)行認(rèn)知評估，評估需由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行，如受教育年限≤12年，MoCA增加1分，總分不超過30分，所有MHD患者均于透析治療前完成。根據(jù)MoCA結(jié)果對MHD患者進(jìn)行分組，MoCA<26分判定為認(rèn)知CI[5]。

1.2.3 MHD患者的Charlson合并癥指數(shù) 得分為所有合并癥及年齡權(quán)值。合并癥評分： 共涉及16類疾病，不同疾病對應(yīng)不同權(quán)重，每類疾病被賦予1、2、3、6分權(quán)重，其中1分包括： 心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍性血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)締組織疾病、消化性潰瘍、糖尿病(不伴合并癥)、輕度肝臟疾??；2分包括： 糖尿病(伴合并癥)、中或重度慢性腎病、偏癱、白血病、惡性淋巴瘤、實(shí)體瘤(非轉(zhuǎn)移性)；3分包括： 中或重度的肝臟疾??；6分包括： 轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤、獲得性免疫缺陷綜合征。年齡評分： 年齡≤40歲(0分)，41～50歲(1分)，51～60歲(2分)，61～70歲(3分)，≥71歲(4分)。

1.2.4 MHD患者的實(shí)驗(yàn)室檢查資料 包括透析前血紅蛋白、尿素、肌酐、尿酸、白蛋白、前白蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、堿性磷酸酶、鈣、磷、鎂、透析充分性(單室模型尿素清除指數(shù)，spKt/V)、全段甲狀旁腺素、25羥維生素D3、β2微球蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、葉酸、維生素B12、C反應(yīng)蛋白。

1.2.5 人體成分檢測 應(yīng)用BCM(德國費(fèi)森尤斯)測量，由同一位醫(yī)師于每周第二次透析結(jié)束后測量。透析患者取平臥位，靜息平臥10 min，采用非造瘺或置管側(cè)肢體進(jìn)行測量。確保測量時(shí)無手機(jī)、金屬等干擾。測量得到體重指數(shù)(body mass index， BMI)、過多水負(fù)荷(over hydration， OH)、瘦體組織質(zhì)量(lean tissue mass， LTM)、脂肪質(zhì)量(fat tissue mass， FAT，指純脂肪質(zhì)量)、脂肪組織質(zhì)量(adipose tissue mass， ATM，指純脂肪質(zhì)量加上脂肪組織水分)、體重質(zhì)量(body cell mass， BCM)、瘦體重指數(shù)(lean tissue index， LTI，LTM/身高2)、脂肪組織指數(shù)(fat tissue index， FTI，ATM/身高2)、身體總體水(total body water， TBW)、細(xì)胞外水分(extracellular water， ECW)、細(xì)胞內(nèi)水分(intracellular water， ICW)、ECW/ICW、ECW/BCM。

1.2.6 匹配方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行病例對照1∶1匹配，匹配因素包括性別、年齡(±5歲)、受教育時(shí)間(±3年)、合并高血壓、合并糖尿病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

MHD患者CI的患病率為55.83%(105/180)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過1∶1匹配后，納入MHD患者120例，CI組與非CI組各60例，CI組與非CI組男女比例一致(均為男性39例，女性21例)，平均年齡為(62.48±8.55)歲。MHD原發(fā)病： 慢性腎小球腎炎37例(30.83%)，糖尿病腎病33例(27.50%)，其他50例(41.67%)。

2.2 認(rèn)知功能與人體成分的相關(guān)性分析

MoCA評分與LTM呈正相關(guān)，與TBW及ECW呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 MMSE、MoCA與人體成分的相關(guān)分析

2.3 CI組與非CI組認(rèn)知功能與臨床資料比較

CI組的MMSE及MoCA得分均明顯低于非CI組(P<0.05)，CI組Charlson合并癥指數(shù)高于非CI組(P<0.05)，CI組白蛋白低于非CI組(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 CI組與非CI組人體成分之間的比較

CI組LTM低于非CI組(P<0.05)，CI組TBW、ECW、ICW高于非CI組(P<0.05)，其他指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.5 MHD患者CI的危險(xiǎn)因素分析

將表2及表3中P<0.1的變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。Lowrie等發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平是透析患者生存率的最強(qiáng)預(yù)測因子，血清白蛋白>40 g/L組的死亡風(fēng)險(xiǎn)最低。故本研究將白蛋白40 g/L作為分界值，將MHD患者的Charlson合并癥指數(shù)的中位數(shù)、前白蛋白、LTM、TBW、ECW、ICW的均數(shù)作為分界值，發(fā)現(xiàn)Charlson合并癥指數(shù)≥5分LTM<33 kg、TBW≥34 L、ECW≥16 L是MHD患者發(fā)生CI的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。將上述指標(biāo)帶入多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)Charlson合并癥指數(shù)≥5分(OR=12.839，95%CI 2.659～61.997，P=0.001)、LTM<33 kg(OR=5.284，95%CI 1.029～27.150，P=0.046)是MHD患者CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

表2 MHD患者CI組與非CI組一般情況與臨床資料的比較

Tab.2 Comparison of general condition and clinical data between CI group and non-CI group in MHD patients

表2 MHD患者CI組與非CI組一般情況與臨床資料的比較

項(xiàng)目CI組(n=60)非CI組(n=60)t/Z/χ2P年齡/歲62.72±8.3262.22±8.990.3090.758MHD原發(fā)病1.2060.599 原發(fā)性腎小球腎炎16(26.67%)21(35.00%) 糖尿病腎病17(28.33%)16(26.67%) 其他27(45.00%)23(38.33%)受教育時(shí)間/年12(9,15)12(12,15)-1.3370.181MMSE26(25,28)30(28,30)-5.450<0.001MoCA22(20,24)27(26,29)-7.716<0.001透析齡/月48(9,114)36(13,96)-0.2280.820Charlson合并癥指數(shù)/分5(4,8)3(2,4)-4.514<0.001透析前收縮壓/mmHg138.80±26.90139.89±20.68-0.1700.866透析前舒張壓/mmHg72.07±12.5376.26±11.10-1.3310.189透析前心率/(次·分-1)71.74±9.7872.87±13.74-0.4880.627血紅蛋白/(g·L-1)113.15±15.98114.92±15.92-0.6070.545尿素/(mmol·L-1)23.77±8.1024.99±6.93-0.6590.512肌酐/(umol·L-1)715.17±193.05771.68±217.29-1.1190.267尿酸/(mmol·L-1)414.77±103.34399.24±95.50-0.8510.397白蛋白/(g·L-1)39.35±3.8540.82±3.44-2.2010.030前白蛋白/(mg·L-1)300.25±85.49335.80±84.04-1.9830.050總膽固醇/(mmol·L-1)3.61±1.233.88±1.35-0.8860.377高密度脂蛋白膽固醇/(mmol·L-1)1.12±0.451.03±0.381.1510.252低密度脂蛋白膽固醇/(mmol·L-1)2.51±0.862.54±0.78-0.2050.838三酰甘油/(mmol·L-1)1.88±0.271.90±0.20-0.1000.920堿性磷酸酶/(IU·L-1)88.50(67.25,116.50)73.00(60.00,112.00)-1.1420.253鈣/(mmol·L-1)2.30±0.282.27±0.280.4690.640磷/(mmol·L-1)1.83±0.551.98±0.59-1.3870.168鎂/(mmol·L-1)2.55±0.402.60±0.41-0.4340.665spKT/V1.30(1.21,1.46)1.34(1.28,1.56)-1.3630.173全段甲狀旁腺激素/(pg·mL-1)209.00(93.00,380.15)250.35(113.28,613.60)-1.4060.16025羥維生素D3/(ng·mL-1)13.03(10.56,16.42)11.43(8.86,15.85)-0.9350.350β2微球蛋白/(mg·L-1)29.89±8.6928.71±8.750.6490.518鐵蛋白/(μg·L-1)149.54±49.99251.12±39.45-1.3120.195轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(%)29.07±8.1322.99±8.940.8390.405葉酸/(ng·mL-1)15.99±6.3218.73±7.66-1.2330.223維生素B12/(pg·mL-1)747.66±119.64803.28±124.90-0.4260.672C反應(yīng)蛋白/(mg·L-1)2.06(0.72,5.69)2.90(1.08,6.35)-1.2600.208

表3 MHD患者CI組與非CI組人體成分的比較

表4 MHD患者CI的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表5 MHD患者CI的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究以MoCA=26分為分界值發(fā)現(xiàn)MHD患者CI的患病率為55.83%，與國內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果一致[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)MHD患者認(rèn)知功能下降與體內(nèi)水分增加、LTM降低相關(guān)。合并癥增加及LTM下降是MHD患者發(fā)生CI的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)MoCA與TBW、ECW呈負(fù)相關(guān)，且CI組MHD患者TBW、ECW、ICW高于非CI組，但是多因素Logistic回歸未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)水分增加是MHD患者CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于體內(nèi)水分與認(rèn)知功能關(guān)系的研究極少。ECW/ICW、ECW/TBW常作為容量負(fù)荷的指標(biāo)[8]。新加坡的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的患者ECW/TBW增加與認(rèn)知功能下降獨(dú)立相關(guān)[9]。該研究認(rèn)為其可能的機(jī)制為高ECW/TBW通過增加脈壓導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，繼而損害大腦微血管系統(tǒng)及導(dǎo)致腦白質(zhì)變性等。Futami等[10]發(fā)現(xiàn)老年心力衰竭患者ECW/TBW與認(rèn)知評分呈負(fù)相關(guān)。而美國一項(xiàng)針對療養(yǎng)院老人的橫斷面研究卻發(fā)現(xiàn)ECW/TBW與認(rèn)知功能無相關(guān)性[11]。MHD患者普遍存在容量負(fù)荷增加，該因素是否也是CI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的一個(gè)因素值得進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)MoCA與LTM呈正相關(guān)，且LTM降低是MHD患者發(fā)生CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前臨床上BCM測量LTM被認(rèn)為是評價(jià)肌肉質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。MHD患者普遍存在肌肉質(zhì)量的下降[13]，并且隨著透析時(shí)間的延長下降更為明顯[14]。LTM降低是MHD患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[15-16]。本研究與多數(shù)社區(qū)人群人體成分及與認(rèn)知功能的研究結(jié)果一致。英國一項(xiàng)接近200萬例的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)BMI<20 kg/m2的中老年人患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[17]。我國上海的一項(xiàng)橫斷面研究亦發(fā)現(xiàn)低體重與CI相關(guān)[18]。Sui等[19]發(fā)現(xiàn)男性骨骼肌密度與認(rèn)知功能呈正相關(guān)。臺(tái)灣的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肌少癥增加CI發(fā)生率[20]。而MHD患者人體成分與認(rèn)知功能的研究較少。Lee等[21]發(fā)現(xiàn)合并CI的MHD患者骨骼肌肌肉指數(shù)降低，骨骼肌肌肉指數(shù)與CI呈負(fù)相關(guān)。造成MHD患者LTM下降的可能原因： (1) MHD患者食欲不振導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足；(2) 限制水的攝入導(dǎo)致能量攝入不足；(3) 血液透析本身導(dǎo)致一些營養(yǎng)物質(zhì)的丟失。本研究提示了MHD患者人體成分尤其是LTM與認(rèn)知功能之間的關(guān)系，那么可能的機(jī)制是什么？有研究認(rèn)為MHD患者的LTM下降與CI有共同的病理途徑即炎癥反應(yīng)，而CI反過來導(dǎo)致患者活動(dòng)能力及飲食攝入下降，進(jìn)一步加劇了LTM減少[21]。未來還需要多中心大樣本的研究來進(jìn)一步探討。

目前國內(nèi)外一般人群人體成分與認(rèn)知功能的研究較多，但MHD患者該方面研究較少。本研究是橫斷面研究，僅能提示MHD患者人體成分與認(rèn)知功能的相關(guān)性，且樣本量較小，另外未考慮到比如抑郁等影響患者認(rèn)知功能的其他因素，可能存在混雜偏倚。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)LTM降低是MHD患者發(fā)生CI的危險(xiǎn)因素，BCM作為臨床工作中無創(chuàng)簡易的人體成分測量工具，能夠及早發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)不良，促進(jìn)我們及時(shí)干預(yù)，改善預(yù)后。