梅將軍， 宋 燁， 張夏靜， 馬 瑛， 胡利華， 項(xiàng) 偉

(1. 上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院超聲科，上海 201318； 2. 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院病理科，上海 200125)

膽囊息肉樣病變(polypoid lesions of the gall-bladder, PLG)泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長(zhǎng)的隆起樣病變的總稱，PLG主要包括膽囊腫瘤性病變(膽囊癌、膽囊腺瘤)和非腫瘤病變(膽固醇性息肉、炎性息肉等)，不同類型的病變臨床治療方案及其預(yù)后差別很大[1]。目前，通常以超聲檢測(cè)息肉的大小作為鑒別診斷的重要指標(biāo)，息肉最大直徑≥1 cm 通常認(rèn)為是腫瘤性息肉的可能性較大，需手術(shù)治療[2-3]，但非腫瘤性息肉患者接受膽囊切除術(shù)后，大約20%的患者會(huì)產(chǎn)生持續(xù)腹痛和約1.7%的患者造成膽管損傷[4-5]。因此，對(duì)于直徑≥1 cm的膽囊息肉患者，準(zhǔn)確鑒別息肉是否為“腫瘤性”成為選擇治療方法的關(guān)鍵。常規(guī)超聲對(duì)膽囊息肉診斷靈敏度較高(32%～90%)，但鑒別診斷能力不足，其早期膽囊癌的檢出率僅23%[6]。CEUS可實(shí)時(shí)顯示膽囊壁連續(xù)性、病灶內(nèi)部的血管形態(tài)及增強(qiáng)模式，有助于提高膽囊腫瘤性息肉樣病變的診斷準(zhǔn)確率[7]，但定性分析的主觀性較強(qiáng)，容易出現(xiàn)觀察者間的差異[8]。CEUS定量分析軟件可繪出病灶內(nèi)造影劑微泡灌注和消退的時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time intensity curve, TIC)，獲得各項(xiàng)定量參數(shù)，更能客觀反映病灶內(nèi)血流灌注信息。因此，有必要對(duì)CEUS結(jié)果增加TIC曲線定量分析。本研究旨在探討超聲造影定性結(jié)合定量分析在直徑≥1 cm的膽囊腫瘤性息肉鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取超聲科2018年7月—2019年10月于上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院就診的共33例經(jīng)病理證實(shí)的膽囊息肉樣病變患者作為研究對(duì)象，其中男性患者13例，女性患者20例，年齡54～87歲，平均年齡(65.5±6.4)歲。患者多為常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉。納入標(biāo)準(zhǔn)為： (1) 膽囊病變經(jīng)病理證實(shí)；(2) 病灶最大直徑≥1 cm；(3) 患者同意進(jìn)行超聲造影檢查并自愿簽署了超聲造影檢查知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 年齡<18歲；(2) 孕婦及哺乳期婦女；(3) 嚴(yán) 重肝腎功能不全者；(4) 近期患急性心肌梗死、腦梗死、重度肺動(dòng)脈高壓者。本研究經(jīng)過(guò)上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-C-081)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 常規(guī)超聲 使用EPIQ5超聲儀器(飛利浦電子集團(tuán)，荷蘭)，2～9 MHz凸陣探頭，患者空腹8 h以上，取仰臥位。如果有多發(fā)性息肉，則選擇最大的息肉進(jìn)行檢查。經(jīng)常規(guī)超聲檢查膽囊及鄰近的肝組織，記錄病灶的大小、回聲、形態(tài)、數(shù)量、位置、血供情況。

1.2.2 超聲造影 超聲造影前，需要對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，確保圖像的穩(wěn)定性。超聲造影機(jī)械指數(shù)0.08，選用超聲造影劑(SonoVue，意大利Bracco公司)，單次靜脈注射2.4 mL，然后立即注入5 mL生理鹽水。膽囊超聲造影時(shí)以同深度正常肝臟實(shí)質(zhì)為參照，觀察時(shí)間約3～5 min。如果初始成像不清楚，則在第一次CEUS后10 min再注射1次。所有的靜態(tài)與動(dòng)態(tài)圖像都存儲(chǔ)在硬盤中，以供進(jìn)一步分析。

1.2.3 觀察圖像 由兩名超聲造影經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生觀察圖像，使用雙盲法分析。(1) 增強(qiáng)時(shí)相： 增強(qiáng)早期(10～30 s)和增強(qiáng)晚期(31～180 s)。(2) 增強(qiáng)水平： 將同深度的正常肝實(shí)質(zhì)作對(duì)照組，根據(jù)增強(qiáng)程度分為4種，即無(wú)增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)。(3) 增強(qiáng)模式： 觀察病灶內(nèi)部增強(qiáng)水平，分為均勻、不均勻增強(qiáng)。(4) 膽囊壁： 連續(xù)和不連續(xù)。

1.2.4 定量分析 為排除患者的呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)圖像造成的影響，定量分析時(shí)將使用運(yùn)動(dòng)呼吸校正功能。將感興趣區(qū)(region of interest, ROI)放置在增強(qiáng)較為明顯的膽囊息肉上，在鄰近的同深度正常肝實(shí)質(zhì)中繪制第二個(gè)ROI，自動(dòng)繪制出TIC曲線，計(jì)算并記錄參數(shù)： 上升時(shí)間(rise time, RT)、峰值強(qiáng)度(peak intensity, PE)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time, MTT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TTP)、消退時(shí)間(fall time, FT)和曲線下面積(area under the curve, AUC)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS Statistics 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。偏態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)使用P50(P25,P75)表示，組間差異的比較采用和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。分類資料分析采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)，比較非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉患者的常規(guī)超聲和CEUS特征，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此后，使用ROC曲線評(píng)估有顯著差異的超聲造影參數(shù)的診斷價(jià)值，并使用類別變量的加權(quán)k統(tǒng)計(jì)量和連續(xù)變量的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)來(lái)評(píng)估觀察者間定性和定量分析的一致性。以下用來(lái)解釋加權(quán)k統(tǒng)計(jì)量： 0～0.2為較差；0.21～0.40為一般；0.4～0.6為中等；0.61～0.80為較好；0.81～1.00為接近一致。

2 結(jié) 果

33例入選患者中非腫瘤性息肉16例，腫瘤性息肉17例。非腫瘤性息肉包括12例膽固醇息肉，4例炎性息肉。腫瘤性息肉包括腺癌12例，腺鱗癌1例，腺瘤4例。

2.1 常規(guī)超聲

腫瘤性息肉直徑均大于非腫瘤性息肉，且呈寬基底形態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P=0.002)，彩色多普勒血流成像顯示，腫瘤性息肉內(nèi)存在少量血流信號(hào)，而非腫瘤性息肉大部分無(wú)血流信號(hào)(P=0.001)，見(jiàn)表1。

2.2 超聲造影定性分析

2.2.1 增強(qiáng)水平 13例膽囊癌增強(qiáng)表現(xiàn)為“慢進(jìn)快出高增強(qiáng)”，增強(qiáng)晚期均表現(xiàn)為低增強(qiáng);4例膽囊腺瘤中有3例表現(xiàn)為“慢進(jìn)同出高增強(qiáng)”，1例表現(xiàn)為低增強(qiáng)，增強(qiáng)晚期表現(xiàn)為低增強(qiáng);16例膽囊息肉中有14例表現(xiàn)為“快進(jìn)快出高增強(qiáng)”，2例表現(xiàn)為低增強(qiáng)，增強(qiáng)晚期表現(xiàn)為低增強(qiáng)。

2.2.2 增強(qiáng)模式 17例腫瘤性膽囊息肉中有12例表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，5例表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)；16例非腫瘤性膽囊息肉中有15例表現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，1例表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)。

2.2.3 囊壁連續(xù)性 17例腫瘤性息肉中有12例囊壁不連續(xù)，16例非腫瘤性息肉中囊壁均連續(xù)完整(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 33例患者常規(guī)超聲和超聲造影特征的定性分析結(jié)果

2.3 超聲造影TIC定量分析

膽固醇息肉、膽囊腺瘤和膽囊癌患者造影圖像見(jiàn)圖1(TIC曲線： 藍(lán)色曲線為膽囊息肉，黃色曲線為正常肝臟)，定量分析結(jié)果表明非腫瘤性息肉的RT、MTT、TTP和FT明顯短于腫瘤性息肉(P<0.001、P=0.008、P=0.013、P=0.002)，見(jiàn)表2。根據(jù)ROC曲線，這些定量參數(shù)鑒別腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉的靈敏度和特異度分別為90%和75.0%，見(jiàn)圖2。

表2 CEUS時(shí)間-強(qiáng)度曲線的定量分析結(jié)果

圖2 RT、MTTP、TTP和FT的ROC曲線Fig.2 ROC curve of RT, MTTP, TTP and FT

2.4 CEUS定性及結(jié)合定量診斷

根據(jù)超聲造影表現(xiàn)定性分析，33例患者中診斷準(zhǔn)確率為66.7%(22/33)，超聲造影定性及結(jié)合TIC曲線定量分析診斷準(zhǔn)確率為87.9%(29/33)。其中，2個(gè)良性病變被錯(cuò)誤地分類為惡性，而2個(gè)惡性病變被誤診為良性，見(jiàn)表3。

表3 CEUS定性及結(jié)合定量分析診斷膽囊息肉 良惡性的性能比較

3 討 論

膽囊息肉樣病變?cè)谂R床較為常見(jiàn)，分為腫瘤性息肉與非腫瘤性息肉，腫瘤性息肉以腺瘤最為常見(jiàn)，非腫瘤性息肉以膽固醇息肉最為多見(jiàn)[9-10]。臨床上對(duì)于腫瘤性息肉與非腫瘤性息肉的處理方法不盡相同，膽固醇息肉本質(zhì)為吞噬了大量膽固醇的泡沫樣細(xì)胞在膽囊黏膜下的堆積，最終隆起成為息肉樣病變，因此膽固醇息肉本身不會(huì)轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤，無(wú)需進(jìn)行膽囊切除術(shù)[11]。膽囊腺瘤盡管是良性腫瘤，卻具有一定的惡性可能，已經(jīng)有研究證實(shí)其為癌前病變[12]，因此對(duì)膽囊息肉是否為腫瘤性的鑒別很有必要。超聲是目前檢查膽囊息肉樣病變的首選影像技術(shù)，它可以提供有關(guān)膽囊壁、病變特征和鄰近肝臟改變的信息，但僅憑常規(guī)超聲很難鑒別腫瘤性與非腫瘤性息肉[13]。CEUS以其實(shí)時(shí)、簡(jiǎn)便、無(wú)輻射、無(wú)腎毒性等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于肝腎等器官局灶性病變的診斷[14]。2011年的歐洲超生醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(huì)指南推薦該技術(shù)用于肝外器官，包括膽道系統(tǒng)，可以較好的評(píng)估膽囊壁的連續(xù)性、腫瘤內(nèi)的微循環(huán)，并便于病變部位的定位[15]。

本研究觀察了經(jīng)病理證實(shí)的33例PLG的常規(guī)超聲與超聲造影特點(diǎn)，常規(guī)超聲結(jié)果分析表明息肉大小、基底情況、血流信號(hào)等的差異在腫瘤性息肉鑒別診斷中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，P=0.002、0.010)，這與Cha等[16]的結(jié)果一致。因此膽囊息肉大小、基底情況和血流信號(hào)是重要的觀察指標(biāo)。其次CEUS結(jié)果顯示腫瘤性息肉患者中70.6%(12/17)膽囊壁結(jié)構(gòu)受到破壞，非腫瘤性息肉患者膽囊壁均層次清晰、連續(xù)性完整(P<0.001)。Liu等[17]研究也表明膽囊壁結(jié)構(gòu)的破壞對(duì)膽囊良、惡性病變具有重要的鑒別診斷價(jià)值，因此超聲造影清晰顯示膽囊壁連續(xù)性對(duì)膽囊良惡性息肉樣病變的鑒別具有一定意義。

本研究定量分析結(jié)果顯示非腫瘤性息肉的RT、MTT、TTP和FT明顯短于腫瘤性息肉，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ROC曲線顯示這些定量參數(shù)診斷靈敏度為90%，特異度為75%。Bae等[8]對(duì)直徑≥1 cm膽囊息肉的患者進(jìn)行CEUS定量分析發(fā)現(xiàn)，非腫瘤性息肉增強(qiáng)時(shí)間短于腫瘤性息肉，國(guó)內(nèi)學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)，膽囊良性病灶組RT、TTP均短于膽囊癌組[18]，這些觀點(diǎn)與本研究結(jié)果相符合。但是這一結(jié)果不同于人們普遍認(rèn)為惡性病變表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的灌注模式，特別是在肝臟惡性病變中[19-20]。為解釋這一差異，本研究通過(guò)分析組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，非腫瘤性息肉中特別是膽固醇息肉，與鄰近的膽囊壁固有層相比，間質(zhì)微血管增多，血管腔擴(kuò)張。相反，腫瘤性息肉雖然增加了微血管[21-22]，但與非腫瘤性息肉相比，這些血管腔管徑更小，更不明顯。這些組織學(xué)特征可能會(huì)導(dǎo)致兩組息肉的CEUS參數(shù)，如RT、MTT、TTP和FT在TIC定量分析中的差異。此外，與接受肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血的肝臟相比，膽囊和肝臟的血管系統(tǒng)不同，膽囊僅由膽囊動(dòng)脈供應(yīng)，并回流到門靜脈周圍分支，這也可能是導(dǎo)致兩者灌注特性不同的原因之一。Xie等[23]的研究結(jié)果表明，膽囊癌(91%)比良性膽囊病變(17%)更容易觀察到造影劑早期消退，這與本研究結(jié)果不一致，這可能是因?yàn)檠芯空卟](méi)有進(jìn)行TIC曲線定量分析，其對(duì)CEUS圖像定性分析存在一定的主觀性，可能對(duì)診斷結(jié)果造成影響。

本研究結(jié)果顯示CEUS定性分析診斷腫瘤性息肉的準(zhǔn)確率為66.7%，結(jié)合TIC曲線定量分析后，診斷腫瘤性息肉的準(zhǔn)確率為87.9%，兩者結(jié)合在診斷膽囊腫瘤性息肉中能提供更多的參考信息。

本研究有幾個(gè)局限性。(1) 樣本量小(n=33)，年齡存在差異，本研究設(shè)計(jì)僅為初步研究，還需進(jìn)一步大樣本的臨床研究驗(yàn)證。(2) TIC曲線的參數(shù)不但會(huì)受到ROI取樣部位的影響，患者呼吸頻率、心率、代謝速率等個(gè)體差異也會(huì)造成一定影響，所以可能會(huì)出現(xiàn)誤差。(3) 本研究中息肉內(nèi)微血管的評(píng)估僅在蘇木精和伊紅染色的玻片上進(jìn)行，而內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物(例如CD34)的免疫組織化學(xué)染色更能準(zhǔn)確地定量評(píng)估微血管。

綜上所述，常規(guī)超聲觀察指標(biāo)如息肉大小、基底情況和血流信號(hào)等對(duì)腫瘤性與非腫瘤性息肉的鑒別診斷有意義，CEUS則更能清晰顯示膽囊壁的連續(xù)性，是常規(guī)超聲檢查的重要補(bǔ)充，結(jié)合分析TIC曲線定量參數(shù)有助于提高直徑≥1 cm腫瘤性息肉的診斷準(zhǔn)確率，可以幫助非腫瘤性息肉患者避免不必要的膽囊切除術(shù)。