盛青菁， 吳芝萍， 洪 瑋， 王蓓穎， 李雙弟， 李曉翠

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院計(jì)劃生育科，上海 201204)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種特殊類型的異位妊娠，在所有妊娠者中發(fā)生概率為1∶2 216～1∶1 800，在有剖宮產(chǎn)史者中發(fā)生概率為1∶500。近年來，隨著二胎政策的全面開放，其發(fā)生率逐年增加[1]。因剖宮產(chǎn)切口瘢痕處纖維結(jié)締組織薄弱，且不具有收縮功能，施行流產(chǎn)手術(shù)時(shí)出血的發(fā)生率高，甚至可能導(dǎo)致難以控制的子宮大出血、子宮破裂、嚴(yán)重者甚至需切除子宮挽救生命而使婦女永久喪失生育能力[2]。CSP的治療原則是，在清除妊娠囊的同時(shí)最大限度地保持患者的生育能力[3-4]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，治療CSP的手段日益多樣[5]，但因其病情復(fù)雜多樣，個(gè)體差異較大，所以，如何選取一種療效確切、安全性高的治療方案成為臨床研究的重中之重。2012年及2016年，中華醫(yī)學(xué)會計(jì)劃生育學(xué)分會分別制定和修訂了《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》(以下簡稱“共識”)。“共識”指出： Ⅱ型和Ⅲ型CSP以及孕周大于8周Ⅰ型CSP均應(yīng)預(yù)防性行子宮動脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization, UAE)預(yù)處理，再行超聲監(jiān)視下刮宮術(shù)，以減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究所在醫(yī)院計(jì)劃生育科根據(jù)該共識分析可能影響術(shù)中出血的危險(xiǎn)因素，擬出CSP高危評估體系，見表1。預(yù)估術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較小為低危，傾向于直接刮宮術(shù)；預(yù)估術(shù)中出血量較多者為高危，傾向于栓塞后刮宮；中危者介于兩者之間，可根據(jù)患者意愿及有無生育需求等綜合考慮后選擇在完善栓塞的準(zhǔn)備下直接刮宮或栓塞后刮宮。本研究回顧性分析既往150例CSP病例，比較不同治療方案及療效，探討及驗(yàn)證該評估體系。

表1 CSP高危評估體系

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年12月同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院計(jì)劃生育科收治的的150例CSP患者的臨床資料，其中直接刮宮術(shù)治療患者92例(61.3%)；UAE+甲氨蝶呤(MTX)化療灌注后刮宮患者58例(38.7%)。以此將患者分為兩組： 直接刮宮組(B超監(jiān)護(hù)下刮宮)，介入栓塞組(UAE+MTX化療預(yù)處理后刮宮組)?；仡櫺苑治霭挲g、孕產(chǎn)次、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、陰道出血情況、停經(jīng)天數(shù)、孕囊大小、胎心搏動、CSP分型等臨床資料，參照上述評估體系進(jìn)行評估分級并采用不同的治療方案，觀察診治效果及臨床預(yù)后，比較直接刮宮及UAE后刮宮的利弊，探討并校對高危評估體系，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。現(xiàn)將研究資料整理報(bào)道如下。本研究中患者和家屬均簽署終止妊娠手術(shù)知情同意書，符合倫理學(xué)要求。

1.2 術(shù)前診斷

患者均有停經(jīng)史，68例術(shù)前少量陰道流血，8例出血較多，74例無癥狀。血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotophin, β-HCG)不同程度升高，與停經(jīng)天數(shù)相符合。CSP的診斷依據(jù)共識提出的標(biāo)準(zhǔn)： (1) 宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；(2) 妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位，部分可見胚芽或胎心搏動；(3) 子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的肌層明顯變薄、甚至消失；(4) 彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號[6]。本研究中150例患者均行B超檢查及磁共振檢查，提示子宮前壁下段有孕囊或不均質(zhì)回聲包塊。術(shù)后病理檢查均證實(shí)為絨毛組織。

本研究按照2016年共識中對CSP的分型標(biāo)準(zhǔn)，以瘢痕部位子宮肌層的厚度作為分界，Ⅰ型(>3 mm)、Ⅱ型(≤3 mm)，Ⅲ型(妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄或缺失，厚度≤3 mm)[7]。本研究以B超和/或MRI測量瘢痕部位肌層厚度，根據(jù)高危評估及是否有再生育要求等，對150例患者采取了不同的治療方案。

1.3 治療方法

1.3.1 直接刮宮組 B超監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)。具體操作如下： 靜脈復(fù)合麻醉后，超聲監(jiān)護(hù)下逐號擴(kuò)宮并負(fù)壓吸宮，先吸除子宮中上段及下段后壁的蛻膜組織，再盡量吸去妊娠囊，之后以較小的壓力(200～300 mmHg；1 mmHg=0.133 kPa)清理前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的蛻膜和殘余的絨毛組織；盡量避免搔刮，適時(shí)應(yīng)用縮宮素。如術(shù)中發(fā)生出血多時(shí)，可使用前列腺素制劑(卡孕栓0.5 mg/粒，東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司)直腸放置，或使用球囊壓迫子宮下段瘢痕處等緊急處理，必要時(shí)行UAE止血。術(shù)后第2天開始隨訪復(fù)查β-HCG、彩色多普勒超聲等。

1.3.2 介入栓塞組 先行UAE，同時(shí)灌注MTX雙側(cè)各50 mg[甲氨蝶呤注射液2 mL： 50 mg/瓶，Pfizer(Perth)公司，澳大利亞]，術(shù)后24～72 h行B超監(jiān)護(hù)下行刮宮術(shù)。具體操作如下： 患者平臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝皮膚消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉滿意后行右股動脈穿刺，穿刺成功后置入5F血管鞘，經(jīng)鞘引入5F H6導(dǎo)管至左側(cè)髂內(nèi)動脈，造影顯示子宮動脈的粗細(xì)及孕囊染色情況，隨后經(jīng)導(dǎo)管注入MTX 50 mg，將2.8F麥瑞通微導(dǎo)管選擇性插至子宮動脈，經(jīng)導(dǎo)管用560～710 μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，復(fù)查造影血管栓塞良好。將H6導(dǎo)管退出，經(jīng)成襻技術(shù)插入至右側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈，同上述程序進(jìn)行觀察、灌注和栓塞。經(jīng)血管造影證實(shí)效果滿意后，拔除導(dǎo)管和動脈鞘管，局部加壓包扎穿刺點(diǎn)，6 h拆除壓迫裝置?；颊哂谒ㄈ?4～72 h內(nèi)行B超監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)，具體操作如上所述。術(shù)后第2天開始隨訪復(fù)查β-HCG、彩色多普勒超聲等。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組的一般情況、各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)以及預(yù)后情況等。術(shù)后第2天隨訪B超及血β-HCG。顯效： 術(shù)后超聲提示妊娠組織基本清除(超聲顯示病灶明顯縮小或消失，彩色多普勒顯示病灶區(qū)域血流信號消失)，血β-HCG水平降低50%及以上[8-9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；介入組的停經(jīng)天數(shù)大于刮宮組(P<0.05)，即停經(jīng)天數(shù)(孕齡)對治療方法的選擇有意義，見表2。本研究中停經(jīng)天數(shù)≥10周者13例，其中10例行介入術(shù)，出血量>100 mL者3例(110、310、800 mL)，可見孕齡越大，出血風(fēng)險(xiǎn)相對越高，且出血量大，越需要介入治療。故孕齡是高危評估的重要因素之一。

表2 患者一般情況

2.2 高危評估的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素

表3顯示孕囊較小者(平均徑線≤1 cm)96.4%未行介入處理，可評估為低危；隨著孕囊增大，介入占比呈增加趨勢。即孕齡越大，越需要介入預(yù)處理。孕囊平均徑線≥2 cm者74.1%行介入治療，可評估為高危，予介入預(yù)處理以減少出血量。

有心搏者61.8%行介入處理，無心搏者74.7%未行介入，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故有心管搏動也是高危評估因素之一。

從CSP的分型中可見，Ⅰ型患者88.0%未介入，故Ⅰ型可評估為低危；Ⅱ型患者51.1%未介入，48.9%行介入治療，故Ⅱ型可評估為中危，并非介入的絕對手術(shù)指征，可選擇在完善介入的準(zhǔn)備下先行刮宮術(shù)，若術(shù)中出血多則急診介入，即可根據(jù)患者意愿及有無生育要求等綜合考慮后決定是否需要介入治療；Ⅲ型者87.5%行介入治療，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可評估為高危。術(shù)前陰道出血量在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.267)。

表3 高危評估的危險(xiǎn)因素

2.3 術(shù)中及術(shù)后情況

表4顯示兩組出血量及手術(shù)時(shí)間無明顯差別。介入組58例中，3例介入后鉗刮術(shù)(其中1例術(shù)中出血多予以宮腔紗條填塞術(shù)，出血800 mL)，55例介入后刮宮(其中2例術(shù)中出血仍較多，70、100 mL，予以宮腔球囊壓迫)，92例直接行B超監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)(其中1例術(shù)中出血多予以宮腔球囊壓迫后血止，100 mL，另有3例予以宮腔球囊壓迫無效予以急診介入治療，分別為310、110、200 mL)。手術(shù)均成功，術(shù)中出血少。術(shù)中出血大于50 mL者11例，出血量70～800 mL，其中介入者7例。由表2、表3可知，孕囊直徑>2 cm、有心管搏動、CSPⅢ型為高危因素，出血風(fēng)險(xiǎn)更大，符合高危評估，予以介入預(yù)處理，有效減少了術(shù)中出血量，達(dá)到了預(yù)期效果。

介入組術(shù)后超聲復(fù)查情況顯示，41.4%患者完全恢復(fù)正常(即無包塊)，34.5%患者有包塊而未引出血流(即切口處有血塊，但無殘留的活性組織)。刮宮組20.7%患者無包塊，25.0%患者有包塊有血流(即切口處殘留少量有活性組織)。由此可見，介入組術(shù)后超聲恢復(fù)正常者高于刮宮組(P<0.05)。

表4 術(shù)中及術(shù)后情況

術(shù)后血β-HCG水平降低>50%者介入組占比89.6%，高于直接刮宮組(P<0.05)。介入阻斷子宮動脈血流，同時(shí)動脈內(nèi)灌注MTX起到殺胚作用，更好地降低血β-HCG水平。介入組住院天數(shù)及住院費(fèi)用明顯高于直接刮宮組(P<0.05)。

2.4 術(shù)后隨訪月經(jīng)情況

因?yàn)榇嬖谑гL情況，隨訪統(tǒng)計(jì)例數(shù)為107例。絕大多數(shù)隨訪患者治療后1～2個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)。表5結(jié)果顯示，介入組出現(xiàn)月經(jīng)減少，甚至閉經(jīng)者占比明顯高于刮宮組(P<0.05)，故選擇介入的手術(shù)方案時(shí)需慎重。

表5 術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況

3 討 論

CSP病因目前不明，可能的發(fā)生機(jī)制： 切口瘢痕處組織薄弱，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏，受精卵在切口瘢痕處著床后底蛻膜形成不佳，不利于孕卵發(fā)育，滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層不斷生長，絨毛和子宮肌層粘連、植入、甚至穿透宮壁，早期即可發(fā)生子宮穿孔、出血，隨孕周增加，可導(dǎo)致子宮破裂、大出血。出血的多少可能與絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞侵入子宮肌層造成局部血管破壞有關(guān)，陰道流血量的多少與血管破壞程度有關(guān)，血管破壞程度輕可能呈點(diǎn)滴狀的不規(guī)則陰道出血，破壞程度重就可能造成陰道大出血[10]?？刂瞥鲅?、切除病變和保留患者的生育功能是CSP患者的主要治療原則[11]。

刮宮術(shù)可有效清除孕囊、滋養(yǎng)細(xì)胞及凝血塊，縮短出血時(shí)間。本研究中92例患者采用直接刮宮術(shù)，比對高危評估體系符合低危，術(shù)中出血少，成功率96.7%，中轉(zhuǎn)行宮腔球囊放置術(shù)1例，另有3例予以宮腔球囊壓迫無效予以急診介入治療。

本研究顯示孕囊大小、胎心搏動、CSP分型是考量是否需要介入預(yù)處理的重要指標(biāo)，與之前的高危評估體系吻合。表2顯示，介入組的孕齡明顯大于刮宮組(P<0.05)。表3結(jié)果顯示，孕囊<1 cm患者中僅1例(3.4%)行介入手術(shù)。孕齡與孕囊大小基本統(tǒng)一，故孕囊大小是CSP的高危評估因素之一。有胎心搏動的患者中61.8%行介入術(shù)，而無心搏者74.7%未行介入治療。故有胎心搏動也是高危因素。這兩者也是統(tǒng)一的，因?yàn)樵心以叫。牟形闯霈F(xiàn)，對肌層血管的破壞程度尚輕；而隨著孕周增大，胎盤絨毛植入肌層，胎盤無法完全剝離，斷裂血管難以恢復(fù)自然閉合狀態(tài)，導(dǎo)致大出血[12]。Du等[13]報(bào)道，孕周增加是UAE后陰道再出血的危險(xiǎn)因素。本研究中1例孕周>10周患者行介入預(yù)處理后刮宮，術(shù)中仍出血800 mL，予宮腔紗條填塞，與上述結(jié)果一致。

有文獻(xiàn)報(bào)道，對內(nèi)生型CSP直接行清宮術(shù)治療效果好[14]。若絨毛種植在瘢痕部位且完全向?qū)m腔發(fā)展(Ⅰ型)，這與正常妊娠接近。本研究中CSPⅠ型者88.0%采用直接刮宮術(shù)，均出血少，但是不能直接判斷Ⅰ型即為低危，要結(jié)合孕囊大小一起評估，因?yàn)槿杂?2%的Ⅰ型患者做了介入手術(shù)，正如“共識”指出的>8周的Ⅰ型CSP仍建議UAE預(yù)處理。

“共識”曾指出UAE的適應(yīng)證： Ⅱ型和Ⅲ型CSP，手術(shù)前預(yù)處理行UAE，以減少清宮時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)。但是本研究得出結(jié)論并不相同： Ⅱ型者51.1%直接行刮宮術(shù)，術(shù)中出血少；48.9%介入后刮宮?？梢姠蛐虲SP(妊娠囊與膀胱之間子宮肌層的厚度≤3 mm)并非介入的絕對指征，可在完善介入的準(zhǔn)備下先行刮宮術(shù)，若出血量多立即予以宮腔球囊壓迫，若仍難以止血，則需行UAE，故Ⅱ型可評估為中危，根據(jù)患者意愿及有無生育需求等綜合考慮后選擇方案。

若絨毛種植在瘢痕凹陷處且向?qū)m壁發(fā)展(即Ⅲ型外生型)，甚至部分種植到膀胱，手術(shù)時(shí)極易發(fā)生出血甚至子宮穿孔，故風(fēng)險(xiǎn)較大，評估屬于高危，是介入的手術(shù)指征。Ⅲ型者共8例，其中7例(87.5%)行介入治療，另有1例孕囊<1 cm采用直接刮宮。由此可見，CSPⅢ型是高危評估因素之一，但如孕囊較小亦可備介入下刮宮。

由以上可見，孕囊大小、胎心有無、CSP分型是高危評估體系的重要危險(xiǎn)因素，但是這三者不能孤立分析，需綜合考慮。高危評估最終是為臨床上決定治療方案提供參考，診治時(shí)需根據(jù)患者意愿及有無生育需求等綜合考慮，決定是否需要介入預(yù)處理。

隨著介入治療技術(shù)的開展，雙側(cè)子宮動脈藥物灌注+栓塞術(shù)已被證明是行之有效的治療方法[15]。子宮動脈造影能夠明確著床部位，栓塞子宮動脈直接阻斷子宮的主要血供，迅速有效地控制血管損傷所致的大量陰道出血，避免了行子宮切除來挽救患者的生命，最大限度保留了患者的生育功能。子宮血供被阻斷，子宮動脈血壓明顯降低，血流緩慢，有利于血栓形成，明顯減少妊娠囊區(qū)的血流量；胚胎血供被阻斷，使胚胎缺血、缺氧、壞死[16]。

本研究中，在行UAE同時(shí)給予MTX動脈灌注化療。MTX能有效抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使絨毛變性、壞死[17]。通過子宮動脈給藥，藥物可直接進(jìn)入胚胎內(nèi)血管，持續(xù)獲得較高的藥物濃度，從而有效殺死胚胎組織。同時(shí)使用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈主干，有效阻斷血流，延長MTX發(fā)揮作用的時(shí)長，促使胚胎死亡，減少栓塞后出現(xiàn)再出血的情況[18]。灌注MTX同時(shí)行子宮動脈栓塞二者疊加效應(yīng)可以加速胚胎的死亡，然后再聯(lián)合清宮術(shù)治療，有效減少術(shù)中、術(shù)后的出血量及發(fā)生大出血的概率，降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，加快患者的預(yù)后。表4結(jié)果顯示經(jīng)該方法處理的患者術(shù)后血清β-HCG水平下降更明顯，且術(shù)后B超恢復(fù)正常者更多。目前報(bào)道發(fā)現(xiàn)，UAE成功率高達(dá)80%～100%[19-20]。本研究中58例高?；颊咝蠻AE+MTX化療后刮宮，僅1例術(shù)中出血多予以宮腔紗條填塞術(shù)，其余患者出血量均未超過100 mL。經(jīng)評估為高危、預(yù)計(jì)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較大者，建議采用子宮動脈栓塞術(shù)+MTX化療灌注后刮宮，可有效減少術(shù)中出血情況。

但不容忽視的是，UAE可能造成子宮內(nèi)膜損傷。本研究觀察了介入組40例CSP患者的月經(jīng)恢復(fù)情況，表5結(jié)果顯示半數(shù)患者的月經(jīng)量有不同程度的下降，1例患者出現(xiàn)閉經(jīng)。理論上子宮動脈栓塞后，側(cè)支循環(huán)會在3 d左右建立，栓塞所用明膠海綿2周左右開始吸收，3個(gè)月內(nèi)完全吸收，子宮動脈就會再通。但是由于UAE后子宮血流被阻斷，進(jìn)而繼發(fā)子宮和子宮內(nèi)膜缺血，可能導(dǎo)致宮腔粘連，嚴(yán)重時(shí)可能對內(nèi)膜造成不可逆的損傷。部分介入術(shù)后患者繼發(fā)月經(jīng)減少而行宮腔鏡檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)存在不同程度宮腔粘連，嚴(yán)重者失去正常宮腔形態(tài)，呈“桶狀”甚至“針尖樣”，且內(nèi)膜僵硬蒼白，而內(nèi)膜損傷直接影響生育功能。另外，介入組患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用明顯高于直接刮宮組，這可能與介入術(shù)后部分患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱等副作用，進(jìn)而增加了住院觀察的時(shí)間有關(guān)，且介入本身費(fèi)用較昂貴。因此建議，僅在大出血時(shí)或經(jīng)評估為高危、有大出血傾向的情況下，將UAE作為一線治療[21-22]。

綜上所述，孕囊>2 cm、有心管搏動、CSPⅢ型，為CSP高危評估體系中的危險(xiǎn)因素，診療時(shí)需綜合考慮后決定是否需要UAE預(yù)處理。UAE對婦女生育功能的影響也不容忽視。部分CSP患者年齡偏大，但仍有保留生育功能的需求。因此，臨床上準(zhǔn)確對CSP患者進(jìn)行高危評估，選擇合適的治療方案，做到既不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，又能有效避免過多UAE施行率，對于保護(hù)婦女生育能力、維護(hù)婦女的生殖健康，具有重要意義。