王均玉，高歡歡，何海軍，李龑，劉道兵

（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨關節(jié)三科，北京 100102）

股骨頭壞死是骨傷科臨床常見的疑難病癥，髖部疼痛與關節(jié)功能障礙是股骨頭壞死的主要臨床表現(xiàn)[1]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)股骨頭發(fā)生壞死的同時，髖關節(jié)周圍的肌肉、韌帶、肌腱等軟組織亦出現(xiàn)相應炎癥、粘連、變性、攣縮，導致髖部疼痛和關節(jié)功能障礙進一步加重，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。中醫(yī)經(jīng)筋理論認為髖周軟組織屬于“經(jīng)筋”范疇[4]，研究發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死患者髖周足六經(jīng)筋存在明確的、規(guī)律性的“結筋病灶點”[5]，因此股骨頭壞死髖周軟組織病變可歸屬“經(jīng)筋病”范疇[6]。經(jīng)筋療法需按照經(jīng)筋循行取結筋病灶點進行治療[7]，因此明確股骨頭壞死髖周經(jīng)筋辨證是影響治療的重要環(huán)節(jié)。本研究對190 例股骨頭壞死患者髖周結筋點進行觸診，分析各經(jīng)筋證型的分布特征，以期為股骨頭壞死的經(jīng)筋療法提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準與分期標準 診斷標準采用《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范（2015 年版）》[8]，分期標準采用國際骨循環(huán)學會（ARCO）股骨頭壞死分期標準[9]。

1.1.2 納入標準 1）符合骨股頭壞死診斷標準，且ARCO 分期為Ⅰ～Ⅲ期。2）年齡18～55 歲。3）患者簽署知情同意書同意參加研究?；颊唔毻瑫r滿足1）、2）、3）才能被納入本研究。

1.1.3 排除標準 1）因患腰部疾病、髖關節(jié)發(fā)育不良等出現(xiàn)下肢癥狀者。2）患其他疾病，可能影響本研究的效應指標觀測者。3）孕婦及哺乳期婦女。4）合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病者，尤其是凝血功能障礙者?；颊咧灰獫M足1）、2）、3）、4）中的任意1 項，就必須被排除本研究。

1.2 一般資料 對2018 年6 月—2020 年6 月于中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨關節(jié)三科門診以及住院治療的190 例骨股頭壞死患者進行研究。190 例患者（雙髖患病169 例，左髖患病12 例，右髖患病9 例），總計359 髖。男109 例，女81 例。年齡19～54 歲，平均（37.84±9.91）歲；病程1～31 個月，平均（13.52±7.85）個月。ARCO 分期：I 期36 髖，Ⅱ期155 髖，Ⅲ期168 髖。

1.3 髖關節(jié)周圍常見結筋點檢查方法 循行經(jīng)過髖關節(jié)周圍的足三陽、足三陰經(jīng)筋，共有34 個結筋點。結筋點的定位按照劉春山編著的《人體經(jīng)筋解剖圖譜》[10]：1）足太陽經(jīng)筋：腰宜次、承扶次、殷上次、外殷上、直立次、外直立、外承扶、秩邊次。2）足陽明經(jīng)筋：氣沖次、髀關下、關兔次、伏兔次。3）足少陽經(jīng)筋：中空次、健胯次、五樞次、上風市、風市次、陽陵次、髀樞、髀樞上、髀樞內(nèi)、環(huán)跳次、維道次。4）足太陰經(jīng)筋：府舍次、沖門次、箕門次。5）足厥陰經(jīng)筋：足五里次、急脈次、血海次、陰廉次、陰包次。6）足少陰經(jīng)筋：地五里次、內(nèi)直立、內(nèi)殷上。

1.3.1 操作方法 采用觸診檢查法，以人體壓痛力學定量測試儀測試壓力。將壓力傳感器垂直固定于結筋點處的皮膚上，勻速按壓傳感器，壓力計顯示位移值。通過壓力傳感器的顯示值，控制每次的按壓力為600 kPa[11]，以保證每次檢查時的按壓力基本相同。該操作由檢查者1 人完成，以盡量減小人為誤差，以此判斷該點的壓痛情況。

1.3.2 結筋病灶點的確定 患者取臥位，身體自然放松。檢查者一手固定髖關節(jié)保持不動，另一手持人體壓痛力學定量測試儀，以循經(jīng)觸診為原則，按照髖關節(jié)前側、外側、后側、內(nèi)側的順序，依次對足陽明經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋、足太陽經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋的結筋點進行按壓。結合患者對觸診時的反應作出判斷：1）平時自覺無明顯疼痛，觸診時疼痛明顯。2）平時自覺疼痛，觸診時疼痛明顯加重。以此確定并記錄結筋病灶點的名稱及其所屬經(jīng)筋。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016 和SPSS 22.0 軟件對所采集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均值±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用百分比表示。

2 結果

2.1 足六經(jīng)筋在髖部結筋病灶點的分布 190 例（359 髖）股骨頭壞死患者，27 髖結筋點壓痛不明顯，332 髖（占92.48%）存在數(shù)量不等的具有明顯壓痛特征的結筋點，即結筋病灶點。結筋病灶點出現(xiàn)頻數(shù)由高到低排列，前10 位結果見表1。足六經(jīng)筋在髖部各經(jīng)筋結筋病灶點的總頻數(shù)、平均頻數(shù)（總頻數(shù)/結筋點數(shù)量）、平均出現(xiàn)頻率分布見表2。

表1 足六經(jīng)筋在髖部結筋病灶點的出現(xiàn)頻次排名Tab.1 Frequency of the six meridians tendons of the foot are located in the focus of the hip

表2 足六經(jīng)筋在髖部各經(jīng)筋的結筋病灶點分布Tab.2 Distribution of the focus of the six meridians of foot in each meridians of hip

2.2 足六經(jīng)筋在髖部各經(jīng)筋證型分布 髖關節(jié)周圍的經(jīng)筋共有6 條：足太陽經(jīng)筋、足陽明經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋、足太陰經(jīng)筋、足厥陰經(jīng)筋和足少陰經(jīng)筋。因足三陰經(jīng)筋并行分布于髖關節(jié)的前內(nèi)側，結聚為一體，在生理結構、功能上均為一個整體，故將足三陰經(jīng)筋合并為1 種經(jīng)筋證型。因此，單一經(jīng)筋證型共4 種：足太陽經(jīng)筋型、足陽明經(jīng)筋型、足少陽經(jīng)筋型、足三陰經(jīng)筋型。復合證型包括：兩種經(jīng)筋復合型、3 種經(jīng)筋以上復合型。各經(jīng)筋證型的出現(xiàn)頻率見表3。單一經(jīng)筋證型與復合經(jīng)筋證型分布見表4。

表3 股骨頭壞死各經(jīng)筋證型的分布Tab.3 Distribution of syndrome types of femoral head necrosis

表4 單一經(jīng)筋證型與復合經(jīng)筋證型分布Tab.4 Distribution of syndrome types of single and compound meridians and tendons

3 討論

3.1 經(jīng)筋辨證分型對股骨頭壞死保髖治療的重要意義 髖關節(jié)是人體筋肉系統(tǒng)結聚最為豐富和集中的關節(jié)，其周圍由大量肌肉、肌腱、韌帶等運動系統(tǒng)的軟組織構成，這些軟組織結構均屬于中醫(yī)“經(jīng)筋”范疇[12]，而經(jīng)筋病變也容易出現(xiàn)在軟組織結構豐厚、復雜的部位。循行于髖部的足六經(jīng)筋，分別結、聚、絡于髀樞周圍，與髀樞構成了“機關之室”（《靈樞·邪客》），共同維持著髖關節(jié)正常的生理功能，與髖關節(jié)在結構和功能上是一個統(tǒng)一的整體。股骨頭壞死為骨傷科臨床常見的難治性疾病，多發(fā)于青壯年，且發(fā)病率與致殘率較高。研究發(fā)現(xiàn)，髖周足六經(jīng)筋共同參與了股骨頭壞死發(fā)生、發(fā)展的全過程，其結構或功能發(fā)生異常是引起股骨頭壞死患者髖關節(jié)疼痛、功能受限的重要因素[5]。以經(jīng)筋理論為指導的股骨頭壞死保髖治療提出了從筋論治的原則，針對髖周病變的經(jīng)筋，尤其是具有痛性特征的病理性結筋病灶點的“解結”治療，以解除“橫絡”（《靈樞·刺節(jié)真邪》）的卡壓，恢復經(jīng)筋“主束骨”“利機關”的生理功能[13]。張景岳在《類經(jīng)》中言“以痛為腧，即其痛處是也”，《素問·調(diào)經(jīng)論》指出“病在筋，調(diào)之筋……”，是指導經(jīng)筋病變治療的基本原則。因此，股骨頭壞死髖周病變的經(jīng)筋是保髖治療的重要對象，探析股骨頭壞死髖周各經(jīng)筋證型的分布特征，既可明確經(jīng)筋病變的病位，又可確定治療部位，具有診斷和治療的雙重意義。

3.2 股骨頭壞死髖周經(jīng)筋辨證的臨床特征 股骨頭壞死的經(jīng)筋辨證分型是通過觀察分析髖周經(jīng)筋病變的規(guī)律，進行辨證分析，以指導臨床進行髖周經(jīng)筋病的治療。本研究納入190 例（359 髖）股骨頭壞死患者進行分析，發(fā)現(xiàn)有27 髖（7.52%）結筋病灶點不明顯，因此無法判定經(jīng)筋證型，該特征亦符合股骨頭壞死起病隱匿、部分患者在發(fā)病早期癥狀及體征不典型的特點。在本研究中，此類無癥狀、無痛點的股骨頭壞死患者確診，多因對側髖關節(jié)疼痛明顯，于髖關節(jié)核磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）等檢查時發(fā)現(xiàn)；或因患者長期攝入大量激素而篩查股骨頭壞死時確診，亦說明越來越多的臨床醫(yī)師對股骨頭壞死的相關致病因素已經(jīng)足夠重視，從而降低了股骨頭壞死的漏診、誤診率。

3.2.1 足陽明經(jīng)筋型、足三陰經(jīng)筋型及其復合證型分布特點 在本研究中，股骨頭壞死經(jīng)筋辨證最常見的單一證型為足陽明經(jīng)筋型（16.99%）和足三陰經(jīng)筋型（15.04%）。在兩經(jīng)筋復合證型中，足陽明經(jīng)筋的總出現(xiàn)率為21.45%，足三陰經(jīng)筋的總出現(xiàn)率為20.34%。因此，單一型和兩經(jīng)筋復合型的陽明經(jīng)筋出現(xiàn)率總計38.44%，單一型和兩經(jīng)筋復合型的足三陰經(jīng)筋出現(xiàn)率總計35.38%。足陽明經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋的結筋病灶點平均出現(xiàn)頻率分別為38.23%與21.22%，而足太陰經(jīng)筋結筋病灶點平均出現(xiàn)頻率為46.33%，說明足三陰經(jīng)筋的病變以足太陰經(jīng)筋為主。足陽明經(jīng)筋、足三陰經(jīng)筋分別循行分布在髖關節(jié)的前側、前內(nèi)側，與髖關節(jié)的生理關系緊密。正如《素問·痿論》所言：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋。”陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，化生水谷精微，使經(jīng)脈氣血旺盛，從而濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)。陽明化生水谷精微，脾主運化，若脾經(jīng)氣血旺盛，脾臟運化水谷精微功能正常，四肢筋肉骨節(jié)得以充分濡養(yǎng)，在髖部則髖關節(jié)筋肉有力，骨節(jié)滑利，活動自如；若脾經(jīng)氣血虛衰，運化失常，在髖部則見髖關節(jié)筋肉失養(yǎng)，痿軟無力。

從生物力學角度分析，足陽明經(jīng)筋位于髖關節(jié)前側，在髖部的循行經(jīng)過股直肌、縫匠肌和股外側肌等肌肉，其病變易導致髖部前側疼痛，出現(xiàn)髖關節(jié)屈伸、內(nèi)外旋等活動受限等表現(xiàn)。足三陰經(jīng)筋位于髖關節(jié)的前內(nèi)側，在髖部的循行經(jīng)過大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌等肌肉，其病變易出現(xiàn)髖內(nèi)側疼痛，使髖關節(jié)的內(nèi)收、屈曲、內(nèi)外旋等活動受限。值得注意的是，結筋病灶點出現(xiàn)頻數(shù)最高的前3 位依次是：氣沖（282 次）、府舍（239 次）、沖門（221 次），其分屬位于腹股溝處的足陽明經(jīng)筋和足太陰經(jīng)筋，該特征與股骨頭壞死典型癥狀是腹股溝區(qū)疼痛相一致[14]。

3.2.2 足太陽經(jīng)筋型、足少陽經(jīng)筋型及其復合證型的分布特點 在本研究中，單一的足太陽經(jīng)筋型和足少陽經(jīng)筋型出現(xiàn)頻率分別達到8.64%、6.41%。在兩經(jīng)筋復合證型中，足太陽經(jīng)筋的總出現(xiàn)率為17.55%，足少陽經(jīng)筋的總出現(xiàn)率為15.88%。因此，單一型和兩經(jīng)筋復合型的足太陽經(jīng)筋總出現(xiàn)率總計26.19%，單一型和兩經(jīng)筋復合型的足少陽經(jīng)筋總出現(xiàn)率總計22.29%。足太陽經(jīng)筋和足少陽經(jīng)筋的結筋病灶點平均出現(xiàn)頻率分別為15.36%與23.40%。結筋病灶點壓痛出現(xiàn)頻數(shù)最高的為足少陽經(jīng)筋，共出現(xiàn)11 處結筋病灶點，總出現(xiàn)頻數(shù)達到924 次，平均出現(xiàn)頻率為23.40%。足太陽經(jīng)筋共出現(xiàn)8 處結筋病灶點，總出現(xiàn)頻數(shù)為441 次，平均出現(xiàn)頻率為15.36%。足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋分別循行、分布于髖關節(jié)的后側、外側，與髖關節(jié)的生理關系聯(lián)系緊密。足太陽為“諸陽主氣”（《素問·熱論》），陽氣盛衰與筋的剛柔之性密切相關。王冰在《補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》亦言：“然陽氣者，內(nèi)化精微……以固于筋?！弊闾柦?jīng)筋陽氣和，則筋肉柔順；陽盛為熱，則易筋縱不收；陽虛為寒，則易反折筋急。足少陽經(jīng)筋循行“上走髀”，且“少陽主筋”，若足少陽經(jīng)氣不利，出現(xiàn)髀樞筋攣節(jié)痛，不能行走；或失于筋的約束而痿軟不用，活動不利。所以，足太陽、足少陽經(jīng)筋共同維持著筋的剛柔之性，為髖關節(jié)正常發(fā)揮筋的生理功能創(chuàng)造條件。

足太陽經(jīng)筋在髖部的循行經(jīng)過臀上皮神經(jīng)區(qū)、臀大肌、臀中肌、梨狀肌、股二頭肌等部位，其病變易導致腰臀部、髖后側疼痛乏力及髖關節(jié)屈伸、外展、內(nèi)外旋等活動受限。足太陽經(jīng)筋的腰宜次位于腰臀部，出現(xiàn)頻數(shù)高達139 次，出現(xiàn)頻率為38.72%，在髖部結筋病灶點中出現(xiàn)頻率排第4 位，這與足太陽經(jīng)筋“上結于臀”的生理特性相一致，亦與臨床診療中發(fā)現(xiàn)部分股骨頭壞死患者主要癥狀為腰臀部疼痛相一致[15]。足少陽經(jīng)筋在髖部的循行經(jīng)過闊筋膜張肌、縫匠肌、臀中肌、髂脛束等部位，其病變易導致髖外側、大腿外側疼痛乏力及髖關節(jié)屈伸、內(nèi)收、內(nèi)外旋等活動受限。足少陽經(jīng)筋出現(xiàn)頻數(shù)最高的4 個結筋病灶點為：環(huán)跳（112 次）、健胯（107 次）、中空（101 次）、髀樞上（96 次），在髖周結筋病灶點中出現(xiàn)頻率分別排第6、7、8、9 位，充分體現(xiàn)了“少陽主筋”（《靈樞·跟結》）的生理特性。

本研究結果顯示，足六經(jīng)筋循行分布于髖關節(jié)周圍，共同維持著髖關節(jié)正常的生理功能。髖周足六經(jīng)筋的病變與股骨頭壞死患者髖部疼痛及功能受限緊密相關。對股骨頭壞死患者髖周經(jīng)筋辨證分型的規(guī)律進行探討，為股骨頭壞死的經(jīng)筋療法提供了理論依據(jù)。經(jīng)筋理論指導下的股骨頭壞死保髖治療提出了“從筋論治”“筋骨并重”的治療理念，使中醫(yī)對股骨頭壞死的認識更加全面。“辨筋施治”開拓了股骨頭壞死保髖治療的新思路，有利于推動經(jīng)筋理論在股骨頭壞死保髖治療中的應用，提高保髖治療的臨床療效。目前本研究為單中心研究，且入組病例較少，尚需多中心、大樣本病例提供數(shù)據(jù)支持，進行更加深入的臨床研究。