黃露漫 朱曉東 俞玲 唐文江 李旋 馬富斌

【摘要】時(shí)代快速發(fā)展的同時(shí)科技也在進(jìn)步，代步工具的使用越來(lái)越多，隨之產(chǎn)生的問(wèn)題也越來(lái)越多。車禍?zhǔn)秋B腦損傷的主要原因之一，高空墜落也是一個(gè)重要的因素。顱腦損傷后出現(xiàn)昏迷是臨床常見(jiàn)問(wèn)題，損傷越重，昏迷時(shí)間越長(zhǎng)，所以重型顱腦損傷導(dǎo)致的昏迷時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥多甚至危害生命也是亟待解決的臨床問(wèn)題。因此，對(duì)于重型顱腦損傷患者的促醒治療方法的研究是解決臨床疑難病癥的重要研究。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷;昏迷;促醒治療

重型顱腦損傷昏迷是指患者腦組織受到重大外創(chuàng)引起昏迷6h及以上，出現(xiàn)意識(shí)和神經(jīng)功能障礙，記憶缺失等問(wèn)題，是一種發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的損傷[1]。重型顱腦損傷昏迷的臨床治療原則是糾正昏迷狀態(tài)、清理創(chuàng)面和對(duì)癥治療，因此促醒患者的有效方法也受到了廣泛關(guān)注。重型顱腦損傷常常會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷，而昏迷臥床所導(dǎo)致的并發(fā)癥多，容易出現(xiàn)心肺功能下降、泌尿系感染和呼吸道感染等癥狀，甚至出現(xiàn)無(wú)意識(shí)、腦死亡狀態(tài)，嚴(yán)重威脅患者的生命。采用有效的治療方法及時(shí)促醒患者，恢復(fù)意識(shí)，解除臥床狀態(tài)，提高肢體功能是提高臨床療效的重要方法與目標(biāo)。

重型顱腦損傷是指頭顱部遭受嚴(yán)重外來(lái)暴力打擊所造成。在其全部病理生理過(guò)程中，腦組織不僅可因暴力的直接作用產(chǎn)生原發(fā)性損傷，也很有可能出現(xiàn)繼發(fā)損傷出現(xiàn)傷情惡化的情況。如患者長(zhǎng)時(shí)間昏迷不醒，容易危害生命。因此對(duì)于重型顱腦損傷的促醒研究具有重大意義。目前眾多研究中對(duì)重型顱腦損傷昏迷促醒的研究主要從以護(hù)理、傳統(tǒng)康復(fù)方法（針刺）和現(xiàn)代康復(fù)治療為主進(jìn)行。

1.以護(hù)理為主的重型顱腦損傷患者昏迷的促醒治療研究

重型顱腦損傷患者雖然是腦部受到重創(chuàng)，但并非所有組織都會(huì)受到損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)包含腦和脊髓部分，重型顱腦損傷后會(huì)損傷到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，損傷神經(jīng)元。有研究表明多方面刺激是促醒的重要干預(yù)措施，可以有效的降低病死率。如王曉紅等[2]在其研究中點(diǎn)明，護(hù)理干預(yù)（刺激性感覺(jué)輸入）是從多方面刺激促醒的一種措施，可有效地促進(jìn)昏迷患者增強(qiáng)腦部生物電活動(dòng)，恢復(fù)受損神經(jīng)元的功能。在中樞神經(jīng)的可塑性理論指導(dǎo)下，廖志英等[3]研究出顱腦損傷患者在通過(guò)肢體的撫摸和聽(tīng)到刺激的語(yǔ)言后部分神經(jīng)元可再生，恢復(fù)部分中樞神經(jīng)，縮短昏迷時(shí)間，可以有效改善患者的預(yù)后。在金奕等[4]研究結(jié)果中顯示，聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)可以通過(guò)刺激機(jī)體感受器分泌激素、乙酰膽堿等物質(zhì)，增加腦血流量，從而促進(jìn)機(jī)體的代償功能，促醒患者，提高其生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為，學(xué)者關(guān)于護(hù)理為主的促醒治療研究，其中大部分內(nèi)容（呼喚性刺激，視、聽(tīng)、嗅、觸覺(jué)刺激，電療刺激等）包含了現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)里面的神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（ROOD療法），也可以說(shuō)是綜合刺激治療為主的研究。

2.以傳統(tǒng)康復(fù)方法為主的重型顱腦損傷患者昏迷的促醒治療研究

近年來(lái)，傳統(tǒng)康復(fù)方法（中醫(yī)）在重型顱腦損傷的治療中的作用愈加凸顯。針刺是一種傳統(tǒng)的多用的中醫(yī)康復(fù)治療手段，其對(duì)大腦血液循環(huán)、腦組織攝氧能力、缺血半暗帶組織功能及腦功能的恢復(fù)均具有顯著的改善作用，有利于促進(jìn)昏迷患者意識(shí)恢復(fù)及后期神經(jīng)功能康復(fù)。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的促醒針刺方案是石學(xué)敏院士創(chuàng)作的“醒腦開(kāi)竅”針刺法，其促醒功效已經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)[5]。針刺是我國(guó)歷史悠久的中醫(yī)的特色治療方法。針刺治療，以經(jīng)絡(luò)辨證為治療依據(jù)和前提，采用循經(jīng)和對(duì)癥取穴的方法并施以恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉方法，有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、調(diào)暢氣血之功效。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，針刺主要有以下兩方面作用機(jī)制：（1）針刺能夠使腦組織血流量增加，腦組織氧代謝能力得到提高，使腦組織的傷害減輕;（2）針刺能興奮腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞，加快復(fù)活可逆性神經(jīng)細(xì)胞，刺激蘇醒受抑制腦細(xì)胞。研究表明傳統(tǒng)康復(fù)方法（針刺）有助于促醒顱腦損傷昏迷患者，可以有效的縮短蘇醒時(shí)間，療效顯著。筆者認(rèn)為，除了各位學(xué)者研究比較多的針刺治療外，推拿也是一種比較有效的中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，在推拿的過(guò)程通過(guò)不同程度的刺激穴位，循經(jīng)通絡(luò)，符合傳統(tǒng)康復(fù)治療方法的治療原理的同時(shí)也有放松肌肉，保持肌肉張力的作用。同時(shí)，中藥熏蒸、燙療、艾灸等方法也是有現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)里面的神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)的體現(xiàn)。

3.以現(xiàn)代康復(fù)方法為主的重型顱腦損傷患者昏迷的促醒治療研究

3.1以高壓氧治療為主的重型顱腦損傷患者昏迷的促醒治療研究

顱腦損傷后會(huì)出現(xiàn)交感神經(jīng)過(guò)度興奮，導(dǎo)致各系統(tǒng)出現(xiàn)異常反應(yīng)，發(fā)生呼吸功能不全、昏迷等并發(fā)癥。高壓氧治療對(duì)于氧濃度的提高和腦組織氧含量的增加有很好的效果，在腦缺氧所致的腦功能障礙和促醒方面有很好的療效。在楊人憲等[6]的研究中，顱腦損傷昏迷患者持續(xù)接受高壓氧治療可使腦內(nèi)血藥濃度明顯增加，其昏迷評(píng)分提高，逐漸清醒，說(shuō)明高壓氧治療可以提高患者治療效果，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

3.2以重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合常規(guī)促醒治療為主的重型顱腦損傷患者昏迷的促醒治療研究

目前臨床上治療抑郁癥、認(rèn)知障礙、偏頭痛等疾病應(yīng)用較廣泛的是重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，而其在顱腦損傷意識(shí)障礙者意識(shí)恢復(fù)中的應(yīng)用也在慢慢增加。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是建立在經(jīng)顱磁刺激基礎(chǔ)上的神經(jīng)電生理康復(fù)治療技術(shù)，具有監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)區(qū)域活性的功效，因此被多應(yīng)用于癲癇、帕金森、偏頭痛、認(rèn)知功能障礙等治療中。袁毅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)神經(jīng)元放電頻率有適應(yīng)性;王勇等[8]的研究結(jié)果中，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)大腦皮層神經(jīng)具有調(diào)控作用。綜上，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有助于促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，改善患者功能，對(duì)于顱腦損傷后昏迷患者的促醒治療有良好療效。

總結(jié)

筆者認(rèn)為，目前臨床針對(duì)顱腦損傷患者雖已形成較統(tǒng)一的治療和護(hù)理方案，大部分顱腦損傷患者經(jīng)專業(yè)的康復(fù)治療和護(hù)理干預(yù)后得以存活，但重度顱腦損傷患者長(zhǎng)期昏迷的促醒治療仍是世界難題。在現(xiàn)代康復(fù)治療方面，對(duì)于重度顱腦損傷促醒治療還有好幾個(gè)方面的研究，比如早期綜合康復(fù)治療、生物波治療、正中神經(jīng)電刺激和音樂(lè)療法等，都是比較好的方法，但真正用到重型顱腦損傷患者身上治療時(shí)，哪個(gè)更有效因人而異。因此，對(duì)待促醒治療需要遵循個(gè)體化原則，但從學(xué)界研究總結(jié)得出綜合多種手段治療是療效最顯著的，對(duì)于重型顱腦損傷的促醒治療，越早出現(xiàn)療效越好，但對(duì)于家庭困難的患者來(lái)說(shuō)，找到最適合的方法才是最主要的。促醒治療方案的確定需要全方位考慮。

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作者簡(jiǎn)介：黃露漫（1991.10-），女，漢族，廣西玉林陸川人，本科，廣西體育高等?？茖W(xué)校，未定職，研究方向：康復(fù)治療。

通訊作者：馬富斌，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，研究方向：康復(fù)治療。

其他作者信息：朱曉東、俞玲、唐文江、李旋，廣西體育高等?？茖W(xué)校，廣西南寧市興寧區(qū)公園路2號(hào)，530012。

（1.廣西體育高等?？茖W(xué)校;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院廣西南寧 ?530012）