齊文菊，向 杰

(安吉第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 安吉 313306)

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)及產(chǎn)科合并癥的有效手段[1]，但術(shù)后會出現(xiàn)疼痛，并對產(chǎn)婦呼吸及循環(huán)系統(tǒng)造成一定的影響，進而刺激機體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)分泌激素釋放，造成產(chǎn)婦血流動力學(xué)及炎癥因子水平的變化[2-3]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗興奮等特點，可抑制炎癥因子的釋放，保護腦部神經(jīng)[4-5]，對穩(wěn)定血流動力學(xué)、減輕手術(shù)后心血管反應(yīng)具有重要作用[6]。舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強，達峰快，半衰期短等特點而被廣泛用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛。本研究觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對剖宮產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，旨在為臨床選用有效的鎮(zhèn)痛方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年10月于我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡21～35歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級為Ⅰ/Ⅱ級，排除神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病史、近期服用激素類藥物、腦卒中后遺癥、右美托咪定不耐受者及合并嚴(yán)重心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者。將入組對象隨機分為觀察組和對照組各100例，2組年齡、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、孕周、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)中麻醉 2組產(chǎn)婦術(shù)前均未用藥，入室后進行常規(guī)生命體征監(jiān)測，采用腰硬聯(lián)合麻醉，取產(chǎn)婦L2-3間隙，使用25G腰穿針進針，穿刺成功后，從蛛網(wǎng)膜下腔抽取腦脊液，注入1～2 mg羅哌卡因(AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H20100106)及200 mL葡萄糖注射液，通過硬膜外導(dǎo)管端頭置入1.5 cm的腰麻針，注入濃度2%的利多卡因250 mg，術(shù)中追加0.75%的耐樂品5 mL。待手術(shù)完成后，采用鎮(zhèn)痛泵進行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，觀察組采用舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H20054171)1.0 μg/kg+右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20090248)1.0 μg/kg，對照組采用舒芬太尼1.0 μg/kg，2組均加入0.9%的生理鹽水配制成120 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為持續(xù)量2 mL/h，鎖定時間間隔15 min，單次負荷劑量2 mL，并向產(chǎn)婦介紹PCIA的使用方法和注意事項。

1.3 觀察指標(biāo) 在手術(shù)結(jié)束后4 h(T0)、12 h(T1)、24 h(T2)和48 h(T3)，分別記錄2組產(chǎn)婦的視覺模擬評分(VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、血清炎癥因子白介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平及收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)；觀察產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、躁動、咳嗽、聲音嘶啞和咽喉疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時間產(chǎn)婦VAS、Ramsay評分 T0時，2組產(chǎn)婦VAS、Ramsay評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2和T3時，觀察組VAS評分低于對照組、Ramsay評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后不同時間產(chǎn)婦VAS、Ramsay評分比較

2.2 術(shù)后不同時間產(chǎn)婦炎性因子水平比較 T0時，2組產(chǎn)婦IL-6、CRP和TNF-α水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2和T3時，觀察組各炎癥因子水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后不同時間產(chǎn)婦炎性因子水平比較

2.3 產(chǎn)婦術(shù)后血流動力學(xué)及不良反應(yīng)情況 術(shù)后各觀察時間點，2組產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)(SBP、DBP、HR、SpO2)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、躁動、咳嗽等不良反應(yīng)的總發(fā)生率(16.0%)低于對照組(29.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前，在產(chǎn)科麻醉中多采用腰硬聯(lián)合麻醉，其優(yōu)點在于麻醉起效迅速、鎮(zhèn)痛和肌松效果明顯，且便于手術(shù)操作，減少術(shù)中用藥，對母嬰影響較少[7]。但在剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦易出現(xiàn)惡心、焦慮不安、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)。此外，手術(shù)過程中機械性刺激也容易導(dǎo)致產(chǎn)婦一系列的病理生理變化，引起機體應(yīng)激反應(yīng)[8-9]。右美托咪定是目前用于臨床麻醉的一類高選擇性腎上腺素受體激動劑，可激活α2腎上腺素受體，抑制交感神經(jīng)活性，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的產(chǎn)婦在術(shù)后各時間段VAS評分均顯著低于對照組，Ramsay評分明顯高于對照組，與張曉明等[10]研究結(jié)果較為一致?？梢?，術(shù)后采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果顯著。此外，右美托咪定半衰期短、藥代動力學(xué)可控性強，安全性較好，對于改善產(chǎn)婦麻醉后的炎癥反應(yīng)及穩(wěn)定血流動力學(xué)具有較好的應(yīng)用前景。

有研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等刺激性操作會導(dǎo)致機體炎癥反應(yīng)，造成炎性因子大量釋放，同樣還會造成機體血流動力學(xué)出現(xiàn)紊亂[11]。TNF-α是一種促炎因子，可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，參與炎癥反應(yīng)。IL-6同樣是一種急性促炎因子，可反映早期組織損傷程度，因手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)可造成IL-6過度表達。CRP是反映機體炎癥反應(yīng)程度的常用指標(biāo)，其隨著炎癥反應(yīng)程度的加重，表達水平逐漸升高。黃珍[12]觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對剖宮產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛及應(yīng)激反應(yīng)的影響，認為右美托咪定可明顯減輕產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)。高靜等[13]研究發(fā)現(xiàn)維持劑量的右美托咪定可有效降低產(chǎn)婦術(shù)后機體炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用右美托咪定復(fù)合舒芬太尼的產(chǎn)婦在T1、T2和T3時，IL-6、CRP和TNF-α水平顯著低于對照組；而2組間血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯差異，均較為穩(wěn)定?？梢?，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對降低炎癥反應(yīng)具有重要作用，且能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。此外，觀察組惡心嘔吐、躁動、咳嗽等術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，與錢怡玲等[14]研究結(jié)果一致。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用明顯，可顯著減輕機體炎癥反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，安全性較好。但因本研究觀察時間較短，可能存在偏差，在今后的研究中應(yīng)加大樣本量做更加詳細的研究。