體外沖擊波治療腦癱病兒小腿三頭肌痙攣的臨床效果

武玉霞,郭飛,姚秋英,于建波,沈順姬,李鐵山

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 青島 266003； 2 威海市立醫(yī)院康復(fù)治療科；3 威海市立醫(yī)院超聲科； 4 威海市立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

腦性癱瘓簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱，是未發(fā)育成熟的大腦因先天性或獲得性等各種原因所導(dǎo)致的非進(jìn)行性腦損傷[1-2]。腦癱分型中以痙攣型居多，痙攣型腦癱病兒大多伴有下肢小腿三頭肌痙攣，嚴(yán)重影響病兒步行功能。本研究在常規(guī)康復(fù)治療腦癱病兒小腿三頭肌痙攣的基礎(chǔ)上給予體外沖擊波治療干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取威海市立醫(yī)院兒童康復(fù)區(qū)2017年9月—2018年7月收治的腦癱伴小腿三頭肌痙攣病兒19例作為研究對(duì)象，其中男12例，女7例；年齡2～8歲，平均(4.5±1.8)歲；痙攣性偏癱9例，痙攣性四肢癱10例，共29條受累下肢。腦癱診斷符合2014年第十三屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦性癱瘓的定義及其診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～10歲；②伴有一側(cè)或雙側(cè)小腿三頭肌痙攣；③踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可達(dá)到中立位；④有一定的認(rèn)知能力，能聽(tīng)懂簡(jiǎn)單的指令；⑤病兒家屬自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾行外科手術(shù)或A型肉毒毒素注射治療者；②合并癲癇者；③過(guò)敏體質(zhì)者；④凝血功能障礙者。本文研究通過(guò)威海市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1分組方法 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將19例病兒分為體外沖擊波治療組(ESWT組)10例，對(duì)照組9例。兩組病兒性別、年齡、受累肢體條數(shù)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病兒一般情況比較

1.2.2治療方法 兩組病兒均進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法、感覺(jué)統(tǒng)合治療以及矯形器輔助治療等。在此基礎(chǔ)上，ESWT組采用EMS體外沖擊波治療儀(型號(hào)為Swiss Dolor Clast，Electro Medical Systems S.A.生產(chǎn))治療，參數(shù)設(shè)置：治療探頭直徑15 mm，壓強(qiáng)0.16 MPa，沖擊次數(shù)1 500次，治療頻率10 Hz。治療時(shí)病兒俯臥位，踝關(guān)節(jié)固定于中立位，小腿皮膚表面均勻涂耦合劑，將治療探頭緊貼皮膚，從小腿三頭肌肌腹位置開(kāi)始沖擊，逐漸移動(dòng)至跟腱處。對(duì)照組給予假性治療：病兒治療部位不涂耦合劑，在皮膚與治療探頭之間墊一厚層紗布，將壓力強(qiáng)度調(diào)至0，沖擊頻率和沖擊次數(shù)與ESWT組相同。兩組病兒體外沖擊波治療每周1次，持續(xù)2個(gè)月。兩組病兒均于治療前后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.3.1足背屈角 病兒仰臥于治療床上，伸直膝關(guān)節(jié)，評(píng)估者一手握病兒足底，一手握足跟，固定足跟位置，將足向小腿方向背屈，記錄從小腿前側(cè)開(kāi)始到足背屈停止位置的角度。肌張力越高，此角度越大。

1.3.2改良Tardieu量表(MTS)評(píng)分 采用MTS中的痙攣角來(lái)進(jìn)行定量評(píng)估：病兒仰臥于治療床上，測(cè)量R1(在盡可能快的速度下踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)出現(xiàn)卡住的角度)、R2(在盡可能慢的速度下踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)出現(xiàn)卡住的角度)及R(R2與R1的差值)。

1.3.3改良Ashworth分級(jí)(MAS)[3]病兒仰臥于治療床上，伸直膝關(guān)節(jié)，評(píng)估者被動(dòng)活動(dòng)病兒踝關(guān)節(jié)，根據(jù)MAS量表進(jìn)行肌張力評(píng)定，將各分級(jí)依次量化為0～5分。MAS級(jí)別越高，分值越高，痙攣程度越重。

1.3.4腓腸肌內(nèi)側(cè)頭(GM)厚度 應(yīng)用彩色超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量，使用線陣探頭(L18-5)。病兒俯臥于檢查床上，暴露雙側(cè)小腿，雙足置于床沿保持踝關(guān)節(jié)中立位0°，探頭置于病兒小腿上1/3內(nèi)側(cè)緣處做矢狀面縱切，測(cè)量腓腸肌內(nèi)側(cè)頭淺層筋膜至深層筋膜間的最短距離即為GM厚度。

1.3.5粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(GMFM)評(píng)分[3]采用“D區(qū)”和“E區(qū)”作為目標(biāo)區(qū)進(jìn)行評(píng)定：D區(qū)共39分；E區(qū)共72分。每項(xiàng)指標(biāo)計(jì)分0～3分。

1.3.6Heckmatt量表評(píng)分[4]測(cè)量GM厚度的同時(shí)進(jìn)行肌肉回聲強(qiáng)度的信息采集：將超聲探頭置于小腿三頭肌肌腹中部，避免任何壓力引起的肌肉組織改變。根據(jù)痙攣肌肉的回聲強(qiáng)度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，依次量化為1～4分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

與治療前比較，對(duì)照組和ESWT組病兒治療后足背屈角、MAS評(píng)分、MTS評(píng)分均降低，GM厚度、GMFM評(píng)分均升高，差異有顯著性(t=-13.127～13.682，P<0.05)；Heckmatt評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)。兩組病兒治療前各指標(biāo)比較，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。兩組足背屈角、MAS評(píng)分、MTS評(píng)分、GM厚度及GMFM評(píng)分治療前后差值比較，差異均有顯著性(t=-6.341～4.782，P<0.05)；Heckmatt評(píng)分治療前后差值比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表2～7。

表2 兩組治療前后足背屈角比較

3 討 論

隨著兒童醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步，我國(guó)新生兒存活率較前大幅度提高，但腦癱患病率并未呈下降趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)腦癱患病率為2.46‰[5]。目前，針對(duì)腦癱病兒肌肉痙攣的干預(yù)方式大致有：康復(fù)治療(運(yùn)動(dòng)療法、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練及矯形器輔助治療等)、藥物治療(口服巴氯芬[6]、注射A型肉毒毒素[7])以及外科手術(shù)治療等。以上治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。①康復(fù)治療安全可靠，在臨床中應(yīng)用廣泛，但因病兒年齡小，自我控制力差，訓(xùn)練過(guò)程中或有抵觸；康復(fù)時(shí)間漫長(zhǎng)會(huì)對(duì)家庭造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②口服藥物治療給藥方便，但全身不良反應(yīng)顯著，只適合短期使用。A型肉毒毒素注射治療可精確定位痙攣的小腿三頭肌，顯著緩解腦癱病兒下肢的痙攣狀況，但其劑量取決于靶肌肉的大小，必須個(gè)體化，對(duì)注射者技術(shù)要求較高，難以廣泛應(yīng)用。③外科手術(shù)為有創(chuàng)治療，手術(shù)費(fèi)用高昂，且易造成不可逆性神經(jīng)損傷，適用于長(zhǎng)期保守治療效果不佳病兒的治療。鑒于兒童特殊的生理及心理特點(diǎn)，傳統(tǒng)的抗痙攣方式并不適合腦癱病兒的抗痙攣治療。

表3 兩組治療前后MAS比較(分，

表4 兩組治療前后GM厚度比較

表5 兩組治療前后Heckmatt評(píng)分比較(分，

表6 兩組治療前后MTS中R1、R2及R比較

表7 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較(分,

近年來(lái)，體外沖擊波治療技術(shù)因具有高效、快速、無(wú)痛的優(yōu)點(diǎn)而得到快速發(fā)展，其應(yīng)用范圍從最初的泌尿系統(tǒng)碎石領(lǐng)域逐漸擴(kuò)展到骨科及康復(fù)治療領(lǐng)域。體外沖擊波是一種特殊形式的機(jī)械波[6]，相關(guān)研究應(yīng)用體外沖擊波對(duì)腦癱病兒下肢痙攣肌肉進(jìn)行單次沖擊波治療，治療后腦癱病兒下肢踝關(guān)節(jié)的PROM增加，肌肉痙攣狀態(tài)減輕，12個(gè)月隨訪中無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，認(rèn)為體外沖擊波治療可顯著降低腦癱病兒下肢小腿三頭肌的肌痙攣狀況[7]。其后相關(guān)研究結(jié)果均顯示，體外沖擊波治療可改善腦癱病兒的下肢肌肉痙攣狀態(tài)[8-11]，但療效評(píng)價(jià)指標(biāo)主觀性較強(qiáng)。本研究通過(guò)對(duì)足背屈角、MAS評(píng)分、MTS評(píng)分及GMFM評(píng)分等多種主客觀指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示，體外沖擊波療法對(duì)腦癱病兒小腿三頭肌痙攣治療有效。同時(shí)，隨著超聲成像技術(shù)的快速發(fā)展，超聲作為一種非侵入式的新式診斷手段被越來(lái)越多地應(yīng)用于疾病評(píng)估。有研究顯示，腦癱病兒小腿三頭肌肌肉厚度與步行能力呈正相關(guān)，肌肉厚度的變化可為腦癱病兒肌肉痙攣緩解評(píng)價(jià)提供客觀的依據(jù)[12-13]。本文采用超聲成像技術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，ESWT組病兒GM厚度增加，同時(shí)GMFM評(píng)分提高，提示體外沖擊波治療可改善病兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能，但是體外沖擊波治療后病兒肌纖維羽狀角、肌纖維長(zhǎng)度、肌纖維之間的排列關(guān)系等方面是否發(fā)生變化需進(jìn)一步研究。

痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進(jìn)而使局部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增大的一種狀態(tài)，是以速度依賴(lài)性的緊張性牽張反射增強(qiáng)。體外沖擊波治療肌肉痙攣的機(jī)制目前尚不明確。一般認(rèn)為，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起肌肉痙攣存在兩種機(jī)制[14]：①神經(jīng)機(jī)制，即上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，脊髓的牽張反射喪失高級(jí)中樞大腦的控制，導(dǎo)致?tīng)繌埛瓷涓吲d奮所致；②非神經(jīng)機(jī)制，即上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能損傷后，牽張反射的高興奮導(dǎo)致肌肉處于緊張狀態(tài)，肢體長(zhǎng)時(shí)間處于異常位置造成結(jié)締組織的彈性成分和黏性成分發(fā)生變化，繼而造成繼發(fā)性的肌肉結(jié)構(gòu)改變。本研究中MAS是評(píng)價(jià)肌肉痙攣的量表中應(yīng)用最廣泛且具有較高可信度的量表，但其并未考慮肌痙攣速度依賴(lài)性的特點(diǎn)。MTS量表通過(guò)對(duì)比慢速和快速情況下被動(dòng)牽伸肌肉時(shí)出現(xiàn)卡住的角度，體現(xiàn)痙攣的速度依賴(lài)性，因此被認(rèn)為較MAS更適用于腦癱病兒小腿三頭肌痙攣的評(píng)估[15]，且MTS也能對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引起肌肉痙攣的兩種機(jī)制進(jìn)行一定的區(qū)分。本研究結(jié)果顯示，體外沖擊波治療后ESWT組病兒MAS評(píng)分顯著降低，MTS中的R1、R2及R也均顯著降低，推測(cè)體外沖擊波通過(guò)神經(jīng)因素達(dá)到緩解痙攣的目的。Heckmatt評(píng)分是用來(lái)評(píng)估肌肉纖維化情況的超聲學(xué)指標(biāo)[16]。本文研究結(jié)果顯示，ESWT組治療前后Heckmatt評(píng)分差異無(wú)顯著性，說(shuō)明沖擊波對(duì)改善肌肉纖維化作用不明顯，神經(jīng)機(jī)制可能在體外沖擊波治療腦癱病兒小腿三頭肌痙攣的作用機(jī)制中起主要作用。

綜上所述，體外沖擊波治療腦癱病兒小腿三頭肌痙攣有效，其作用機(jī)制中神經(jīng)因素可能起主要作用。體外沖擊波療法治療腦癱病兒小腿三頭肌痙攣值得臨床廣泛應(yīng)用。