呂麥扣， 侯瑞華， 溫慧軍

隨著社會發(fā)展加快，YACI發(fā)病率逐年升高[1]。YACI后病變供血區(qū)域腦細(xì)胞急性缺血缺氧，導(dǎo)致血腦屏障(blood-brain barrier,BBB)破壞引起血液外滲及局部再灌注損傷引起HT[2]。研究表明，血小板誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在ACI的發(fā)病過程中起著至關(guān)重要的作用[3]，淋巴細(xì)胞在急性缺血性事件過程中因多種病理變化反而會減少[4]。有臨床研究表明，ACI 患者梗死面積增大和不良預(yù)后與PLR數(shù)值增高有關(guān)[5]。

目前，有關(guān)PLR與YACI患者發(fā)生HT之間關(guān)系的臨床報道很少。本研究探討PLR在YACI患者發(fā)生HT中的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過查閱病歷，回顧性收集寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年2月-2020年10月期間住院的YACI患者152例的臨床病歷。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年中國ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部DWI發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任病灶[6]；(2)距卒中發(fā)病48 h以內(nèi)；(3)發(fā)病年齡18歲～45歲；(4)入院24 h內(nèi)完成NIHSS評分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次影像學(xué)即提示為出血性腦梗死；(2)合并腦腫瘤及腦外傷患者；(3)行溶栓、取栓及抗凝治療的患者；(4)嚴(yán)重心肝腎疾病患者；(5)采血前使用過抗凝及纖溶藥物。本研究均征得受試者本人或家屬同意，并通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 根據(jù)頭部DWI的檢查結(jié)果，將YACI患者分為HT組(36例)及nHT組(116例)，根據(jù)頭部DWI圖像測定腦出血的體積，將HT組進(jìn)一步分為LH組(large hemorrhagic group，8例)、MH組(middle hemorrhagic group，11例)及SH組(small hemorrhagic group，17例)，同時納入頭部DWI正常的63例健康青年為對照組。收集患者的性別、年齡、腦梗死相關(guān)危險因素等資料，比較各組間相關(guān)指標(biāo)及PLR數(shù)值。

1.2.2 出血體積的計算 根據(jù)頭部DWI測定腦出血體積：采用麥德醫(yī)像系統(tǒng)有限公司的PASS tationtm 3.0診斷工作站的面積測量工具，每層血腫面積采用鼠標(biāo)手繪測定，DWI出血體積=每個層面面積相加×(層間距+層厚)。

1.2.3 測定患者神經(jīng)損害 NIHSS評分[7]在每位患者入院24 h內(nèi)評定完成，對觀察組患者根據(jù)NIHSS評分結(jié)果分為重度組(評分≥16分，42例)、中度組(評分5～15 分，61例)和輕度組(評分<5分，49例)。

1.2.4 相關(guān)危險因素診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)高血壓病[8]、2型糖尿病[9]、高血脂[9]、高同型半胱氨酸血癥[10]、吸煙[11]及飲酒[11]等標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格患者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 根據(jù)研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 回顧性收集152例觀察組及63例對照組的臨床資料，按照相關(guān)危險因素及一般情況進(jìn)行比較，兩組間基線資料比較(見表1)。

表1 觀察組與對照組基線資料比較

2.2 PLR數(shù)值在不同神經(jīng)功能損害(NIHSS評分)YACI患者間的比較 重度組PLR數(shù)值(160.58±33.19)高于中度組(113.41±29.17)和輕度組(88.34±27.46)，PLR數(shù)值在各組間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，YACI患者神經(jīng)功能損害越重，PLR的數(shù)值也越大，PLR數(shù)值與NIHSS數(shù)值呈正相關(guān)(r=0.638,P=0.036)。

2.3 PLR數(shù)值在觀察組中HT組與nHT組中的比較 HT組患者PLR數(shù)值(165.36±43.17)高于nHT組PLR數(shù)值(126.47±31.97)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 PLR數(shù)值在不同出血體積YACI患者中的比較及相關(guān)性分析 LH組患者PLR數(shù)值(168.57±32.39)高于MH組(146.62±29.41)和SH組(131.20±33.26)，PLR數(shù)值在MH組明顯高于SH組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。隨著出血體積的增加，HT患者的PLR數(shù)值也逐漸增大，PLR數(shù)值與出血體積呈正相關(guān)(r=0.714，P=0.029)。

3 討 論

隨著生活節(jié)奏的加快，YACI發(fā)病率逐年升高[1]。研究表明，YACI的的病因主要為動脈粥樣硬化[12],高血壓病、2型糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒仍然是青年腦動脈硬化的主要危險因素[11]。本研究結(jié)果顯示(見表1)：YACI患者發(fā)病的危險因素主要是吸煙、飲酒、高血壓病以及糖尿病，與既往研究結(jié)果基本一致。研究表明，ACI后因梗死腦組織缺血缺氧，引起血小板釋放炎癥分子，從而影響腦梗死的嚴(yán)重程度[3]，淋巴細(xì)胞代表細(xì)胞及體液免疫水平，炎癥容易引起淋巴細(xì)胞下降[13]。PLR是新型炎癥標(biāo)志物，PLR越高表明炎性反應(yīng)越劇烈[14]，其升高與腦梗死體積增大有關(guān)[5]。本研究結(jié)果表明(見表1)顯示，觀察組入院時PLR數(shù)值明顯高于對照組，原因可能是ACI后血小板釋放增加，一系列炎癥因子釋放入血，淋巴細(xì)胞發(fā)生自身免疫保護(hù)數(shù)值反而下降，最終導(dǎo)致PLR數(shù)值明顯升高，但確切病理機(jī)制目前仍不清楚。

根據(jù) NIHSS評分結(jié)果，將入組患者由低分到高分為臨床癥狀輕度組、中度組和重度組，研究結(jié)果表明：PLR數(shù)值在重度組中高于中度組及輕度組，中度組PLR數(shù)值高于輕度組，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，YACI患者PLR數(shù)值與NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.638,P=0.036)，表明PLR數(shù)值隨著神經(jīng)損害加重而上升?？赡艿臋C(jī)制是YACI患者腦組織缺血缺氧越重，炎癥因子釋放就越多，血小板釋放相應(yīng)增加，淋巴細(xì)胞反應(yīng)性減少，導(dǎo)致PLR增高，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

HT是指ACI后出現(xiàn)的繼發(fā)性出血，研究報道，HT的發(fā)生與BBB破壞、再灌注損傷及較差的側(cè)支循環(huán)等有關(guān)[2]。既往研究認(rèn)為，HT發(fā)生的危險因素有低血小板、凝血功能異常、高齡、溶栓、高血壓病及糖尿病等[15]。本研究結(jié)果顯示，LH組PLR數(shù)值高于MH組和SH組，MH組PLR數(shù)值高于SH組。根據(jù)Pearson分析結(jié)果，YACI患者中PLR數(shù)值高低和出血轉(zhuǎn)化后出血體積大小呈正相關(guān)(r=0.714，P=0.029)，這可能是由于HT發(fā)生后，血管炎癥及水腫比單純梗死后更加明顯，淋巴細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)性下降，血小板雖然因出血后有短暫性降低，但隨著出血時間延長，機(jī)體炎癥介質(zhì)釋放明顯增多，繼而引起血小板回升，最終導(dǎo)致PLR數(shù)值明顯高于HT前，具體確切機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

綜上，本研究結(jié)果提示PLR數(shù)值與YACI患者發(fā)生HT后出血體積及NIHSS評分有關(guān)，神經(jīng)科臨床工作中可及早將PLR數(shù)值視為評估YACI患者發(fā)生HT的預(yù)測指標(biāo)，并可作為評估出血轉(zhuǎn)化嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)，為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療提供了依據(jù)。

但是，本研究也有局限性：第一：未對入選患者跟蹤隨訪，不了解患者HT與PLR數(shù)值的動態(tài)演變過程；第二：血常規(guī)易受多重因素影響，數(shù)值波動較大，需要多次檢測，計算平均值，以增大實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性；第三：本實(shí)驗(yàn)為回顧性單中心研究，且入組病例較少，YACI患者PLR數(shù)值和HT發(fā)生的確切機(jī)制仍然未知，后期需要多中心、大樣本的基礎(chǔ)及臨床研究深入研究。