李 霞， 陳艷潔， 劉澤民， 李艷琴， 段玉香， 張鳳蓮

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是各種原因?qū)е履X組織血液供應(yīng)障礙而壞死，為最常見卒中類型，占全部卒中60%～80%，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，及早評估其病情及預(yù)后狀況對改善患者預(yù)后具有重要意義[1]。研究表明，細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激參與了AIS病情進(jìn)展[2,3]。細(xì)胞角蛋白是一種骨架蛋白，細(xì)胞凋亡過程中可裂解成為半胱氨酸蛋白酶裂解細(xì)胞角蛋白-18(CCCK-18)，釋放入血液[4]。補(bǔ)體1q腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白3(CTRP3)是一種脂肪因子，具有抗凋亡、炎癥、氧化應(yīng)激和促進(jìn)血管生成等作用[5]。因此，筆者探討二者與患者病情和預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床制定治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月-2020年12月收治的163例AIS患者為AIS組，其中男101例，女62例；年齡41～83(63.34±8.12)歲；體質(zhì)指數(shù)19～29(22.77±2.78)kg/m2；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)頭部MRI/CT確診，符合文獻(xiàn)[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)首次發(fā)?。?3)發(fā)病至入院時(shí)間≤72 h；(4)年齡≥18歲；(5)臨床資料完整者；(6)患者及家屬均知情研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血性腦卒中者；(2)血液、免疫系統(tǒng)疾病者；(3)心、肝、腎重要器官功能損害者；(4)近2 w有感染者；(5)腦外傷、硬膜下出血、腦轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)腦腫瘤等非腦血管病事件者。另選取同期72例體檢健康者為對照組，其中男45例，女27例；年齡34～86(62.84±8.74)歲；體質(zhì)指數(shù)18～28(22.54±2.63)kg/m2；兩組一般資料對比無差異(P>0.05)。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)資料收集 收集AIS患者基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、梗死面積、吸煙史、飲酒史、病史和入院時(shí)血壓、TC、TG、HDL-C、LDL-C。

1.2.2 血清CCCK-18、CTRP3水平測定 采集AIS患者入院時(shí)和對照組體檢時(shí)靜脈血，3000r/min離心10min(半徑8 cm)，取上清，酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CCCK-18、CTRP3水平，試劑盒由上海梵態(tài)生物科技有限公司提供，貨號：FT-P32444R、FT-P33264R。

1.3 病情和預(yù)后評估 AIS患者入院后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評估病情嚴(yán)重程度，共11個(gè)項(xiàng)目，分值0～42分，得分越高則神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，根據(jù)NIHSS評分將患者分為輕度缺損組(≤4分，n=49);中度缺損組(5～20分，n=76);重度缺損組(>20分，n=38)。對AIS患者隨訪3個(gè)月，采用改良Rankin量表(mRS)[8]評估預(yù)后情況，包括6個(gè)項(xiàng)目，分值0～5分，得分越高預(yù)后越差，根據(jù)mRS評分將患者分為預(yù)后不良組(>2分，n=66)和預(yù)后良好組(≤2分，n=97)。

2 結(jié) 果

2.1 AIS組與對照組血清CCCK-18、CTRP3水平比較 AIS組血清CCCK-18水平(158.41±47.19)U/L明顯高于對照組(88.61±14.06)U/L，CTRP3水平(86.35±14.51)μg/L明顯低于對照組(140.74±31.11)μg/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.229、-18.298，均P<0.001)。

2.2 不同病情嚴(yán)重程度AIS患者血清CCCK-18、CTRP3水平比較 輕、中、重度缺損組血清CCCK-18水平逐漸提升，CTRP3水平逐漸降低(P<0.05)(見表1)。

2.3 AIS組血清CCCK-18、CTRP3水平與NIHSS評分的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示，AIS組血清CCCK-18水平與NIHSS評分呈正相關(guān)，CTRP3水平與NIHSS評分呈負(fù)相關(guān)(rs=0.661、-0.712，均P<0.001)。

2.4 AIS患者預(yù)后不良影響因素的單因素分析 預(yù)后不良組年齡、梗死面積、糖尿病史比例明顯大于預(yù)后良好組，NIHSS評分、CCCK-18水平明顯高于預(yù)后良好組，CTRP3水平明顯低于預(yù)后良好組(P<0.05)(見表2)。

表2 AIS患者預(yù)后不良影響因素的單因素分析

2.5 AIS患者預(yù)后不良影響因素的多因素Logistics回歸分析 以年齡、梗死面積、糖尿病史、NIHSS評分、CCCK-18、CTRP3為自變量，預(yù)后為因變量(不良=1，良好=0)，多因素Logistics回歸分析顯示，大面積梗死、高NIHSS評分、高CCCK-18水平為AIS患者預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高CTRP3水平為獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)(見表3)。

表3 AIS患者預(yù)后不良影響因素的多因素Logistics回歸分析

2.6 血清CCCK-18、CTRP3水平對AIS患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線顯示，血清CCCK-18、CTRP3水平預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC、最大約登指數(shù)、截?cái)嘀怠⒚舾卸?、特異度?.819(95%CI0.751～0.875)、0.516、163.84U/L、74.24%、77.32%和0.805(95%CI0.735～0.863)、0.551、85.06 μg/L、78.79%、76.29%，CCCK-18+CTRP3預(yù)測AIS患者預(yù)后不良的AUC為0.892(95%CI0.833～0.935)，明顯大于CCCK-18、CTRP3單獨(dú)預(yù)測(Z=3.469、3.111，P=0.001、0.002)，最大約登指數(shù)、敏感度、特異度為0.678、86.36%、81.44%(見圖1)。

圖1 血清CCCK-18、CTRP3水平對AIS患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

細(xì)胞凋亡在腦缺血過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用，AIS后因血液供給減少，細(xì)胞能量供給匱乏，可起到細(xì)胞內(nèi)部凋亡因子，激活細(xì)胞凋亡通路，引起相應(yīng)細(xì)胞因子活化，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，加重神經(jīng)細(xì)胞破壞[9]。細(xì)胞角蛋白為細(xì)胞骨架的中間絲蛋白家族中最大亞類，在胞內(nèi)與其他輔助蛋白形成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，維護(hù)上皮細(xì)胞的完整性，CCCK-18為細(xì)胞角蛋白一種細(xì)胞碎片，當(dāng)上皮細(xì)胞凋亡時(shí)則會進(jìn)入血液[10,11]。近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎、腫瘤等與細(xì)胞凋亡相關(guān)疾病血液中均可檢測到CCCK-18大量表達(dá)[12,13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，CCCK-18高表達(dá)為頭部損傷后繼發(fā)腦梗死、惡性中腦動(dòng)脈梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。本研究結(jié)果顯示，AIS組血清CCCK-18水平明顯高于對照組，且隨著神經(jīng)缺損程度加重而進(jìn)一步提升(P<0.05)，說明CCCK-18參與了AIS病情進(jìn)展，考慮原因是AIS后缺血缺氧導(dǎo)致部分細(xì)胞凋亡，裂解的CCCK-18碎片進(jìn)入血液，隨著梗死面積增加，細(xì)胞凋亡加重，釋放入血液中的CCCK-18碎片進(jìn)一步增加[13]。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清CCCK-18水平明顯高于預(yù)后良好組，高血清CCCK-18水平為AIS患者預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，分析是血清CCCK-18水平越高反映AIS患者腦細(xì)胞凋亡越嚴(yán)重，梗死范圍越大，因此血清CCCK-18水平越高患者預(yù)后越差，本研究結(jié)果也顯示，大面積梗死為AIS患者預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激在腦缺血后損傷中占有重要地位，腦缺血后炎癥反應(yīng)是以腦微血管內(nèi)白細(xì)胞聚集，穿過血管壁浸潤腦組織為標(biāo)志的急性炎癥過程，可引起繼發(fā)性腦損害[15]。同時(shí)腦缺血損傷后大量炎性細(xì)胞浸潤，釋放自由基可引起氧化應(yīng)激，損傷多種細(xì)胞功能，導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡，也可加劇腦組織損害[16]。CTRP3是新近發(fā)現(xiàn)的一種脂肪因子，主要表達(dá)于脂肪組織，以內(nèi)分泌形式通過機(jī)體循環(huán)在多種器官組織中發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)。研究通過脂多糖誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，CTRP3能通過抑制核因子-κB通路活化、降低腫瘤壞死因子-α和白介素-6等促炎因子表達(dá)，抑制脂多糖誘導(dǎo)炎癥[17]。Ma等[18]通過鏈脲霉素建立糖尿病心肌病發(fā)現(xiàn)，CTRP3能通過激活腺苷酸激活蛋白激酶和蛋白激酶B抑制高糖誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡。本研究結(jié)果顯示，AIS組血清CTRP3水平明顯低于對照組，且隨著神經(jīng)缺損程度加重而進(jìn)一步降低(P<0.05)，說明CTRP3參與了AIS病情進(jìn)展。進(jìn)一步分析顯示，預(yù)后不良組血清CTRP3水平明顯低于預(yù)后良好組，高血清CTRP3水平為AIS患者預(yù)后不良獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，考慮與CTRP3具有抗凋亡、炎癥、氧化應(yīng)激作用有關(guān)，但目前尚缺乏CTRP3在AIS患者腦組織活檢標(biāo)本的病理研究，其具體作用還有待進(jìn)一步證實(shí)。

線粒體是細(xì)胞內(nèi)能量產(chǎn)生和代謝中心，與AIS后神經(jīng)損傷密切相關(guān)[19]。近期Gao等[20]建立氧葡萄糖剝奪/復(fù)氧建立海馬神經(jīng)元細(xì)胞線粒體損傷模型發(fā)現(xiàn)，CTRP3表達(dá)明顯受阻，上調(diào)CTRP3表達(dá)能通過激活腺苷酸激活蛋白激酶/沉默信息調(diào)節(jié)因子1-過氧化物酶體增殖物激活受體γ輔激活因子1α保護(hù)AIS中的線粒體生物生成和功能。

綜上所述，AIS患者血清CCCK-18水平上調(diào)，CTRP3水平下調(diào)，與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后不良有關(guān)，聯(lián)合檢測二者能提升預(yù)后不良預(yù)測價(jià)值。但本研究為初步研究，關(guān)于CCCK-18、CTRP3與AIS病情和預(yù)后的關(guān)系尚不完全明確，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。