35例新生兒腸造口周圍皮膚的護(hù)理管理

黃怡斐 陳濤蓉 李小文 侯樹(shù)林 趙麗華

摘要：目的 報(bào)道35例新生兒腸造口術(shù)后造口周圍皮膚的護(hù)理管理資料。以期為今后新生兒腸造口周圍皮膚護(hù)理管理提供參考與借鑒。 方法 選擇我院2019年11 月1日至2020 年 12月 31日收治的35名腸造口術(shù)后患兒為研究對(duì)象，回顧總結(jié)腸造口周圍皮膚的護(hù)理管理策略。結(jié)果 35名患兒中10例兒發(fā)生輕度糞水性皮炎，2例機(jī)械性皮炎，經(jīng)過(guò)管理均好轉(zhuǎn)。其余23名患兒腸造口周圍皮膚完好，健康。結(jié)論 新生兒由于其皮膚的特殊性，腸造口周圍皮膚護(hù)理難度大，皮炎發(fā)病率高，需要實(shí)施有計(jì)劃的腸造口周圍皮膚護(hù)理管理策略。

關(guān)鍵詞：腸造口;新生兒;造口周圍皮膚;護(hù)理

腸造口術(shù)是新生兒危急重癥常見(jiàn)的外科治療手段，它通過(guò)改變糞便的出口達(dá)到減輕腸梗阻、保護(hù)遠(yuǎn)端腸道和促進(jìn)腸道疾病痊愈等作用。新生兒期的造口多為暫時(shí)性，在術(shù)后3-6個(gè)月行二期關(guān)閉術(shù)。由于無(wú)法行造口定位、新生兒皮膚和腹部的特殊性等原因，導(dǎo)致了造口周圍皮膚護(hù)理難度大，皮炎發(fā)病率高。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，兒童腸造口中，新生兒占一半以上，而兒童造口周圍皮炎發(fā)病率約36.5%[1]。皮炎的發(fā)生導(dǎo)致造口袋滲漏風(fēng)險(xiǎn)增加，排泄物的浸漬與頻繁的更換造口袋進(jìn)一步加重皮膚的損害，更甚導(dǎo)致二期手術(shù)的延遲，影響患兒及其家屬的生活質(zhì)量。因此，術(shù)后有計(jì)劃的造口周圍皮膚護(hù)理管理對(duì)腸造口患兒的預(yù)后具有重要的意義。 2019年11月20日至2020年12月30日我科共收治腸造口術(shù)后35人，通過(guò)護(hù)理管理，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男22例，女13例;出生胎齡25+4—41周，平均胎齡35+2周;出生體重720g～3180g，平均體重2405g;日齡22分鐘-43天，平均日齡10d。壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）16例，先天性直腸肛門畸形5例，先天性巨結(jié)腸6例，腸閉鎖3例，胎糞性腹膜炎3例，腸穿孔2例。32例患兒病情穩(wěn)定后，保留造口出院;1例放棄，2例自動(dòng)出院。住院期間35名患兒中10例兒發(fā)生輕度糞水性皮炎，2例機(jī)械性皮炎，經(jīng)過(guò)管理均好轉(zhuǎn)。其余23名患兒造口周圍皮膚完好，健康。

2 討論

2.1 建立完善造口護(hù)理團(tuán)隊(duì)與相關(guān)制度

建立以傷口造口師、新生兒專科護(hù)士、新生兒專科醫(yī)師以及小兒外科醫(yī)師為一體的造口護(hù)理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)基于循證的模式擬定新生兒科腸造口皮膚護(hù)理常規(guī)制度、以及相關(guān)護(hù)理操作流程[2]。具體內(nèi)容包括新生兒皮膚特點(diǎn)、腸造口周圍皮膚評(píng)估，腸造口用品的選擇與護(hù)理，日常護(hù)理注意事項(xiàng)等。本組35例患兒床旁均懸掛相關(guān)評(píng)估指引單、操作流程圖，責(zé)任護(hù)士經(jīng)過(guò)制度與操作的學(xué)習(xí)后，依照指引單進(jìn)行造口周圍皮膚管理。

2.2 保證造口袋的密封性，減少排泄物對(duì)皮膚的刺激

2.2.1 及時(shí)排空與清潔造口袋?當(dāng)袋內(nèi)包括空氣、糞便等內(nèi)容物裝滿1 / 3到1 / 2時(shí)，需要清空造口袋。造口袋收集的糞便過(guò)滿時(shí)，使得袋子承受的重力增加，密封失效。新生兒在吞咽和哭鬧的過(guò)程中會(huì)吞下空氣，因此造口產(chǎn)生的氣體常多于成人。當(dāng)造口袋內(nèi)空氣過(guò)滿，氣體產(chǎn)生的壓力會(huì)從底盤(pán)泄露，從而影響底盤(pán)的穩(wěn)妥性。有報(bào)道建議，在造口袋沒(méi)有氣體過(guò)濾器的情況下，氣體排空次數(shù)是糞便排空的的2倍[3]。本科室每3小時(shí)對(duì)造口袋內(nèi)容物進(jìn)行一次評(píng)估，及時(shí)排空造口袋。

2.2.2 合理的更換頻率 造口袋的良好密封可以有效地收集排泄物并且保護(hù)造口周圍皮膚。新生兒腹部平面小，加之兒童造口袋本身抗腐蝕弱，因此造口袋易滲漏。WOCN（Wound， Ostomy and Continence Nurses Society 傷口，造口失禁護(hù)士協(xié)會(huì)）在臨床最佳實(shí)踐中指出，理想的造口袋更換時(shí)間為2 - 3天，可接受的最短磨蝕時(shí)間為24小時(shí)[4]。我科室35例子新生兒平均造口袋更換時(shí)間為2天，與報(bào)道一致。

2.2.3 合理使用造口產(chǎn)品

新生兒表皮較成人薄，表皮與真皮凝聚力較弱，去除底盤(pán)時(shí)容易導(dǎo)致皮膚撕裂，再加上造口排泄物性狀較稀，刺激性強(qiáng)，相對(duì)成人來(lái)說(shuō)更需要造口輔助產(chǎn)品來(lái)保護(hù)造口周圍皮膚。但是新生兒的表面積與體重之比是成人的3倍，早產(chǎn)兒則更大，結(jié)果是可能導(dǎo)致通過(guò)皮膚吸收的全身化學(xué)物質(zhì)水平升高，加之患兒的肝臟、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)未成熟，不能有效地代謝和排泄化學(xué)物質(zhì)，這就大大增加了局部用藥的全身毒性風(fēng)險(xiǎn)[4、5]。WOCN在兒童造口臨床實(shí)踐中不推薦常規(guī)使用除膠劑，造口粉、造口皮膚保護(hù)劑等輔助產(chǎn)品[4]。但是Simon、陳劼在文獻(xiàn)中均表示造口輔助產(chǎn)品防止造口袋滲漏，預(yù)防造口皮炎的效果顯著，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)[1、6]。因此科室選用溫生理鹽水作為造口周圍皮膚清潔劑。造口粉、造口皮膚保護(hù)劑以及防漏膏遵循保證皮膚完整健康的最小劑量使用原則。同時(shí)使用石蠟油替代造口除膠劑揭除造口底盤(pán)，若無(wú)效，再更換為除膠劑，并且使用后及時(shí)清除，以限制化學(xué)物質(zhì)經(jīng)皮膚的吸收。住院期間35名患兒中10例兒發(fā)生輕度糞水性皮炎，2例機(jī)械性皮炎，經(jīng)過(guò)管理均好轉(zhuǎn)。其余25名患兒造口周圍皮膚完好，健康。

2.2.4遵循“ARC”造口袋更換流程，重視檢查與評(píng)估 本科室遵循標(biāo)準(zhǔn)化“ARC”造口產(chǎn)品更換流程，制作造口袋更換流程指引圖以及造口評(píng)估指引單。“ARC”（即Apply 佩戴-Remove揭除-Check 檢查）是為了預(yù)防減少腸造口周圍皮膚問(wèn)題而建立的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的造口袋更換流程，它強(qiáng)調(diào)關(guān)注檢查環(huán)節(jié)從而預(yù)防和改善造口周圍皮膚狀況[5]。因此本科室在流程中標(biāo)注每次揭除造口袋后需迅速評(píng)估底盤(pán)黏膠和底盤(pán)覆蓋下的皮膚。通過(guò)檢查底盤(pán)黏膠有無(wú)被排泄物腐蝕，以及將造口周圍皮膚與對(duì)側(cè)皮膚做比較判斷更換頻次與方法是否合理。

2.3 腸造口延續(xù)性護(hù)理

新生兒期的造口會(huì)在術(shù)后3-6個(gè)月行二期關(guān)閉術(shù)，患兒會(huì)保留造口出院回家，因此照顧者面臨著高難度的造口護(hù)理任務(wù)和高發(fā)的造口并發(fā)癥的挑戰(zhàn)。耿守凡等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)造口護(hù)理知識(shí)的缺乏會(huì)導(dǎo)照顧者出現(xiàn)焦慮、回避等癥狀[7]。陳頡在研究中也指出主要照顧者的照護(hù)能力是腸造口周圍皮膚損傷的主要影響因素之一[1]。張楠在文獻(xiàn)中指出對(duì)腸造口患兒實(shí)施延續(xù)性護(hù)理是預(yù)防造口相關(guān)并發(fā)癥和提高患兒預(yù)后的有效策略[8]。本科室讓擬定計(jì)劃出院的腸造口患兒照顧者參與造口護(hù)理，并在出院后通過(guò)電話隨訪進(jìn)行造口護(hù)理的指導(dǎo)和追蹤。本例32例患兒病情穩(wěn)定后，保留造口出院;1例放棄，2例自動(dòng)出院。對(duì)32例出院患兒進(jìn)行電話隨訪，其中28例患兒照顧者表示能夠勝任相關(guān)照護(hù)，3例患兒家屬表示不能完全勝任相關(guān)照護(hù)，并且出現(xiàn)中度造口皮炎，1例患兒照護(hù)者電話未能撥通。針對(duì)3例中度造口皮炎的患兒，電話隨訪員進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，并且增加隨訪頻率，2周后，皮炎痊愈。

3小結(jié)

綜上所述，新生兒腸造口術(shù)后造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率高，需要通過(guò)建立專業(yè)的造口護(hù)理團(tuán)隊(duì)，保證造口袋的密封性，延續(xù)性護(hù)理等一系列策略進(jìn)行干預(yù)。

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