一例腹膜透析治療新生兒急性腎功能衰竭的護(hù)理體會(huì)

王利華 王亞紅 趙麗華

摘要：目的：回顧1例腹膜透析治療新生兒急性腎功能衰竭的護(hù)理經(jīng)過(guò)，旨在為此類患兒的護(hù)理提供參考依據(jù)。方法：對(duì)本科收治的1例急性腎功能衰竭患兒在住院期間行腹膜透析的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：該例患兒腎功能逐漸恢復(fù)，順利拔除腹透管，但遺留腎功能損傷，后患兒自動(dòng)出院。總結(jié)：腹膜透析是治療新生兒急性腎功能衰竭重要手段。它的護(hù)理內(nèi)容包括腹膜透析圍手術(shù)期的護(hù)理，腹膜透析過(guò)程的操作技術(shù)及并發(fā)癥的預(yù)防和處理，密切監(jiān)測(cè)患兒病情，營(yíng)養(yǎng)管理等。

關(guān)鍵詞：新生兒;腎功能衰竭;腹膜透析;護(hù)理

急性腎功能衰竭（Acute Renal Failure，ARF）是由多種病因?qū)е碌?、可發(fā)生在各種臨床情況之下（兒童或成人、門診或住院、ICU或非ICU患者）的一種復(fù)雜腎功能紊亂，其臨床表現(xiàn)既可以是血肌酐水平的輕微升高，也可以是無(wú)尿性腎功能衰竭[1]，病死率高達(dá)69%～80%[2]，合并多器官功能衰竭的病死率可上升至95%[3]。腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)過(guò)超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的目的[4]。我科于2021年2月收治了1例急性腎功能衰竭合并多器官功能損傷的患兒，行暖箱內(nèi)腹膜透析，過(guò)程順利，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1. 臨床資料

患兒，男，孕39+4周，出生體重3460g，Apgar評(píng)分1-5-10分鐘分別為4分-6分-7分。因胎兒宮內(nèi)窘迫剖宮產(chǎn)娩出，生后皮膚蒼白，HB：4.7g/dL，貧血原因考慮胎兒-胎母輸血，生后即出現(xiàn)休克，后續(xù)出現(xiàn)多器官功能損傷，予氣管插管機(jī)械通氣，積極抗感染，糾正貧血，患兒禁食，且根據(jù)患兒生化電解質(zhì)使用個(gè)性化胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，留置經(jīng)外周靜脈，置入經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter， PICC），留置尿管。入院至第二天，患兒無(wú)尿，全身凹陷性水腫，予利尿劑持續(xù)利尿，多巴胺改善循環(huán)。入院第三天患兒全身水腫加重，伴血肌酐值升至262umol/L，尿素氮上升至8.60mmol/L，診斷ARF，于入院第3天床旁行腹膜透析腹腔法置管術(shù)。

2. 腹膜透析的護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

（1）入層流病房，調(diào)整環(huán)境濕度為50%～-60%，環(huán)境溫度為24～26℃，控制該病房?jī)?nèi)患兒數(shù)量，減少該病房?jī)?nèi)人員走動(dòng)。（2）保持床單位整潔，升高暖箱溫度且打開(kāi)濕化，做好保暖，貼好膚溫傳感線，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體溫。（3）留置外周動(dòng)脈通路，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒有創(chuàng)動(dòng)脈血壓及平均動(dòng)脈壓。（4）留置胃管，行胃腸減壓，排空胃內(nèi)容物，留置尿管，防止誤傷膀胱。（5）安置電極片，監(jiān)測(cè)患兒心率及心律變化，調(diào)節(jié)心電監(jiān)護(hù)報(bào)警界限。

2.2 腹透液的管理

（1）常規(guī)每24h更換腹透液，且注意檢查腹透液有無(wú)渾濁、沉淀。（2）將腹透液置于箱溫為37攝氏度的空暖箱內(nèi)儲(chǔ)存，確保腹透液溫度維持在37℃左右，減少溫度不合適對(duì)患兒腹部的刺激，保證透析效果[5]。（3）2016年中國(guó)腹膜透析置管指南提出，為利于傷口愈合，一般于腹透置管術(shù)2周后開(kāi)始腹透治療。若術(shù)后需緊急開(kāi)始透析治療的患者建議從小劑量、臥位治療開(kāi)始，酌情調(diào)整劑量。（4）患兒在透析初始時(shí)期傷口滲液，影響透析效果，可通過(guò)體位調(diào)整，抬高床頭，保留腹透液期間，使患兒傷口對(duì)側(cè)臥位，可增加腹透液腹腔內(nèi)保留時(shí)間，提升腹透效果，同時(shí)也可減少滲液對(duì)傷口部位的刺激，促進(jìn)傷口恢復(fù)。該患兒腹膜透析方案采用輸注半小時(shí)，保留于患兒體內(nèi)1小時(shí)，引出半小時(shí)，休息1小時(shí)，即1周期為3小時(shí)。每周期要求記錄輸入腹膜透析量、引出透析量，計(jì)算超濾量，以及引出腹透液的顏色及性狀。

2.3 嚴(yán)格無(wú)菌操作

專人護(hù)理，護(hù)理人員佩戴好無(wú)菌帽、口罩及隔離衣。抽取腹膜透析液時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌。

2.4 皮膚及傷口護(hù)理

患兒平臥或側(cè)臥于暖箱內(nèi)，睡水枕水床，預(yù)防皮膚壓力性損傷。保持床單元清潔，保持傷口敷料的清潔干燥，傷口敷料有污物或浸濕時(shí)及時(shí)更換。該患兒水腫明顯，在腹透過(guò)程中傷口出現(xiàn)紅腫滲液，中心發(fā)白，針對(duì)此情況，我們使用滅菌注射生理鹽水清洗傷口周圍皮膚后碘伏消毒，Q4h更換傷口敷料，之后傷口紅腫滲液情況逐漸好轉(zhuǎn)。碘伏使用過(guò)于頻繁易造成皮膚灼傷，當(dāng)傷口滲液消失即停止使用碘伏。為更好的進(jìn)行傷口護(hù)理及觀察，減少對(duì)周圍水腫皮膚的損傷，增加透氣性，預(yù)防感染，我們采用無(wú)菌紗布覆蓋傷口處，并用紙膠布固定;而非透明敷貼進(jìn)行固定。該患兒在透析初期出現(xiàn)傷口漏液，傷口周圍皮膚紅腫，通過(guò)抬高床頭，變換體位，減少傷口處漏液，減輕漏液對(duì)局部皮膚的刺激，加強(qiáng)傷口處護(hù)理，局部皮膚紅腫消退。

2.5 管路護(hù)理

整個(gè)管路必須保持管路外固定穩(wěn)妥無(wú)牽拉，管路內(nèi)無(wú)菌且通暢。（1）管路外固定：將患兒置于功能位，用3M膠布“高舉平臺(tái)法”分段式固定透析管路于患兒大腿外側(cè)。暖箱外管路部分，在暖箱下部平坦處用3M膠布“高舉平臺(tái)法”再次固定。整個(gè)固定必須注意避免管路壓傷患兒皮膚;管路不能打折扭曲;為防止逆行感染，管路固定低于引流穿刺點(diǎn)傷口處。（2）無(wú)菌操作：護(hù)理人員必須掌握各連接管道的性能，在分離和連接各種管道時(shí)要嚴(yán)格查對(duì)及無(wú)菌操作，以保證腹膜透析輸注和引流的正確進(jìn)行。每次透析前確定三通方向正確，以免造成逆行感染，三通端覆蓋無(wú)菌治療巾，防止污染三通端。在更換腹膜透析液時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，佩戴無(wú)菌手套;在連接管路時(shí)，每次酒精棉簽?zāi)Σ潦较具B接口必須大于15s;注意保持整個(gè)管路連接的完整性、密閉性，保持管路內(nèi)的無(wú)菌，可在連接處用無(wú)菌紗布進(jìn)行覆蓋。（3）管路引流不暢的處理：透析液引流不暢是腹膜透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要原因是管路被透析液阻塞，管路移位或打折。該患兒在透析過(guò)程中出現(xiàn)析管單向阻滯，即輸注順利通暢，引出受阻或不暢的情況。通過(guò)對(duì)患兒定時(shí)翻身、變換體位、輕壓患兒腹部，帶無(wú)菌手套后輕柔地轉(zhuǎn)動(dòng)腹透管來(lái)調(diào)整腹腔內(nèi)導(dǎo)管的位置以幫助引流通暢，也可沖洗管路，但不可用注射器抽吸以免將大網(wǎng)膜吸入透析管微孔，造成腹腔內(nèi)部的損傷和管路的堵塞。該患兒在腹透初期出現(xiàn)引流不暢，通過(guò)變換體位，輕壓患兒腹部等措施后引流通暢;在整個(gè)透析期間，未發(fā)生腹膜透析相關(guān)感染。

2.6 病情觀察

制定腹透護(hù)理記錄單，記錄腹透出入量，腹透液的顏色、性狀，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查血?dú)?、血糖及生化指?biāo)等，并及時(shí)向醫(yī)生反饋，以便對(duì)癥處理，以適時(shí)調(diào)整透析方案。每日定時(shí)定點(diǎn)選擇在入透析液和喂養(yǎng)前監(jiān)測(cè)患兒體重、腹圍，定量監(jiān)測(cè)患兒水腫征象，遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理。運(yùn)用癥狀評(píng)估思維，對(duì)患兒并發(fā)癥及時(shí)觀察、評(píng)估、查體、積極報(bào)告醫(yī)生，尋找原因，解決問(wèn)題，以提高患兒的腹透的效果以及成功率。該患兒透析過(guò)程中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，經(jīng)及時(shí)處理后，未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，透析后，全身水腫癥狀明顯減輕，腹圍減小，尿量明顯增加，腎功能逐漸恢復(fù)。

2.7 營(yíng)養(yǎng)管理

腹膜透析在排除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒物和過(guò)多水分的同時(shí)，亦會(huì)使患兒丟失大量蛋白質(zhì)，發(fā)生低蛋白血癥。孫華梅等發(fā)現(xiàn)患兒每日透出液中約丟失2～6g蛋白，主要為白蛋白，易導(dǎo)致低蛋白血癥，加重水腫，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此在透析開(kāi)始后，適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可以提高患兒機(jī)體抵抗力，促進(jìn)受損腎臟的修復(fù)，故應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)液的輸入，嚴(yán)格控制輸入速度。并根據(jù)患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)糾正患兒貧血，低白蛋白等。該患兒在透析過(guò)程中出現(xiàn)白蛋白降低等，積極處理后，未出現(xiàn)水腫加重，感染等并發(fā)癥。

3. 患兒結(jié)局

該患兒透析過(guò)程順利，于透析6d后順利拔管。但有遺留腎功能損傷，后續(xù)再次出現(xiàn)血肌酐，尿素氮進(jìn)行性升高，以及電解質(zhì)紊亂，后患兒家屬自動(dòng)出院。

4. 小結(jié)

新生兒多功能器官衰竭合并急性腎功能衰竭，病情發(fā)展迅速，病死率較高，故盡早開(kāi)展有效的腹膜透析有利于促進(jìn)患兒病情的轉(zhuǎn)歸，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，但是在透析過(guò)程存在有很多可變因素，透析的時(shí)間周期、透析的液體量等都是受患兒的體重、病情變化、腹膜透析的效果所影響，需及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，故對(duì)護(hù)理人員的專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量要求很高，護(hù)理人員必須認(rèn)真執(zhí)行腹膜透析規(guī)范操作，對(duì)于腹膜透析過(guò)程所遇到的問(wèn)題如管路引流不暢等問(wèn)題熟悉并且有能力去解決，對(duì)腹膜透析可能會(huì)引起的并發(fā)癥掌握，并在護(hù)理過(guò)程中有意識(shí)去觀察評(píng)估處理總結(jié)，幫助患兒提高治療的效果。關(guān)于腹膜透析后仍遺留腎功能損傷的預(yù)防與診治，有待深入研究。

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