林海波　陳思怡　張珊珊

摘要：國(guó)際上的老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已經(jīng)有相當(dāng)長(zhǎng)的歷史，相鄰的東亞在從生產(chǎn)主義福利轉(zhuǎn)型的時(shí)候也相繼推出了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的政策。他們的經(jīng)驗(yàn)可以為我們正在進(jìn)行的政策試驗(yàn)提供更多的檢驗(yàn)樣本和經(jīng)驗(yàn)，也啟發(fā)了我們長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在可持續(xù)、覆蓋率、質(zhì)量監(jiān)控等方面的進(jìn)一步探索從而使之更加公平和高效。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);國(guó)際經(jīng)驗(yàn);覆蓋率;質(zhì)量監(jiān)控

中國(guó)正面臨著老齡人口的空前增長(zhǎng)。2019年，60歲及以上的老年人口達(dá)到2.49億，占總?cè)丝诘?8%。到2040年，老齡人口規(guī)模估計(jì)為4億，占中國(guó)人口的近30%（聯(lián)合國(guó)秘書處經(jīng)濟(jì)和社會(huì)事務(wù)部人口司，2019年）。解決人口結(jié)構(gòu)的變化，家庭支持系統(tǒng)的轉(zhuǎn)變，以及文化價(jià)值觀向關(guān)注老年護(hù)理的轉(zhuǎn)變的過程中的問題，對(duì)國(guó)家的長(zhǎng)期護(hù)理提供系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn)。從2016年開始我們選擇了十五個(gè)城市作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)，但是存在試點(diǎn)城市少，覆蓋面窄，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)缺乏之類的不足，使得試點(diǎn)評(píng)估的資料仍顯單薄。在進(jìn)一步的推廣中，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)中獲得更多的經(jīng)驗(yàn)就顯得必要。

一、長(zhǎng)期護(hù)理的定義、內(nèi)容和面臨的問題

長(zhǎng)期護(hù)理一般被認(rèn)為包括正式護(hù)理和非正式護(hù)理兩種形式。正規(guī)護(hù)理是一系列專業(yè)服務(wù)，所謂專業(yè)服務(wù)指的是受過培訓(xùn)并有資格認(rèn)證的專業(yè)人員提供的服務(wù)。這些服務(wù)的提供場(chǎng)所不限于專門機(jī)構(gòu)，也包括居家和社區(qū)等其他場(chǎng)所。正規(guī)服務(wù)的非機(jī)構(gòu)內(nèi)提供是為了方便受益人并且防止機(jī)構(gòu)化過程中出現(xiàn)的的不靈活性，并且機(jī)構(gòu)化的成本比起社區(qū)或者居家提供服務(wù)來說大了很多。社區(qū)正式護(hù)理的提供讓受益的老人能夠更加易于接受，也能夠讓他們同時(shí)參與社區(qū)內(nèi)的社會(huì)交往活動(dòng)。

正式護(hù)理工作也可以和社區(qū)內(nèi)的日托服務(wù)相結(jié)合，所謂日托服務(wù)就是老年人可以在白天參加社區(qū)的社交活動(dòng)，然后護(hù)理中心會(huì)在日托中心給這些老人提供監(jiān)督和服務(wù)，比如一些照護(hù)和鍛煉等簡(jiǎn)單的項(xiàng)目。家庭服務(wù)就是專業(yè)人員探望殘疾老人，提供一些不是很復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)。丹麥的家庭和社區(qū)正式護(hù)理服務(wù)覆蓋面廣，是一個(gè)可以借鑒的榜樣。

非正式護(hù)理則指的是非專業(yè)人員提供的服務(wù)，一般由親戚朋友或者家政服務(wù)人員提供。至于其是否有償，不太容易界定，因?yàn)榧词故羌艺?wù)人員，其合同中對(duì)于這種護(hù)理也是有明示或者暗示的對(duì)價(jià)。這種形式是長(zhǎng)期護(hù)理最主要的形式，但是大部門沒有被覆蓋到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中。在美國(guó)有80%的殘疾老人由配偶和成年子女提供照顧。在日本韓國(guó)和歐洲也是這樣的情況。

中國(guó)香港、科威特、馬來西亞、新加坡和沙特、阿聯(lián)酋、卡特爾等中東國(guó)家的外籍家政人員很多都負(fù)擔(dān)照顧殘疾老人的工作，在新加坡外籍家政人員中有照顧殘疾老人職責(zé)的占了總數(shù)的四分之三以上。

新加坡允許有老年人或者殘疾人的家庭申請(qǐng)補(bǔ)助金和稅收優(yōu)惠以用于雇傭外籍家政服務(wù)人員。大約17%的家庭雇傭了家政工人。49%的日常生活能力有缺陷的老年人雇傭了一個(gè)以上的家庭護(hù)工。和住養(yǎng)老院相比較，這樣的方式降低了成本，并且讓老年人可以感覺更加舒適。新加坡在2012年向人均收入低于2000新加坡元的家庭提供每個(gè)月120新加坡元的補(bǔ)助金以補(bǔ)貼雇傭外籍家政人員的費(fèi)用。根據(jù)預(yù)測(cè)，到2030年，外籍務(wù)工人員的需求將增加到30萬人。

社區(qū)志愿者對(duì)殘疾老年人提供福利服務(wù)也開始成為非正式照料的來源，比如送飯，物資配給以及向殘疾老人提供社交服務(wù)?；ブB(yǎng)老在日本也開始被動(dòng)員。

二、長(zhǎng)期護(hù)理政策的決定因素

制定長(zhǎng)期護(hù)理政策具有復(fù)雜性和動(dòng)態(tài)性。由于對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的定義缺乏共識(shí)，使得提供長(zhǎng)期護(hù)理的方式在時(shí)間和空間上有很多異質(zhì)性。這種異質(zhì)性使得評(píng)估未來的長(zhǎng)期護(hù)理的規(guī)模和成本都有很大困難。比如，在美國(guó)，物理治療和職業(yè)治療有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)覆蓋，而在歐洲國(guó)家卻被放到了醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi)。即使把這些差異消除，長(zhǎng)期護(hù)理政策仍然涉及到成本、能力、護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理人員這四個(gè)方面，并且這四個(gè)方面仍然是各種長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策效率的決定因素。

（一）籌資模式

籌資方式主要有公共、私人和混合籌資三種方式。大多數(shù)歐洲國(guó)家采取稅收籌集公共資金的方式?；I集公共資金的方式本質(zhì)上是通過風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)來降低個(gè)人長(zhǎng)期護(hù)理可能存在的巨大成本。但是公共資金使得私人成本降低，從而使得需求增加甚至是過度利用。

私人籌資機(jī)制的主要形式是私人保險(xiǎn)。雖然這種形式能夠節(jié)省公共預(yù)算，但是由于個(gè)人成本非常高，疊加逆向選擇，可能使得私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)無法推廣。

混合機(jī)制包括了公共籌資和私人籌資的結(jié)合，比如公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和私人保險(xiǎn)的混合。公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的補(bǔ)貼作為主要部分而私人保險(xiǎn)的償付作為自費(fèi)部分的資金來源。新加坡就把這種方式用來對(duì)自雇護(hù)工照顧殘疾老人進(jìn)行補(bǔ)貼。

（二）護(hù)理能力

一個(gè)國(guó)家級(jí)別的長(zhǎng)期護(hù)理提供能力包括基礎(chǔ)設(shè)施和人力資源。由于人口健康狀態(tài)變更的動(dòng)態(tài)性以及長(zhǎng)期護(hù)理和機(jī)型護(hù)理之間的此消彼長(zhǎng)機(jī)制，導(dǎo)致了這兩者預(yù)測(cè)存在困難，使得對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理供給和需求的缺口預(yù)測(cè)也非常困難。如果長(zhǎng)期護(hù)理能力不足，則會(huì)導(dǎo)致急性護(hù)理設(shè)施的使用率增加。比如，因?yàn)樾难芗膊∽o(hù)理的老年人無法進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理，則可能增加急性護(hù)理的需求。在加拿大，由于長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施不足而使得很多急癥護(hù)理的住院者占用床位的問題更加明顯。這也反映出了長(zhǎng)期護(hù)理和應(yīng)急醫(yī)療的銜接問題十分嚴(yán)峻。

另外由于長(zhǎng)期護(hù)理的質(zhì)量問題，也造成了應(yīng)急醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理之間的矛盾，因?yàn)閼?yīng)急醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理是一個(gè)此消彼長(zhǎng)的關(guān)系。長(zhǎng)期護(hù)理的質(zhì)量較低，勢(shì)必給應(yīng)急醫(yī)療帶來壓力。歷史上形成的醫(yī)療保險(xiǎn)的高覆蓋和高福利造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，使得很多老年人不愿意轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)。

在人力資源部分，長(zhǎng)期護(hù)理人員的培養(yǎng)和維護(hù)需要一個(gè)比較精確的投入預(yù)算和完備的投入準(zhǔn)備。長(zhǎng)期護(hù)理工作者需要什么樣的培訓(xùn)，以滿足護(hù)理服務(wù)接受者的需要是亟待解決的問題。由于收入低和強(qiáng)度大，所以長(zhǎng)期護(hù)理人員的流動(dòng)性強(qiáng)，對(duì)于補(bǔ)充人員的繼續(xù)培訓(xùn)也是成本預(yù)計(jì)的重要部分。還有非正式護(hù)理人員的培訓(xùn)存在困難，由于非正式人員的情況統(tǒng)計(jì)跟蹤工作不容易執(zhí)行（定期換證的方式需要在實(shí)踐中完善，換證過程的繁瑣程度與定期培訓(xùn)以提高護(hù)理人員素質(zhì)的要求有關(guān)）。

（三）護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量：護(hù)理質(zhì)量是提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的另一個(gè)重要方面，可歸因于多種因素，如正規(guī)和非正規(guī)護(hù)理人員的培訓(xùn)和監(jiān)督，甚至長(zhǎng)期護(hù)理籌資模式。如果與結(jié)果建立了具體的直接聯(lián)系，可以通過護(hù)理和旨在改進(jìn)過程的活動(dòng)的預(yù)期結(jié)果或基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)對(duì)該成就的貢獻(xiàn)來衡量。常用的質(zhì)量指標(biāo)包括結(jié)構(gòu)（如人員配備水平）、過程（如適當(dāng)?shù)乃幬锕芾恚┖徒Y(jié)果（如受照護(hù)者的健康狀況）。定期監(jiān)測(cè)和報(bào)告長(zhǎng)期護(hù)理系統(tǒng)內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量對(duì)所有利益相關(guān)者都很重要，包括資助者、提供者、護(hù)理接受者及其家庭。這不僅反映了資助者的投資回報(bào)，而且報(bào)告質(zhì)量措施也有助于護(hù)理接受者傾向于選擇長(zhǎng)期護(hù)理。此外，隨著受教育程度的提升和信息的增加，人們對(duì)護(hù)理質(zhì)量的期望也在不斷提升。定期評(píng)估LTC的質(zhì)量也可以作為對(duì)供應(yīng)商的反饋，幫助他們了解消費(fèi)者的需求。但是韓國(guó)的定期評(píng)估卻被認(rèn)為和實(shí)際質(zhì)量差異很大。

（四）護(hù)理人員

護(hù)理工作沒有收入上的競(jìng)爭(zhēng)性，并且面臨復(fù)雜的被護(hù)理的社會(huì)關(guān)系，流動(dòng)性很強(qiáng)。培訓(xùn)和吸引新的護(hù)理人員是提高護(hù)理質(zhì)量的必須成本。韓國(guó)從引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后，長(zhǎng)期機(jī)構(gòu)護(hù)理提供者數(shù)量迅速增加。2009到2016年7年，有護(hù)理場(chǎng)所的護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量（區(qū)別于家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)）從2600增加到5000，將近翻番。家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)也從11900個(gè)增加到12900個(gè)。護(hù)理人員的人數(shù)從176 500人迅速增加到301 700人，護(hù)士助理的人數(shù)從4 200人增加到9 770人，但注冊(cè)護(hù)士的人數(shù)從3 400人減少到2 800人。專業(yè)人員減少的一個(gè)原因是小型機(jī)構(gòu)的崛起。這些小型機(jī)構(gòu)在社區(qū)內(nèi)設(shè)置場(chǎng)所，提供住宿和護(hù)理服務(wù)，擁有三十個(gè)以下的床位。這些小型機(jī)構(gòu)雖然增加了服務(wù)提供者數(shù)量，但質(zhì)量卻沒有得到相應(yīng)提升。

三、對(duì)中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度建設(shè)的啟示

（一）質(zhì)量監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)衡

護(hù)理質(zhì)量的常用衡量指標(biāo)包括人員配備的數(shù)量和質(zhì)量，過程中的關(guān)鍵步驟和結(jié)果（比如受護(hù)理者的健康狀況的變化情況）。定期監(jiān)測(cè)機(jī)制和報(bào)告的形成對(duì)于所有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的利益相關(guān)者都有非常重要的作用。包括了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、護(hù)理提供方、護(hù)理接收者和親屬。這種長(zhǎng)期跟蹤監(jiān)測(cè)既能反映整個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)制的總體回報(bào)，也有助于護(hù)理接收者的決策。此外，這種長(zhǎng)期跟蹤機(jī)制也可以作為對(duì)服務(wù)提供方的反饋，促進(jìn)供給端和消費(fèi)端的磨合。但是，這種復(fù)雜的指標(biāo)體系的設(shè)定和數(shù)據(jù)收集都有一定的困難。監(jiān)管的復(fù)雜會(huì)增加整體成本。

（二）培訓(xùn)的重要性

對(duì)于照護(hù)需求的增加會(huì)增加對(duì)于非正式照料者的需求。照料服務(wù)提供方的可用性是長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃中最重要的一環(huán)。照顧和護(hù)理過程涉及困難的任務(wù)和照護(hù)對(duì)象的復(fù)雜性（如人際關(guān)系），這些復(fù)雜性會(huì)反過來影響照護(hù)提供者的心理和生理健康。而這些照護(hù)提供者本身可能也是互助養(yǎng)老的目標(biāo)人群，也是積極老齡化的一部分。

（三）非正式照護(hù)的支持政策和新科技手段的倡導(dǎo)

很少有國(guó)家在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理政策中把關(guān)注點(diǎn)放到非正式護(hù)理提供者上面。對(duì)于這個(gè)群體提供的支持和服務(wù)往往是零碎、臨時(shí)的或者根本不存在?，F(xiàn)有的支持只有對(duì)有殘疾老人的家庭的教育培訓(xùn)和咨詢，臨時(shí)專業(yè)護(hù)理的提供，保障休假的法律保護(hù)等。在制定對(duì)非正式護(hù)理提供者的幫扶政策時(shí)，第一必須充分了解這個(gè)群體的具體需求，第二，需要有更多的新技術(shù)手段作為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的支持手段（比如可佩戴設(shè)備、沐浴輔助設(shè)備、藥物提醒器和遠(yuǎn)程緊急呼叫系統(tǒng)）。

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課題資助：本文得到2019年度遼寧省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)項(xiàng)目（L19BGL035）的支持。

作者簡(jiǎn)介：林海波，男，1971年生，遼寧大連人，經(jīng)濟(jì)學(xué)博士，現(xiàn)任大連外國(guó)語(yǔ)大學(xué)商學(xué)院副教授;陳思怡，女，2001年生，浙江寧波人，大連外國(guó)語(yǔ)大學(xué)商學(xué)院金融專業(yè)。