規(guī)范定點醫(yī)院醫(yī)保管理、合理控制醫(yī)療費用增長

杜娟 馬薇

摘要：基本醫(yī)療保險制度是社會保障體系中的重要構(gòu)成部分，我國經(jīng)濟逐步發(fā)展迅速，推進了醫(yī)院體制改革的步伐，人們的生活水平得到提高，對治療問題越來越關(guān)注，正文就題目中的問題進行了探討。闡述醫(yī)保管理、醫(yī)療費用所出現(xiàn)的問題及應(yīng)對策略。

關(guān)鍵詞：定點醫(yī)院;醫(yī)保管理;控制費用;

醫(yī)保管理是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)院及患者三大主體聯(lián)合組織而成，定點醫(yī)院和醫(yī)療保險之間又存在著多種關(guān)聯(lián)，兩者是辯證統(tǒng)一的關(guān)系，在醫(yī)療保險制度中有關(guān)的多項政策，只有定點醫(yī)院才能實現(xiàn)和執(zhí)行，因此平衡好三者之間的關(guān)系，改善定點醫(yī)院的醫(yī)保問題是當前須要解決的重點。[1]

一、定點醫(yī)院在醫(yī)保管理中的主要難題

1、醫(yī)保實施過程中執(zhí)行力度不夠

有些醫(yī)院在對參保病人的醫(yī)療服務(wù)中，輕視基礎(chǔ)工作，不會很好的遵循醫(yī)保政策，有的病人不需要住病房，卻也批準病人住進醫(yī)院，或者對病人增加額外的檢查等，為了讓自己的好處變多而損害參保病人的合理醫(yī)療需求，加重了患者自費負擔，還增加醫(yī)保人員的經(jīng)濟負擔，有的醫(yī)護人員甚至為了應(yīng)付檢查，只做表象工作，大大降低實施力度。

2、醫(yī)患兩方?jīng)]有了解醫(yī)保政策

在醫(yī)改啟動的最初，有關(guān)部門進行了普及，也規(guī)定各部門在參保前必需有相關(guān)代表人員去學習和強化與醫(yī)保有關(guān)的內(nèi)容。但還是有一些人不能真正理解醫(yī)保政策，個別單位醫(yī)保代表人員也只是為了完成任務(wù)，做表面工作，而不是認真地把政府制定的醫(yī)保制度轉(zhuǎn)達到每一位員工，再加上參保率的逐步提高，任務(wù)量逐步加大，醫(yī)護人員的每日工作也非常忙綠，很難對醫(yī)療政策達到準確把握，給管理增加了難度。

參保人拿著醫(yī)保本和醫(yī)?？ú恢郎夏膬喝タ床?，個別參保病人住院的時候不知道如何使用醫(yī)?？?，等到出院繳費后，不知道上哪兒去報銷治療費用，更不知道怎么才能拿到報銷費，給正常的醫(yī)保工作造成混亂，也有些百姓站在自身角度考慮問題，認為參保了就可以報銷醫(yī)療費，不論需不需要做的檢查，都要檢查一遍，這樣也會無形中增加醫(yī)療保險管理的難度。

3、定點醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)不健全

目前，我國的定點醫(yī)院在信息管理方面需要改進，有的病人在診治過程中需要轉(zhuǎn)院或者需要從另外一家醫(yī)院里調(diào)取藥物，那么在對接病人具體信息時，不健全的系統(tǒng)會減低效率，有的員工甚至連對接的流程和操作仍不是很熟練，影響病人的病情，再者，如果系統(tǒng)不能保持更新，病人的一些基本情況也會不透明，會造成雙方的誤解。

4、監(jiān)管手段單一

在醫(yī)保的管理過程中出現(xiàn)的執(zhí)行力的問題，是監(jiān)管制度單一的原因，雖然單獨設(shè)立了醫(yī)保部門，但他們只是在自身內(nèi)部進行管理，自己監(jiān)督自己，很難發(fā)揮出實際作用。

二、定點醫(yī)院在醫(yī)保管理中問題的對策

1、完善相關(guān)規(guī)定，加強監(jiān)督機制

定點醫(yī)院要加強相應(yīng)的醫(yī)保監(jiān)督機制，嚴格要求員工的工作，臨相關(guān)的質(zhì)控和審核人員要堅持舉行抽查。醫(yī)保管理部門要制定一些相應(yīng)的管理措施加大監(jiān)督檢查力度，對查實的醫(yī)療違規(guī)問題要進行懲罰，另一方面，積極與患者聯(lián)系，了解他們對于醫(yī)保管理的需求或意見，積極改正，更好的服務(wù)人民。

2、擴大宣傳，提高居民對醫(yī)保政策的認識

加強對基層人民的宣傳，提高居民們對醫(yī)保的認識，既要說明政策的好處，特征，又要宣傳基本醫(yī)療保險的益處和一些必要的程序，也要宣傳如何就診、與參保人有關(guān)的所有信息，使人們能全面了解醫(yī)療保險，可以減輕個人負擔，還可以設(shè)立相關(guān)的服務(wù)部門，為居民答疑解惑，幫助他們順利參保。

3、加強醫(yī)院信息系統(tǒng)管理

4、醫(yī)療水平不斷進步，參保人員的數(shù)量上升 ，意味著醫(yī)院的信息系統(tǒng)管理需要更加完善，需要配置與醫(yī)保相匹配的系統(tǒng)管理，方便不同醫(yī)院之間進行醫(yī)患及藥品的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和交接，積極招募這方面的專業(yè)人士，提高服務(wù)效率。[2]

三、影響醫(yī)療費用增長的因素

1、物價上漲

隨著我國綜合國力的上升，國民的經(jīng)濟水平普遍提高，那么社會的投資活動就會比較活躍，市場調(diào)節(jié)作用下，物價就會上漲;另一方面，國民的經(jīng)濟水平提高了，需求就會增多，這種供求關(guān)系造成了物價上漲。因此，隨著國民生活質(zhì)量的提高，對醫(yī)療方面的需求，那么醫(yī)療方面的儀器、藥品等也會相應(yīng)提高。

2、人口老齡化

我國現(xiàn)階段人口構(gòu)成趨向于老齡化，老年人的身體機能比年輕人差，如果生病的話，致殘和死亡的可能性更大，身體機能恢復(fù)慢，加長了治療療程，所需要的醫(yī)療資源更多，醫(yī)療費用就會增高。

3、人民健康意識的提高

人民的健康意識隨著經(jīng)濟水平的提高而逐步增強，對醫(yī)療的渴求也隨之提高，在診治過程中，病人會要求使用更加先進、精密的儀器來檢查和治療，甚至一些病人只需要吃點藥就好，但依舊會要求住院觀察，或者要求醫(yī)生多開藥，這些都會使醫(yī)療費用增加。

4、醫(yī)療藥品的“濫用”

不一樣的病種所需要的藥品也會不同，藥品和疾病一樣，都有一個階段式的價格，不同的是，如果把價格昂貴的藥售賣出去的話，有的醫(yī)院會給醫(yī)生額外的獎勵，所以有的醫(yī)生會“濫用”藥品，可以用一般的藥品，卻給病人用價格相對昂貴的藥品，造成醫(yī)療費用的增長。

四、應(yīng)對醫(yī)療費用增長的措施

1、政府出臺有關(guān)政策，控制醫(yī)療費用

相關(guān)部門在充分了解情況后，出臺相關(guān)的政策，對醫(yī)院藥品的價格進行合理控制，避免醫(yī)院自己定價的行為出現(xiàn)，合理平衡醫(yī)護人員和患者之間的關(guān)系。

2、完善監(jiān)督機制

政府出臺相關(guān)政策之后，需要設(shè)置相關(guān)的監(jiān)督機構(gòu)，對醫(yī)院或者藥品價格進行監(jiān)督，在社區(qū)內(nèi)設(shè)置相關(guān)服務(wù)部門，積極與參保人聯(lián)系，了解實際情況，更好的發(fā)揮監(jiān)督作用。[3]

3、改變參?；颊呔歪t(yī)觀念

人們的憂患意識提高是好事，但是一味地追求高費用的藥物或者精密儀器來求一個心安，會造成資源的浪費，也會增加自己的醫(yī)療費用，醫(yī)院或者政府多展開一些相關(guān)的講座和宣傳，改變?nèi)藗兊木歪t(yī)觀念，還可以實行線上問診，對一些基本問題或者癥狀，可以上網(wǎng)咨詢醫(yī)生，對于年邁的老人，可以設(shè)置熱線電話，這樣可以節(jié)省不必要的醫(yī)療資源，節(jié)省成本。

4、提高醫(yī)護人員的待遇，增強醫(yī)生的職業(yè)道德

一切罪惡的根本就是金錢，如果醫(yī)護人員的待遇相對提高的話，“濫用”藥品的事例就會少些發(fā)生，另一方面，在醫(yī)護人員進行資格測試的時候，應(yīng)提高對職業(yè)道德的衡量標準，嚴格要求每一位參考人員，真正打造為人民服務(wù)的醫(yī)護人員，去除制度外不必要的醫(yī)療費用。

綜上所述，規(guī)范醫(yī)保管理，控制醫(yī)療費用增長，嚴格上說，就是平衡醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院和參保人員之間的關(guān)系，只有處理好了，才能真正的造福于人民。

參考文獻：

[1]唐麗萍，張國寧.規(guī)范定點醫(yī)院醫(yī)保管理 合理控制醫(yī)療費用增長[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，9（01）：45-47.

[2]白繼庚，胡先明，曹圓圓，白玉.醫(yī)保實施過程中定點醫(yī)院存在的問題及對策[J].中國社會醫(yī)學雜志，2010，27（06）：327-328.

[3]許知君.醫(yī)療保險費用影響因素及控制對策和對策分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2018，5（43）：167+170.