血管活性藥在治療感染性休克中的應(yīng)用

朱俊杰

摘要：感染性休克是急危重癥，合理應(yīng)用血管活性藥是基礎(chǔ)治療措施。藥物的作用影響存在差異，恰當(dāng)選擇和搭配，可以顯著提高療效。本文結(jié)合血管活性藥機(jī)制，淺談血管活性藥在治療感染性休克中的應(yīng)用與研究，旨在提供參考。

關(guān)鍵詞：血管活性藥;感染性休克;臨床應(yīng)用

感染性休克因與革蘭陰性菌感染相關(guān)，所以又稱為內(nèi)毒素性休克、敗血癥休克，亦稱膿毒性休克，也可見于革蘭陽性菌或真菌感染。若搶救不及時(shí)，易導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂和多器官功能障礙，甚至死亡。依據(jù)臨床有關(guān)指南，歸納血管活性藥在治療感染性休克中的臨床應(yīng)用和研究。

1、概述

感染性休克指經(jīng)充分液體復(fù)蘇后，膿毒癥患者持續(xù)低血壓，血清乳酸>2mmol/L，需要使用血管活性藥，使MAP≥65mmHg[1]。其病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及免疫紊亂、炎癥失控、凝血功能障礙和微循環(huán)障礙等方面。病原體和其釋放的毒素，機(jī)體炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，使血管擴(kuò)張，血管壁通透性增大，有效循環(huán)血量下降，部分毒素直接損害心肌，降低心泵功能，導(dǎo)致血壓急劇下降，因此血管活性藥的使用相當(dāng)必要。

治療感染性休克的血管活性藥物主要為兩類：（1）血管收縮藥：去甲腎上腺素（NA）、腎上腺素等。（2）血管舒張藥：硝普鈉、酚妥拉明、磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）等。在此之中，多巴胺、PDEI和多巴酚丁胺等具有正性肌力作用。

2、常用血管活性藥機(jī)制及應(yīng)用

2.1 去甲腎上腺素與腎上腺素：NA主要作用于α受體，因α受體分布密度差異，收縮最明顯的是皮膚與黏膜的血管，外周阻力增加，血壓升高。腎上腺素作用于α受體、β受體，其作用表現(xiàn)較為多樣，與劑量和受體分布有關(guān)。去甲腎上腺素被建議作為首選血管加壓藥[2]。去甲腎上腺素或腎上腺素被建議為治療兒童膿毒性休克的一線血管活性藥物[3]。

2.2多巴胺和多巴酚丁胺：多巴胺的作用效果與劑量相關(guān)，劑量逐漸增大，主要作用受體依次為多巴胺受體、β受體、α受體激動(dòng)。多巴酚丁胺主要作用于β1受體，正性肌力作用顯著。多巴胺可用于快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩，可替代NA，低劑量多巴胺不建議使用于腎臟保護(hù)，對(duì)于充分液體復(fù)蘇和使用血管活性藥物后，仍持續(xù)低灌注，可以使用多巴酚丁胺[2]。

2.3 血管加壓素：其發(fā)揮調(diào)節(jié)滲透壓、血容量和血壓等作用。受體和主要作用：V1a（血管收縮）、V1b亦稱V3（促腎上腺皮質(zhì)激素分泌）、V2（調(diào)節(jié)水鈉代謝）和催產(chǎn)素受體（血管舒張）。在降低去甲腎上腺素使用量的時(shí)候可以選擇加用血管緊張素替代[2]。

2.4 上述藥物比較：納入2183感染性休克患者的Meta分析中表明：去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺，前者可以更好地改善血流動(dòng)力學(xué)[4]。有研究表明：ARDS合并感染性休克患者，兩組患者都使用多巴胺，分別使用特利加壓素和NA，結(jié)果特利加壓素更有利于改善患者腎臟灌注，增加尿量。但是在縮短機(jī)械通氣時(shí)間、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、降低病死率等方面，兩種血管活性藥物效果相似[5]。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)實(shí)驗(yàn)表明：腎上腺素和多巴胺在治療新生兒膿毒性休克中具有相當(dāng)?shù)寞熜Ш桶踩訹6]。

3、聯(lián)合用藥

相較于僅使用NA，NA聯(lián)合磷酸肌酸鈉改善了免疫功能，炎癥因子減少，降低心肌的損傷，改善微循環(huán)狀態(tài)，改善膿毒癥患者早期循環(huán)衰竭[7]。在一項(xiàng)Meta分析中，納入5，928例膿毒性休克的患者，結(jié)果表明：去甲腎上腺素+多培沙明（即多巴胺）是最好的方案，聯(lián)合用藥組（去甲腎上腺素+多培沙明、去甲腎上腺素+腎上腺素、去甲腎上腺素+多巴酚丁胺）均優(yōu)于單一用藥組（多巴胺、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、血管加壓素、去氧腎上腺素、特利加壓素、血管加壓素），因?yàn)槁?lián)合用藥可達(dá)到相互降低其所組配的其他藥物的劑量與不良反應(yīng)[8]。聯(lián)合中西醫(yī)治療膿毒性休克，中醫(yī)中的獨(dú)參湯、參附注射液以及"四證四法"理論等可用于輔助治療膿毒性休克[9]。上述說明合理聯(lián)合用藥的療效一般優(yōu)于單一用藥。

四、小結(jié)與展望

綜上所述，常用血管活性藥作用機(jī)制存在差異，根據(jù)不同感染性休克患者特點(diǎn)，及時(shí)合理地使用和搭配其他藥物，可以顯著糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，改善微循環(huán)障礙，提高器官血流灌注量，提升治療效果。NA作為首選藥仍無法被其他藥物所取代。近年來，已出現(xiàn)以Giapreza、Selepressin等為代表的一些系列新的治療藥物，期待隨著不斷研究與實(shí)踐，未來將可以更加有效地治療感染性休克。

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