鐘蛟 劉建和

摘要：馬蹄腎（Horseshoe kidney，HK）是一種常見的先天性腎融合畸形，腎結(jié)石為HK最常見并發(fā)癥。由于顯著的解剖變異，馬蹄腎結(jié)石的治療難度大。隨著手術(shù)器械不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，馬蹄腎結(jié)石的治療方法有了更多、更好的選擇。泌尿外科醫(yī)生可以結(jié)合不同手術(shù)器械的優(yōu)勢和特點(diǎn)，為HK結(jié)石患者選擇更為有效、安全的手術(shù)方案。本文對HK結(jié)石的治療進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：馬蹄腎;腎結(jié)石;治療

【中圖分類號】R586 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）05-122-02

馬蹄腎患病率男性高于女性，男女比例約為2：1，在普通人群中的患病率約為0.25%[1， 2]。腎臟上行受限于腸系膜下動脈，腎盂輸尿管交界前移，位于峽部之上，附著點(diǎn)高于正常，這使HK患者患腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻，尿潴留、尿路感染風(fēng)險增加[3]。據(jù)報道，腎結(jié)石在HK患者中的患病率高達(dá)21-60% [4]。由于異常旋轉(zhuǎn)和解剖結(jié)構(gòu)的改變，外科手術(shù)處理馬蹄腎結(jié)石難度較大。目前HK結(jié)石患者治療方式包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡取石術(shù)（RIRS）、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)。同時，外科治療是治標(biāo)不治本的策略，對于HK結(jié)石預(yù)防管理更為重要。

1 RIRS和ESWL的選擇

對結(jié)石<2cm的HK患者，2016年指南推薦RIRS和ESWL均可以選擇，有研究表明，由于解剖結(jié)構(gòu)的改變，ESWL和RIRS均有預(yù)后差、并發(fā)癥多的問題[7， 8]。外科醫(yī)生如何選擇是個進(jìn)退兩難的問題。我們在Pubmed上搜索納入4項(xiàng)有關(guān)ESWL與RIRS二者對比治療HK結(jié)石的回顧性研究[1， 9-11]，共127名患者，結(jié)石大小均<2cm。表1統(tǒng)計(jì)出ESWL和RIRS在Ⅰ期結(jié)石排凈率、成功率、再治療率、輕微并發(fā)癥發(fā)生率、腎絞痛發(fā)生率的差異。結(jié)果顯示， RIRS一次取石成功率高，再治療率低，ESWL組腎絞痛發(fā)生率高，但兩種術(shù)式均安全，除ESWL組1例發(fā)生腎周血腫，其余均為血尿、泌尿道感染等輕微并發(fā)癥，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。ESWL療效低，可能與馬蹄腎位置靠近前內(nèi)下方使部分超聲波在傳導(dǎo)過程中衰減， 脊柱和骨盆遮擋結(jié)石使超聲波無法定位結(jié)石的位置，以及輸尿管梗阻影響ESWL治療后碎石的排出等相關(guān)。綜上，RIRS可考慮作為<2cm結(jié)石的一線治療手段，但ESWL的無創(chuàng)性、方便和廉價也是其優(yōu)勢 。因此，在實(shí)際臨床工作中應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、位置、復(fù)雜程度、經(jīng)濟(jì)條件等因素做出選擇，必要時需多種方式聯(lián)合治療。

2 PCNL的選擇

PCNL在結(jié)石>2 cm的HK結(jié)石Ι期清除率約為53%-82.9%[5， 6]。2016年EAU指南建議，PCNL>2cm結(jié)石的是其最佳的選擇，但HK特殊血供和狹長集合系統(tǒng)是手術(shù)難點(diǎn)所在。Janetschek等[12]認(rèn)為，HK的動脈血供除峽部血管外，其余血管都從腹側(cè)入腎，遠(yuǎn)離手術(shù)穿刺點(diǎn)，而峽部血管卻有脊柱的保護(hù)，亦不易在術(shù)中損傷，故術(shù)中血管損傷風(fēng)險與正常腎結(jié)石患者無太大差異。然而，由于馬蹄腎下極更靠近腹側(cè)且位置更低，若穿刺點(diǎn)選擇過低，仍會增加臨近臟器損傷及術(shù)中、術(shù)后大出血的風(fēng)險。在知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和馬蹄腎結(jié)石為篇名檢索2010至2020年發(fā)表的所有文章，共檢索出23篇文章，共490例（498側(cè)）HK結(jié)石患者，對其Ι期結(jié)石清除率及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥（損傷周圍臟器、大出血、膿毒血癥等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 PCNL的Ι期清除率388/498（77.91%），術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥21/498（4.21%）。因此，PCNL能很好的處理HK結(jié)石，術(shù)后并發(fā)癥低，是>2cm的HK結(jié)石患者的首選。

此外，PCNL有標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道的選擇，各有優(yōu)勢。謝圣陶等人[13]對37例馬蹄腎結(jié)石患者分別采用標(biāo)準(zhǔn)通道（F24）和微通道（F18）的PCNL進(jìn)行對比研究顯示，微通道PCNL創(chuàng)傷更小， 術(shù)中出血量更少， 術(shù)后住院時間更短， 但二者均有較好臨床療效。與國外研究一致，均顯示出微通道的優(yōu)勢，但對于感染性結(jié)石、復(fù)雜性大結(jié)石標(biāo)準(zhǔn)通道的PCNL有不可替代的地位。

3 腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)的選擇

國內(nèi)外報道腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)均能達(dá)到100%的Ι期清除率，但損傷也大，通常不是首選。但對于復(fù)雜性結(jié)石、異位血管明顯、輸尿管連接部梗阻及內(nèi)鏡治療失敗的均是腹腔鏡手術(shù)的指征。同時，隨著機(jī)器人輔助腹腔鏡的發(fā)展，能精細(xì)的處理各種高難度手術(shù)。此外，開放手術(shù)雖然對患者損傷更大， 但是優(yōu)勢也明顯，對巨大結(jié)石或腹腔及腎周粘連嚴(yán)重者，有其獨(dú)特優(yōu)勢。

此外，在先天性腎臟異常的患者中，腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是腎結(jié)石形成的繼發(fā)性或加重因素。手術(shù)處理結(jié)石的同時處理UPJO和峽部，一舉兩得，也是手術(shù)治療的優(yōu)勢所在。對HK結(jié)石患者是否行腎盂輸尿管成形術(shù)，主要取決于腎積水的程度、狹窄的長度、不同的腎功能和是否有交叉血管。在HK行腎盂成形術(shù)時，峽部切除不再被認(rèn)為是強(qiáng)制性的[14]。

4 代謝評估

由于先天的泌尿系統(tǒng)引流效果不佳，解剖異常使先天異常的腎臟更易形成結(jié)石，這使代謝評估對這些結(jié)石形成者是否必要或有用成為新的問題。Raj等人[15]回顧了11名HK患者的尿液和血清研究，發(fā)現(xiàn)所有患者至少有一種代謝異常。最常見的是低血容量、高鈣尿和低檸檬酸尿。雖然本研究不能得出結(jié)石形成傾向和代謝異常之間的直接關(guān)系，但代謝評估和相應(yīng)的藥物或飲食改變可能對這些患者HK結(jié)石治療和預(yù)防有用，尤其是在相關(guān)的UPJO矯正后復(fù)發(fā)的患者和在解剖正常的對側(cè)腎臟并存結(jié)石的患者中更是如此。因此，代謝評估也是HK結(jié)石患者治療和預(yù)防的重要措施之一。

5 總結(jié)

HK結(jié)石給泌尿外科醫(yī)生帶來了獨(dú)特的挑戰(zhàn)。一般來說，直徑<2cm的結(jié)石，可以通過嘗試RIRS或ESWL進(jìn)行合理的處理;直徑>2cm的結(jié)石使用PCNL更有效，積極術(shù)前評估，避免損傷周圍臟器及血管是PCNL成功的關(guān)鍵。對于復(fù)雜結(jié)石伴解剖明顯異常，腹腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)成為不可替代的選擇。同時，對HK結(jié)石患者進(jìn)行代謝評估，是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

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基金資助：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（40120004）;

第一作者：鐘蛟，男，四川古藺人，在讀碩士;

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 云南昆明 650032