腹膜炎的治療

向睿

【中圖分類號】R572.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.04.066

腹膜炎是一種由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激、外傷導(dǎo)致的外科常見的嚴(yán)重疾病。多數(shù)為繼發(fā)性腹膜炎，為腹腔臟器感染所致，壞死、穿孔等等。腹膜炎常見的表現(xiàn)為腹痛、腹部肌肉緊張以及惡心、嘔吐、發(fā)熱、病情嚴(yán)重時出現(xiàn)血壓下降，全身中毒反應(yīng)，如果沒有及時有效控制中毒反應(yīng)患者很大機(jī)率會死于中毒性休克。

1 ?致病因素

（1）原發(fā)性腹膜炎。一般少見，是指腹腔內(nèi)沒有原發(fā)病灶，是因為病原菌經(jīng)血循環(huán)、淋巴途徑或者女性生殖道系統(tǒng)感染后病原體進(jìn)入腹膜引起感染所致。（2）繼發(fā)性腹膜炎。繼發(fā)性腹膜炎是最常見到的類型、主要的腹膜炎類型。繼發(fā)性腹膜炎是腹腔臟器感染所致，壞死、穿孔、外傷、手術(shù)感染、炎癥等等。主要病因：胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎或闌尾炎穿孔、輸卵管或子宮穿孔，或者由于外科手術(shù)污染或消化遭吻合口漏以及外傷性內(nèi)臟損傷等因素，引起內(nèi)臟消化液和胃腸道內(nèi)容物等流入腹腔，胃酸或膽汁酸等化學(xué)物質(zhì)對腹膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激作用，迅速造成化學(xué)性腹膜炎。

2 ?臨床表現(xiàn)

腹膜炎常見的臨床表現(xiàn)為：早期刺激性癥狀如腹痛、腹部肌肉緊張、反跳痛。后期由于感染嚴(yán)重，毒素吸收加重會出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀。（1）腹痛，腹痛為腹膜炎的主要癥狀，一般都十分劇烈，不能忍受并呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體都會加重疼痛，因此患者多不愿變換體位。疼痛多以原發(fā)病灶開始，逐漸累積整個腹部，但是仍然以原發(fā)病灶疼痛最顯著。（2）惡心、嘔吐。這是腹膜炎早期出現(xiàn)的主要癥狀。開始時腹膜受到炎癥、感染等刺激會出現(xiàn)反射性惡心、嘔吐。（3）發(fā)熱。突然發(fā)病的腹膜炎開始體溫可以不發(fā)生變化，隨著感染加重，體溫開始變化。年老體衰的患者，體溫不一定隨著病情的加重而升高，脈搏會隨著體溫的升高而加快。（4）感染中毒，當(dāng)腹膜炎進(jìn)入終末期時，會出現(xiàn)高熱、口干、脈快、呼吸淺促等中毒癥狀，后期中毒嚴(yán)重患者會出現(xiàn)神情淡漠、嘴唇發(fā)紺、皮膚干燥等癥狀。

3 ?原發(fā)性腹膜炎的治療

3.1抗生素治療

在我國原發(fā)性腹膜炎的死亡率為60%，在發(fā)病后48小時接受治療者，病情好轉(zhuǎn)率可以達(dá)到60%以上，超過48小時者，好轉(zhuǎn)率僅有20%～30%。因此一旦確診為原發(fā)性腹膜炎就需要立即進(jìn)行治療?？股刂委熓紫冗M(jìn)行腹水細(xì)菌培養(yǎng)。抗生素的選用原則為：起始經(jīng)驗性抗感染治療：首先選用對原發(fā)性腹膜炎主要致病菌革蘭氏陰性桿菌作用較強(qiáng)的抗生素比如第三代頭孢素頭孢他定、福奎諾酮類抗生素;針對性治療，臨床用藥后的48～72小時根據(jù)患者的臨床反應(yīng)以及微生物學(xué)進(jìn)行再次評估，選用窄譜抗生素。常規(guī)抗感染治療，療程為7～10天，目的是減輕第二次感染，防止耐藥性產(chǎn)生，減少毒性反應(yīng)降低醫(yī)療費(fèi)用。

3.2支持治療

給予靜脈營養(yǎng)供應(yīng)，補(bǔ)充需要的微量元素和富含支鏈氨基酸的蛋白質(zhì)，嚴(yán)格控制患者的血糖水平。主要目的是提高患者自身免疫力，增強(qiáng)抗病毒能力，對促進(jìn)感染的康復(fù)有重要意義。

3.3白蛋白療法

在一項研究中顯示，肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎患者在治療過程中進(jìn)行常規(guī)抗生素治療，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用靜脈注射白蛋白治療，結(jié)果顯示，患者的腎功能不全和發(fā)病率、病死率均降低。方法為住院期間每日注射白蛋白一次，第三天注射第二次。肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎出現(xiàn)腎臟損害的機(jī)制可能與動脈血容量不足有關(guān)，補(bǔ)充白蛋白可以擴(kuò)張血容量，降低腎臟損害，降低病死率。

3.4免疫調(diào)節(jié)治療

調(diào)節(jié)腸道微生物，通過選擇性促菌糾正腸道失衡菌群，控制有害菌群的生長，減少心內(nèi)毒素形成，主要措施為補(bǔ)充腸道益生菌和補(bǔ)充益生原;補(bǔ)充益生菌，雙歧桿菌、地衣芽孢桿菌、乳酸桿菌制劑，為腸道提供抗炎能力，通過恢復(fù)益生菌平衡，移植有害菌生長，恢復(fù)腸道屏障;補(bǔ)充益生原：乳果糖，拉克替醇等進(jìn)行口服或高位灌腸可以促菌糖分解，促進(jìn)益生菌生長，控制有害菌生長。

4 ?繼發(fā)性腹膜炎治療

4.1減少細(xì)菌污染

重度繼發(fā)性腹膜炎外科治療的主要目的之一就是清理感染部位的全部化膿物，對沒有及時排出的食物殘渣、污染廢物及時清。可能受感染的部位如結(jié)腸、盆腔等需要清創(chuàng)和開放。另一方面外科手術(shù)醫(yī)生還會常規(guī)采用生理鹽水進(jìn)行腹腔灌洗以減少細(xì)菌污染程度，清除，排泄感染、壞死組織。但是并沒有證據(jù)表明通過生理鹽水灌洗能夠降低系統(tǒng)性抗菌治療患者的死亡率、敗血癥等發(fā)生率。

4.2持續(xù)性和反復(fù)性感染的預(yù)防

手術(shù)后腹膜灌洗和引流，重復(fù)剖腹都是用來預(yù)防持續(xù)性感染、反復(fù)感染的方法。持續(xù)術(shù)后腹膜灌洗是不可靠的。有人總結(jié)出持續(xù)術(shù)后進(jìn)行灌洗的臨床價值不高同時還可能導(dǎo)致臟器、導(dǎo)管的侵蝕、出血等等。另外引流還可能造成再次感染的發(fā)生，因此只適用于膿腫膿液的排出和腹腔灌洗。

4.3病灶處理

手術(shù)清除感染源越早，患者預(yù)后愈好。手術(shù)切除要盡量靠近感染源，行直切口，這樣方便于手術(shù)方式的改變，可上下延伸。引流，主要目的就是將腹腔內(nèi)產(chǎn)生的炎性液體及時排出避免炎性液體進(jìn)入組織再出現(xiàn)繼發(fā)感染，這樣可以控制感染，促進(jìn)感染源的恢復(fù)。彌漫性腹膜炎在手術(shù)時通常已經(jīng)將感染源清理干凈了，一般不需要在引流。但是如果出現(xiàn)以下癥狀仍然需要引流：手術(shù)時因為各種原因不能將病灶完全清楚或部分壞死無不能徹底清除，后期需要引流;手術(shù)部位出現(xiàn)了滲血、滲液的情況，不能保證手術(shù)部位的清潔，后期可能需要再次引流;已形成局限性膿腫。