張小妹

摘要：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）通常定義為入院后48小時或更長時間發(fā)生的肺炎，它仍然是與衛(wèi)生保健相關(guān)的發(fā)病率和死亡率的重要原因，在普通住院人群中，每千人入院的比率為5到10。重癥監(jiān)護(hù)病房的患者似乎處于特殊風(fēng)險中，在這種情況下，肺炎是醫(yī)院獲得性感染的最常見原因。因?yàn)镠AP導(dǎo)致的醫(yī)療療程更長，病情發(fā)展更復(fù)雜等，所以如何減少和預(yù)防HAP的發(fā)生，是臨床治療和護(hù)理過程中十分重要的問題。

關(guān)鍵詞：ICU;獲得性肺炎;臨床護(hù)理;綜述;

一、引言

重癥監(jiān)護(hù)病房中超過90%的肺炎發(fā)作發(fā)生在插管和機(jī)械通氣的患者中;因此，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）代表ICU中發(fā)生的非常重要的HAP子集[1]。VAP被定義為在氣管插管后48至72小時內(nèi)發(fā)生的肺炎，據(jù)認(rèn)為會影響接受機(jī)械通氣48小時以上的10%至20%的患者。氣管插管可能通過促進(jìn)呼吸道內(nèi)潛在細(xì)菌病原體的生長而增加發(fā)生肺炎的風(fēng)險。如果患者病情更大，年齡較大，曾經(jīng)接受過手術(shù)或因神經(jīng)系統(tǒng)和/或心血管功能衰竭而入院，則更有可能發(fā)生VAP。HAP發(fā)作會對重癥患者產(chǎn)生不利影響。據(jù)估計，由VAP發(fā)作引起的死亡率（與嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病相對）為4%至13%。此外，隨著VAP的發(fā)展，ICU和住院時間會大大延長，據(jù)估計相關(guān)費(fèi)用會提高5-18萬不等[2]。

二、常見的發(fā)病因素

2.1 吸入性因素：ICU中病人處于昏迷狀態(tài)下時常因?yàn)榭谘什糠置谖镂氲椒沃笠l(fā)肺炎。

2.2 吸煙：病人長期吸煙史會導(dǎo)致呼吸道粘膜的損害，并且煙中的一些成分會刺激腺體分泌增加，抑制了纖毛的活動，肺內(nèi)巨噬細(xì)胞的作用大大降低，這會導(dǎo)致抗感染能力下降，病人咳嗽咳痰的能力變差，痰液潴留之后也會引起肺部感染更容易發(fā)生[3]。

2.3 抗生素、皮質(zhì)類激素的濫用：目前臨床上有一些廣譜抗生素的濫用導(dǎo)致了正常拮抗菌群的紊亂，維生素的代謝收到干擾。機(jī)體也因此更容易發(fā)生真菌感染和耐藥菌感染。皮質(zhì)類激素的大量使用也會導(dǎo)致機(jī)體免疫力的下降，在ICU這樣的環(huán)境中就更加容易受到致病菌的侵襲而發(fā)生肺部感染[4]。

2.4 人工氣道與機(jī)械通氣：經(jīng)統(tǒng)計，超過90%的ICU內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生在氣管插管和機(jī)械通氣的患者中。帶有氣管切開或者是有機(jī)械通氣的患者，常由于口咽部的分泌物吸入和污染性氣霧溶液的吸入;護(hù)理更換管道時上段氣管套管內(nèi)的痰液流回肺內(nèi);氣管切開后機(jī)體本身屏障作用消失和局部創(chuàng)傷等原因使得細(xì)菌等致病菌侵襲更加容易，HAP更易發(fā)生[5]。

2.5 合并胸腹部創(chuàng)傷：合并胸腹部創(chuàng)傷時，病人可能會因?yàn)樘弁吹年P(guān)系，胸廓的大幅度活動和咳嗽等都受到了限制，這不利于患者痰液的排出，容易使得患者在原先肺功能受損的基礎(chǔ)上發(fā)生肺部感染。

三、預(yù)防和護(hù)理措施

3.1 加強(qiáng)ICU病房的管理：對于ICU病房的管理的增加可以有效降低ICU的細(xì)菌覆蓋度。按照要求，ICU病房內(nèi)清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)需要明確劃分，維持ICU病房內(nèi)合適的溫度，并且保持開窗通風(fēng)。每天都需要使用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)進(jìn)行消毒，對于ICU內(nèi)的醫(yī)療廢物，需要及時的清理。每個月還需要對ICU內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員、物體表面做一次細(xì)菌培養(yǎng)，嚴(yán)格把控好ICU內(nèi)的細(xì)菌密度。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染的相關(guān)知識和預(yù)防意識：有研究表明，將院內(nèi)感染等理論考核納入績效考核有利于ICU的管理，保持ICU內(nèi)的良好運(yùn)轉(zhuǎn)[7]。加強(qiáng)無菌操作的意識的培養(yǎng)，在平日的操作中保持良好的操作習(xí)慣，注意手衛(wèi)生，能夠有效的預(yù)防交叉感染。

3.3 加強(qiáng)氣道護(hù)理：對于氣管切開和氣管插管的患者，在吸痰的時候嚴(yán)格控制無菌，可以固定使用一次性的吸痰管，氣道濕化液和吸痰液應(yīng)該每日更換，并且在不用部位使用時應(yīng)該區(qū)分開。注意吸痰操作時插管不適宜太深，時間通常為15s左右，操作時先吸聲門下，氣囊上的分泌物，避免分泌物誤吸進(jìn)入下呼吸道從而引起肺部感染。

3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：重癥患者需要每小時翻身一次，對于昏迷的患者可以采用體位排痰等方法促進(jìn)患者的痰液排出。但是昏迷患者體位排痰時需要注意患者基礎(chǔ)生命體征的變化。如果患者能適應(yīng)半坐臥位甚至是臥位和站位，盡量讓患者保持較高的體位，可以有效的激活患者的呼吸肌，促進(jìn)痰液的排出。對于痰液比較粘稠的患者或者是咳嗽力度差的患者，需要為患者扣拍來促進(jìn)痰液的排出，扣拍時手掌呈杯狀，方向是從小往上，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)，能配合咳嗽的患者鼓勵患者咳嗽。

四、結(jié)果

綜上所述，對于ICU內(nèi)的患者，尤其是高齡、氣管切開、氣管插管等患者，整個護(hù)理過程需要嚴(yán)格把控，不僅需要對患者平日使用的介入性的器械定時消毒，還需要及時評估APACHE II評分，根據(jù)評分按需分配護(hù)理資源，嚴(yán)格預(yù)防HAP的發(fā)生。對于護(hù)理人員自身，也需要提升自己的專業(yè)素質(zhì)，在ICU病房護(hù)理操作中嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)有的無菌操作，防止交叉感染的發(fā)生。

在ICU甚至是醫(yī)院的普通病房內(nèi)，我們都需要認(rèn)識到，HAP是可能發(fā)生到每一個病人上的。一旦發(fā)生HAP，對于病人整個恢復(fù)的過程將會變得更加艱難，治療過程會變得更加復(fù)雜。所以醫(yī)院內(nèi)防治HAP的發(fā)生，不僅僅是需要護(hù)理人員的參與，更需要與衛(wèi)生清潔人員、臨床醫(yī)生等保持良好的溝通，隨時根據(jù)病人的狀態(tài)調(diào)整治療方案，降低病人的醫(yī)療花費(fèi)，提高醫(yī)院的輪轉(zhuǎn)效率。

五、討論

在現(xiàn)有的研究中，對于非機(jī)械通氣患者，有關(guān)HAP抗生素治療的適當(dāng)時間的數(shù)據(jù)不足。該人群與VAP人群之間的特征差異很大，值得進(jìn)一步研究。但是，即使對于VAP患者，也很少有評估旨在限制不必要的抗生素治療的策略的隨機(jī)對照試驗(yàn)。在這些研究中，肺炎的定義存在重大差異，可以說有必要進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。歷史上定義的ICU獲得性肺炎發(fā)作（使用臨床，影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）與較新的監(jiān)測定義（即新的疾病控制與預(yù)防中心（CDC）呼吸機(jī)相關(guān)事件分類）之間的關(guān)系似乎需要進(jìn)一步探索。目前，這些新定義的病癥的臨床實(shí)用性尚未得到證實(shí)，臨床上的治療方式的選擇也需要更多的研究。在不斷地研究過程中，治療方式才得以更新，護(hù)理方法也可以隨著臨床治療的更新而發(fā)展?？偠灾?，對于ICU獲得性肺炎的防治，可以有更多的研究來尋求更好的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]裴亞萍. ICU獲得性肺炎的預(yù)防和護(hù)理[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2000（11）：63-63.

[2]王玲， 孫鴻展， 崔雪華，等. 醫(yī)院ICU獲得性肺炎相關(guān)因素調(diào)查分析[J]. 齊魯護(hù)理雜志， 2014， 000（002）：67-68.

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū) 上海 200072）