蔡留新

【中圖分類號(hào)】R919 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.03.048

肺動(dòng)脈栓塞是近20年來引起廣泛重視、具有高發(fā)病率和高漏診率的疾病[1]。本案例為一例交通事故致體表多處損傷（含雙下肢輕微挫擦傷），住院23天后，在院內(nèi)發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞死亡的案例。通過本案例介紹，結(jié)合尸檢結(jié)果，分析此次事故外傷與肺動(dòng)脈血栓栓塞死亡之間的關(guān)系，有利于明確責(zé)任主體，解決司法鑒定賠償問題。另外，通過分析肺動(dòng)脈血栓栓塞的臨床癥狀及體征，有利于臨床對(duì)肺栓塞的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和治療，降低肺動(dòng)脈栓塞患者死亡率。

1? 案例介紹

桌某2020年10月21日因交通事故致全身多處損傷住院， 11月13日在病房門口步行時(shí)跌倒，最終搶救無效死亡。現(xiàn)委托方委托鑒定桌某的死亡原因、交通事故損傷與死亡的因果關(guān)系。

2? 病歷摘要

桌某，女，65歲，于2020年10月21日因交通事故入院，查體見前額腫脹，右側(cè)胸壁壓痛，可捫及骨擦感，雙手及雙膝可見散在皮膚挫擦傷痕，無活動(dòng)出血。影像檢查見右側(cè)部分肋骨骨折。入院后予以吸氧、止血、洛索洛芬鈉止痛等對(duì)癥治療。于11月13日7時(shí)許自行步行跌倒在病房門口，當(dāng)時(shí)意識(shí)模糊，瞳孔對(duì)光反射稍遲鈍。7：10預(yù)告病危，隨即患者出現(xiàn)意識(shí)昏迷，四肢發(fā)冷，瞳孔反應(yīng)遲鈍，瞳孔散大，直徑5mm，搶救至10：12，宣告臨床死亡。

3? 尸體檢驗(yàn)

體表檢驗(yàn)見面部、四肢多處擦挫傷，其中雙下肢擦挫傷輕微（見圖1-圖2）。解剖檢驗(yàn)見右側(cè)第4、5肋骨折伴胸壁出血。右肺動(dòng)脈及分支內(nèi)見血栓栓塞，局部與血管壁粘連（見圖3）。左冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化，管腔狹窄約70%。右小腿深靜脈至腘靜脈、股靜脈內(nèi)見血栓樣物附著，質(zhì)地較韌、呈紅白相間，直徑0.6cm，局部與血管壁粘連（見圖4）。組織學(xué)檢查見右肺動(dòng)脈及分支內(nèi)見血栓形成，血栓由紅細(xì)胞、血小板梁和纖維素網(wǎng)構(gòu)成，血栓邊緣機(jī)化、局部與管壁局部粘連（見圖5）。右下肢腘靜脈血栓由紅細(xì)胞、血小板梁和纖維素網(wǎng)構(gòu)成，局部與血管壁粘連（見圖6）。

4? 討論

4.1關(guān)于肺動(dòng)脈血栓栓塞

肺動(dòng)脈血栓栓塞是血栓栓子堵塞肺動(dòng)脈或者分支引起急性肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高、死亡時(shí)間短暫等特點(diǎn)。引起肺動(dòng)脈血栓栓塞的血栓栓子主要源自下肢深靜脈、盆腔靜脈血栓形成。外傷后繼發(fā)性病理變化是引起血栓形成的主要原因，并受外傷后血栓預(yù)防治療、血管、疾病、肥胖、藥物治療等多種因素影響[1]。

4.2死因分析

4.2.1根據(jù)尸體解剖檢驗(yàn)所見，桌某存在右側(cè)部分肋骨骨折，全身多處擦挫傷，但損傷程度輕微、屬非致命性損傷。其余部位體表及內(nèi)部器官未發(fā)現(xiàn)機(jī)械性損傷征象，故可排除機(jī)械性暴力作用致死。

4.2.2尸體解剖及組織學(xué)檢驗(yàn)見死者患有左冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化（管腔狹窄約70%），但未見明顯心肌梗死;其余臟器亦未見致死性疾病。

4.2.3桌某2020年10月21日因交通事故致全身多處損傷住院，11月13日步行時(shí)跌倒，出現(xiàn)意識(shí)模糊，血壓下降，最終搶救三小時(shí)無效死亡，死亡進(jìn)展快。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)見死者右肺動(dòng)脈血栓栓塞，右下肢靜脈內(nèi)血栓形成，結(jié)合其住院長(zhǎng)達(dá)23天，入院時(shí)有雙膝部散在挫擦傷痕體查記錄等分析，桌某符合患有左冠狀動(dòng)脈前降支粥樣硬化的基礎(chǔ)上，交通事故造成右側(cè)部分肋骨骨折、體表多處擦挫傷（含雙膝部損傷），右下肢靜脈內(nèi)血栓形成、脫落，隨血液流動(dòng)至右肺動(dòng)脈內(nèi)造成右肺動(dòng)脈血栓栓塞，致急性呼吸循環(huán)功能障礙而死亡。

4.3交通事故損傷與死亡之間的因果關(guān)系分析

據(jù)文獻(xiàn)記載[2]：對(duì)于有損傷，但尚未達(dá)到一定嚴(yán)重程度（如骨科大手術(shù)程度），也不能確證血栓部位遭受到血管損傷，而在損傷后的確出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓形成，又存在自身繼發(fā)血栓形成的不利因素（如Cockett綜合征、高齡、妊娠/產(chǎn)后、肥胖、吸煙）、治療因素（制動(dòng)、止血藥物使用等），未發(fā)現(xiàn)自身的其他原發(fā)因素，如原發(fā)性下肢深靜脈閉合不全、原發(fā)性高凝狀態(tài)等，判定外傷與下肢深靜脈形成存在間接因果關(guān)系為宜。

本案件中，桌某雙下肢具有體表損傷，但未達(dá)嚴(yán)重程度，也不能確證有血管損傷，未發(fā)現(xiàn)其他自身的原發(fā)因素等，而右下肢靜脈內(nèi)確實(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，但存在高齡、心臟病變及治療因素（制動(dòng)、止血藥物使用）。因此建議交通事故所造成的損傷與右下肢靜脈血栓形成致右肺動(dòng)脈血栓栓塞，致急性呼吸循環(huán)功能障礙而死亡之間存在間接因果關(guān)系。

4.4醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)

有文獻(xiàn)報(bào)告經(jīng)病理解剖證實(shí)的肺栓塞中僅11% -25%生前被確診[3]。大部分患者缺乏特異性的癥狀體征，漏診、誤診率高。DunnillN[4]指出在大塊型肺栓塞之前其實(shí)大部分患者早已不斷有微小栓子脫落堵塞了肺的分支血管。只是臨床癥狀有時(shí)表現(xiàn)不典型，未行相關(guān)影像學(xué)檢查。所以對(duì)具有肺動(dòng)脈栓塞的高危因素的患者，建議醫(yī)護(hù)人員實(shí)際工作中應(yīng)做到：（1）詳細(xì)問診，了解患者有沒有深靜脈血栓病史，有沒有深靜脈血栓形成的原發(fā)因素存在。（2）密切觀察患者是否存在下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀（下肢疼痛、腫脹、皮膚改變等）及肺動(dòng)脈栓塞的典型臨床癥狀（胸悶、胸痛、呼吸困難等），即使沒有，也要進(jìn)行肺栓塞的相關(guān)告知義務(wù)，提醒患者家屬，當(dāng)患者肢體活動(dòng)，體位改變的時(shí)候，很有可能會(huì)出現(xiàn)肺血栓栓塞的一些臨床癥狀，家屬應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者監(jiān)護(hù)。（3）給予預(yù)防下肢血栓形成的措施，一旦病人出現(xiàn)肺循環(huán)障礙的癥狀，應(yīng)常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查，行D-二聚體、CT等檢查確診是否存在肺栓塞。如果確診，盡早予以抗凝聯(lián)合溶栓等治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]從斌，主編.法醫(yī)病理學(xué)，第5版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2016： 256-257.391.

[2]范利華，吳軍，牛偉新.損傷與疾病[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2014：116.

[3]Mostbeck A.Incidence of pulmonary embolism in vcnou5 thrombosis[J].Wien Med Wochenschr，1999，149（2-4）：72-75.

[4]Dunnill MS.Pulmonary pathology[M].2nd ed.New York：Churchill Livingstone，1 987，283-331.