游離股外側(cè)皮瓣移植重建頜面部組織缺損的手術(shù)護理

摘要：目的 通過對患者手術(shù)過程的回顧性分析，明確了手術(shù)室護理人員的術(shù)中護理配合工作在患者的整個臨床治療中的重要性和必要性。方法 回顧分析安徽省立醫(yī)院34例游離股外側(cè)皮瓣移植重建頜面部大面積組織缺損手術(shù)患者的護理過程，分析手術(shù)室護理工作中的基本原則和特殊要求，討論證實口腔頜面部游離股外側(cè)皮瓣移植重建術(shù)的手術(shù)護理配合的重要性。結(jié)果 本組資料中34例患者中僅1例因血管變異術(shù)中放棄皮瓣移植，其余患者皮瓣均一期成活，手術(shù)順利，術(shù)中護理配合符合要求，術(shù)后患者愈合良好，未見感染以及其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 充分的術(shù)前準備，嚴格的無菌操作，密切的術(shù)中配合，器械及儀器設備的功能良好，可提高游離皮瓣的成活率并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：游離股前外側(cè)皮瓣，移植重建，組織缺損，手術(shù)護理

【中圖分類號】R246.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2107-2306（2020）01-147-02

口腔頜面部常因外傷、腫瘤以及其他特殊疾病等造成的大面積組織缺損，嚴重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量及心理健康。近年來，隨著顯微外科的急速發(fā)展，游離皮瓣已成為頜面部組織缺損即刻或二期修復的最佳選擇，而游離股外側(cè)皮瓣因其制備方便，面積靈活，重建形態(tài)自由，供區(qū)損傷較小等諸多的優(yōu)點，業(yè)已成為口腔頜面部大面積缺損修復重建的首選皮瓣。

安徽省立醫(yī)院口腔頜面外科自2015.4開展全省首例游離股外側(cè)皮瓣移植重建口腔癌根治術(shù)后頜面部大面積組織缺損手術(shù)以來，四年來已開展同類同級手術(shù)30余例，均同期使用游離股外側(cè)皮瓣修復頜面部組織缺損，總體取得較滿意結(jié)果，現(xiàn)將術(shù)中護理配合體會報道如下。

臨床資料

1.一般資料：

本組共34例患者，男性23，女性11例，最大年齡76歲，最小年齡47歲，平均年齡58.5歲，其中28例患者均位于50-65之間的年齡。按部位劃分：舌癌19例，頰癌8例，口底癌4例，原發(fā)于咽側(cè)及翼頜韌帶區(qū)患者3例，除一例患者因術(shù)中血管變異放棄皮瓣制備直接拉攏縫合創(chuàng)面外，其余皮瓣均一期成活。

2.手術(shù)方式：

手術(shù)為腫瘤根治術(shù)（原發(fā)灶擴大切除+頸清）后同期行游離股外側(cè)皮瓣移植重建，手術(shù)分兩組同時進行，一組為受區(qū)手術(shù)組，進行原發(fā)灶根治術(shù)，并分離頸部血管以備血管吻合，常用頸部甲狀腺上動脈、舌動脈等等，因其管徑與股前外穿支皮瓣管徑接近;一組進行供區(qū)手術(shù)，即股前外側(cè)皮瓣制?。ㄍǔ樽笙轮鶕?jù)原發(fā)灶根治術(shù)后頜面部缺損的大小制取合適大小及形態(tài)的游離皮瓣，負責制取皮瓣并進行血管吻合以及后期重建工作;用9-0無損傷縫線吻合血管，待血運良好穩(wěn)定后，修葺游離皮瓣形態(tài)重建頜面部組織缺損區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面一般直接拉攏縫合[1]。

3.結(jié)果：

除一例患者因血管變異未行游離皮瓣修復的患者外，其余患者術(shù)后皮瓣全部成活，恢復順利，出院時局部皮瓣生長良好，據(jù)我院口腔頜面外科反饋，本組患者術(shù)后三月隨訪均見局部功能恢復較好，患者術(shù)后隨訪最長時間已達三年以上。

護理配合

1.術(shù)前準備

1.1術(shù)前訪視

術(shù)前一天巡回護士訪視患者，由于手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，頜面部損傷造成外觀畸形等特殊原因，以及患者內(nèi)心未知、恐懼等精神創(chuàng)傷，造成多數(shù)口腔癌患者術(shù)前均帶有極大的心理壓力;故訪視時應告知患者手術(shù)方式，手術(shù)風險，講解手術(shù)步驟，解釋手術(shù)原理，使其充分了解手術(shù)的過程以及術(shù)后的一些特殊狀態(tài)，消除其緊張、恐懼的思想狀態(tài)，解除其不良思想顧慮，增強患者信心，盡量使患者保持一個良好樂觀的心理狀態(tài)來迎接面對手術(shù)及后續(xù)治療過程，對患者手術(shù)及術(shù)后康復具有積極意義。

1.2手術(shù)間準備

手術(shù)應安排在大房間進行，因手術(shù)需要人員及器械較多，并需要合理的空間安排以及溫度要求，盡量杜絕無關人員出入手術(shù)間，如參觀人員等;

1.3手術(shù)器械準備

常規(guī)器械、口腔頜面外科專用器械、皮瓣制備器械、顯微血管吻合器械、頜面內(nèi)固定器械、口腔科骨刀。儀器：口腔頜面外科動力系統(tǒng)、顯微鏡、超聲刀，超聲骨刀。廠家器械：鈦板鈦釘及配套器械。其他：9-0無損傷線，美蘭，利多卡因，肝素等藥品。

1.4專業(yè)知識

術(shù)前巡回護士及器械護士均應了解手術(shù)基本操作步驟及相關專業(yè)知識。

2.術(shù)中配合

2.1患者入室管理

巡回護士仔細核對患者，檢查患者全身皮膚尤其是術(shù)區(qū)皮膚狀況，再次確認患者既往手術(shù)史及藥物過敏史。了解患者此時的心理活動及內(nèi)心顧慮，在每一項操作之前均應給予耐心細致的解釋，體現(xiàn)對其的關懷，消除其內(nèi)心緊張、恐懼、不適等心理活動。給予心理安慰，盡可能的使患者平臥的舒適放松。

2.2靜脈通道建立

根據(jù)患者手術(shù)區(qū)域及患者靜脈條件選擇靜脈通道建立部位，通常選擇上肢靜脈輸液，常規(guī)選擇18G或20G靜脈留置針，根據(jù)患者自身狀況以及麻醉要求，考慮中心靜脈置管輸液和動脈測壓。術(shù)中需密切監(jiān)測以及嚴格控制補液的速度與補液量，避免發(fā)生肺水腫、心功能不全等相關并發(fā)癥。必要時可建立多個靜脈通道。

2.3麻醉配合

術(shù)中巡回護士需時刻注意補液通道、負壓吸引通暢;定時觀察患者出血量、尿量;密切注意患者血壓、心率、呼吸、體溫、氧合等數(shù)據(jù)的變化，如有發(fā)現(xiàn)異常需及時處理，以確保手術(shù)順利進行。

2.4手術(shù)體位安置

巡回護士術(shù)前了解手術(shù)方式、手術(shù)部位與體位的關系是正確安置手術(shù)體位的前提。患者手術(shù)時一般取仰臥位，肩部墊高，頭圈固定頭部，頸部墊實防止懸空[2]。注意眼睛的保護，用透明敷貼保護眼睛，以防消毒液浸入眼內(nèi)?；颊呒绮靠稍诖嘶A上加軟墊適當再墊高，保持頭部稍后仰并偏向健側(cè)顯露患側(cè)頸淋巴清掃術(shù)區(qū)，頸清結(jié)束后，可根據(jù)術(shù)者要求二次調(diào)整原發(fā)灶術(shù)區(qū)體位;雙上肢以所鋪中單包裹，自然固定于身體兩側(cè)，注意保護靜脈穿刺部位，通常可將左側(cè)上肢靜脈通道加延長管以備術(shù)中補液及麻醉調(diào)整。監(jiān)控動脈壓管路提前安置妥當。因手術(shù)時間長，在骶尾部骨隆突處術(shù)前常規(guī)粘帖減壓貼，并墊硅膠墊，以改善局部受壓狀況，防止發(fā)生壓瘡。

2.5術(shù)中器械護士配合

器械護士需熟練掌握整個手術(shù)的步驟并積極配合。手術(shù)配備2名器械護士，1名負責配合口腔頜面病灶根治性切除以及頸部淋巴清掃，另1名配合游離股前外側(cè)皮瓣制備及供區(qū)創(chuàng)面修復，

原發(fā)灶組：先根據(jù)病情行根治性或功能性頸淋巴清掃，用1：20稀釋絡合碘消毒口腔黏膜，切除病灶。根據(jù)需要準備蛇牌往復鋸或矢狀鋸、拔牙鉗、骨刀等特殊器械。術(shù)中嚴格遵守無菌及無瘤原則，待原發(fā)灶切除后，凡直接接觸腫瘤瘤體的手術(shù)器械應立即更換。根治手術(shù)結(jié)束后，徹底止血并用6000ml以上滅菌蒸餾水徹底沖洗。切口周圍重新鋪無菌單，更換所用器械及敷料，器械護士及手術(shù)醫(yī)師均更換手術(shù)衣及手套。常規(guī)來說，供區(qū)游離皮瓣制備快于受區(qū)根治術(shù)，故游離皮瓣制備完畢后，暫不離斷血管蒂，可于供區(qū)創(chuàng)面徹底止血后將皮瓣放回原創(chuàng)面，濕鹽水紗布覆蓋;待受區(qū)手術(shù)結(jié)束，受區(qū)血管修葺完畢成待吻合狀態(tài)時，再將供區(qū)血管蒂離斷，取下游離皮瓣，送至受區(qū)進行血管吻合，最大化減少游離皮瓣離體時間，降低血管危象發(fā)生概率;吻合血管時需精力高度集中，不斷用溫肝素鹽水沖洗血管腔，防止血管痙攣和血凝塊的形成。9-0無損傷縫線因肉眼較難觀察，傳遞針線時應醫(yī)護共同確認后再交接，縫針用過后及時與巡回護士清點并交巡回護士按銳器處理。血管吻合完畢觀察皮瓣血運良好，再將皮瓣塑形修復口腔頜面缺損。頸部切口逐層縫合，常規(guī)放負壓引流管引流，引流管放置應避開血管吻合口，并在體外做好標記固定。

游離皮瓣組：術(shù)中嚴格無菌操作，因術(shù)區(qū)股外側(cè)持續(xù)暴露，通常溫度較低，此時室溫應適當調(diào)高，以防皮瓣因低溫而發(fā)生血管痙攣，但溫度上升則體液丟失較快，而皮瓣及血管蒂因干燥亦容易發(fā)生血管痙攣，故在制備皮瓣整個過程中需保持創(chuàng)面濕潤并且保持合適的室溫。待受區(qū)準備完畢，皮瓣離斷血管蒂后用肝素鹽水紗布包裹交受區(qū)組備用。大腿切口徹底止血，清點器械、敷料無誤后，直接拉攏縫合。術(shù)腔置負壓引流管引流，大腿切口區(qū)用敷料包扎，因大腿肌肉組織致密，包扎會引起引流不暢等并發(fā)癥，故供區(qū)創(chuàng)面無需特別加壓。

2.6高頻電刀護理

①正確放置負極板。本組手術(shù)由2名醫(yī)生同時使用電刀對同一患者進行手術(shù)，兩塊負極板盡可能安放在距離相應手術(shù)部位的最佳位置，以減少兩塊負極板因電流回路交叉而產(chǎn)生電灼傷。原發(fā)灶組手術(shù)部位在頭頸部，負極板可粘貼在一側(cè)上臂肩背部;供區(qū)組手術(shù)部位通常在左側(cè)下肢，負極板可粘貼在另一側(cè)小腿后側(cè)或大腿前側(cè)部。

②確保負極板的有效接觸面積，放置負極板前清潔局部皮膚，術(shù)前剃除過長的毛發(fā)，確保負極板與皮膚緊密平整貼合，貼合面積大于負極板面積70%。術(shù)中經(jīng)常檢查負極板是否粘貼良好，特別是在移動患者、翻轉(zhuǎn)體位時更要細致檢查。

③避免將電極導線纏繞在其他儀器周圍或繞在金屬器械上。

④術(shù)中供區(qū)組盡可能少用電刀，尤其需控制同時使用的時間。術(shù)中密切觀察患者全身的皮膚情況及電刀主機運行情況。本組34例患者均未發(fā)生電刀灼傷等并發(fā)癥。

2.7預防感染

患者術(shù)前所有有創(chuàng)操作，以及手術(shù)過程中一切步驟均應嚴格遵行無菌原則，所有使用器械及藥品符合無菌消毒原則，術(shù)中預防性使用第二部抗生素。原發(fā)灶組與皮瓣組器械不可交叉，嚴格遵循無瘤原則。

3.術(shù)后配合

術(shù)后注意交接班。手術(shù)完畢，協(xié)助醫(yī)生做好傷口的包扎、引流管的妥善固定并做好標記。檢查全身皮膚情況，協(xié)助麻醉師做好呼吸道的管理，護送患者安返麻醉蘇醒室。與接班護士嚴格交接班，包括手術(shù)、麻醉方式;皮瓣血運的觀察;術(shù)中特殊情況;輸液、引流管、尿管、胃管、皮膚等情況。交接清楚后接班護士簽名。

臨床體會

1.皮瓣的保護。在皮瓣制備時，可在血管蒂表面保持2%利多卡因持續(xù)浸潤狀態(tài)以防血管痙攣，并且注意無論如何一定不可牽拉或擠壓血管蒂，以免損傷血管蒂;在皮瓣離體后，無論是修剪準備還是血管吻合過程中，不定時的給予肝素1支+利多卡因20 mL+生理鹽水200 mL混合液反復沖洗血管，防止血凝塊集聚及血栓形成，保證血管通暢，減少血管痙攣。

2.顯微手術(shù)要求有效循環(huán)血量維持在較高的水平，以利于吻合后的微血管保持通暢，保證移植組織有效的血液灌注，防止血管痙攣或栓塞。術(shù)中監(jiān)測患者血紅蛋白含量，一旦低于80g/L則需要輸血，輸入庫存血前充分復溫，庫存血盡可能在室溫下放置30 min，但不能超過37°C，以免破壞血液成分，引起溶血反應。

3.術(shù)中配合麻醉醫(yī)師監(jiān)測患者體溫變化，及時采取有效的護理措施，預防術(shù)中低體溫減少并發(fā)癥的發(fā)生。巡回護士根據(jù)需要調(diào)節(jié)室溫，患者進入手術(shù)室后，手術(shù)室的溫度控制在24～26℃，保持溫暖環(huán)境，待手術(shù)開始后，再調(diào)節(jié)室溫為22～25℃。術(shù)中加強覆蓋，避免不必要的暴露。術(shù)中使用保溫毯，使用加溫輸液儀器，輸入預熱的液體，沖洗液提前加溫，預防體溫降低和熱量丟失。

通過本組病例可知，游離股外側(cè)皮瓣業(yè)已成為最適合口腔頜面部大面積組織缺損修復重建的游離皮瓣，其具有較多明顯的優(yōu)點：①部位隱蔽，皮瓣切取后對供區(qū)功能和外形影響小;②供皮面積大，可以制備單瓣和多種復合瓣且形態(tài)可以自由設計;③血管蒂長，口徑粗，血供恒定，適合頜面部各個部位各種形態(tài)的組織缺損，手術(shù)成功率高。

游離皮瓣移植重建手術(shù)術(shù)式復雜，精細程度高，給手術(shù)室的護理工作帶來了更高的要求，需要有經(jīng)驗豐富的?？谱o士來配合完成。巡回護士和洗手護士必須熟悉手術(shù)的基本步驟，術(shù)前物品準備充分、術(shù)中盡量避免無效動作，以盡量縮短手術(shù)時間，做到絕對無菌，以防皮瓣壞死，而無瘤技術(shù)對患者的預后，延長無瘤生存期尤為重要，將直接影響手術(shù)的成敗。無菌蒸餾水是低滲性液體，可破壞腫瘤細胞的完整性，蒸餾水作用于腫瘤細胞3min即可有效地使腫瘤細胞破環(huán)[3]。

臨床醫(yī)師嚴縝的手術(shù)方案設計和精湛扎實的手術(shù)技巧是手術(shù)成功的關鍵，而手術(shù)室護理工作者充分的術(shù)前準備，精心的術(shù)中配合以及完善的術(shù)后護理也是手術(shù)成功不可或缺的重要組成部分。

參考文獻：

[1] 吳素蘭，夏麗霞，游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復口腔頜面部組織缺損的手術(shù)配合。 臨床口腔醫(yī)學雜志，2013年7月第29卷第7期。

[2]陳青，股前外側(cè)游離皮瓣移植修復頰癌缺損的手術(shù)配合。天津護理雜志，2014，V01.22，No.4。

[3]徐進華，鄧美華，秦峰，等.膀胱癌手術(shù)中無瘤技術(shù)的配合。華夏醫(yī)學，2000，13（5）：148。

作者簡介：韓娜（1988.01）女，山東棗莊，漢族，本科，護師，研究方向：口腔頜面外科手術(shù)護理。

（中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）手術(shù)室 安徽合肥 230001）