劉寧，劉佳，鐘竹青，王瀟

器官移植是終末期器官功能衰竭的有效治療方法[1]，器官移植術后患者需終生服用免疫抑制藥物以抑制并減少移植器官的排斥反應，延長移植器官的存活時間，并提高生活質(zhì)量。但國外研究顯示，器官移植術后患者藥物不依從現(xiàn)象較為普遍[2]，筆者前期研究也顯示我國隨訪期腎移植患者藥物不依從率為31.1%～44.2%[3-4]。藥物依從性是指患者對藥物治療方案的執(zhí)行程度[5]，是影響器官移植術后患者及移植物存活的獨立影響因素[6-7]。目前針對器官移植患者用藥依從性的測量工具并不多[8]，尚雅彬等[9]引進2007版Basel免疫抑制藥物依從性評估量表(Basel Assessment of Adherence to Immunosuppressive Medication Scale，BAASIS)，并在國內(nèi)小樣本肝移植術后患者中使用，效果良好。2020版BAASIS[10]是在2007版的基礎上，依據(jù)最新藥物依從性分類標準指南[11]，對各條目、填寫方式及使用進行修訂，并增加服藥行為初始階段的測量，被認為具有更好的信效度和可行性[12]。本研究團隊經(jīng)量表原作者Sabina教授及Leuven-Basel Research Group藥物依從性研究團隊授權，在我國器官移植患者中對2020版BAASIS進行跨文化調(diào)適，旨在為我國器官移植患者藥物依從性測量提供最優(yōu)評價工具。

1 對象與方法

1.1對象 2020年10月至2021年1月便利選取中南大學湘雅三醫(yī)院器官移植門診及住院部的器官移植術后患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②實體器官移植術后；③目前正在連續(xù)服用免疫抑制劑且移植器官存活；④能用普通話正常交流；⑤知情，同意參與本研究。排除標準：①認知及溝通障礙；②伴有其他嚴重軀體和精神疾病。共有效調(diào)查475例肝、腎移植后患者，其中男259例，女216例。年齡：18～歲204例，41～59歲249例，≥60歲22例。居住地：農(nóng)村195例，城市280例。教育水平：初中以下123例，高中或中專174例，大專以上178例。家庭結構：獨居15例，2人居住61例，3人居住377例，復合家庭(組合家庭)22例。醫(yī)療費用支付形式：居民醫(yī)保(含新農(nóng)合)220例，職工醫(yī)保222例，其他33例。肝移植52例，腎移植423例。

1.2方法

1.2.1原量表介紹 2020版BAASIS依據(jù)ABC藥物依從性分類概念指南，包含用藥行為的3個階段(啟動、實施、維持)共6個大條目。啟動階段對應的條目5(含5a、5b)為新增條目；實施階段對應條目1A(含1Aa、1Ab)，1B(含1Ba、1Bb)，條目2(含2a、2b)及條目3；維持階段對應條目4。所有條目均采用“是”或“否”選項，條目1A～2b在選項“是”后采用Likert 5級評分，“1次”到“超過4次/幾乎每天”依次計1～5分，前3個條目得分相加為量表總分，范圍為3～15分，得分越高提示患者服藥依從性越差。條目3評估患者擅自更改服藥劑量情況，條目4評估患者自行停藥情況，條目5評估患者是否獲得新醫(yī)囑以及是否執(zhí)行，選項均為“是”和“否”。2020版BAASIS按不同的服藥階段對患者服藥依從行為進行測量，在條目1A～4，若任一選項為“是”，或條目5b選項為“否”，即提示患者在服藥對應階段出現(xiàn)不依從。

1.2.2量表翻譯

項目主持人依據(jù)使用原2007版BAASIS的經(jīng)驗及Sabina教授建議，組建翻譯小組、專家小組。嚴格遵循Guillemin等[13]提出的跨文化調(diào)適指南進行初譯、回譯、專家函詢、預測試等，各跨文化調(diào)適過程均以郵件形式與量表開發(fā)者溝通調(diào)整。

1.2.2.1初譯及回譯 由項目主持人選擇護理學專業(yè)且具備中英雙語能力的2名翻譯員參考2020版BAASIS原量表解釋分別獨立翻譯原量表，同時標記有爭論的措辭和自己的理由，再由1名護理專業(yè)碩士研究生將差異整理綜合形成初譯綜合版本。由記錄員記錄量表的整合過程，以保證2名翻譯員達成一致。在不告知原量表內(nèi)容的前提下，分別由另2人獨立將初譯綜合版本回譯成英文版本，由護理專業(yè)碩士研究生將各自的回譯版本合成回譯綜合版本1，以郵件形式邀請原量表作者對回譯綜合版本1進行審查，并對其中觀點不完全一致的內(nèi)容查詢字典釋義后結合文化背景溝通解釋，形成回譯綜合版本2，將原量表、初譯綜合版本和回譯綜合版本2發(fā)給以上幾位參與者，從語義、語言習慣和翻譯一致性[14]對原量表和回譯綜合版本2進行討論比較，對初譯綜合版本進行調(diào)整形成初始漢化版本。

1.2.2.2專家函詢 共邀請5名專家(專業(yè)領域為移植手術、移植護理、護理教育各1名，從事醫(yī)學統(tǒng)計學2名)開展2輪函詢。專家對原量表各條目和初始漢化版本翻譯版本的語義、語言習慣以及翻譯一致性進行評分，并附上建議修改的理由，評分標準均采用1～4分評分，研究者根據(jù)專家委員會的討論進一步完善，經(jīng)2輪專家函詢后調(diào)整形成中文調(diào)適預測試版。

1.2.2.3預測試 2020年10月在中南大學湘雅三醫(yī)院移植隨訪門診選取肝移植術后或腎移植術后患者30例進行預調(diào)查，在完成填寫后對部分提出異議的患者進行訪談，以確定其對量表各條目、過程的理解程度，根據(jù)反饋和漢語的語言習慣改進中文預測試版，使其表達更簡潔易理解，最終形成中文調(diào)適版。

1.2.2.4正式調(diào)查 2020年10月至2021年1月在中南大學湘雅三醫(yī)院移植病房和隨訪門診進行調(diào)查，由研究人員采用統(tǒng)一指導語解釋調(diào)查意義、目的和方法，問卷由患者獨立填寫或由研究人員指導，填寫時間3～5 min，問卷當場收回。共發(fā)放問卷477份，回收有效問卷475份，有效回收率99.58%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 雙人將結果錄入Excel2003。信度分析通過Cronbach′s α系數(shù)和重測信度進行測定。結構效度、探索性因子分析采用SPSS21.0測定，驗證性因子分析采用AMOS17.0軟件。檢驗水準α=0.05.

2 結果

2.1翻譯中的文化差異及調(diào)整 在回譯階段，函詢原量表作者對回譯版本的評價，條目5“family doctor”的翻譯，經(jīng)查字典[15]特指“家庭醫(yī)生”，但考慮我國國情下家庭醫(yī)生普及度及概念與原作者國家國情文化差異，國內(nèi)移植患者在隨訪時看診的“醫(yī)生”不是原量表中所指的“家庭醫(yī)生”，依據(jù)我國現(xiàn)有醫(yī)療體制大多為患者所在移植中心的隨訪門診醫(yī)生，故譯為“醫(yī)生”。同樣，2名專家及預測試時部分患者均反饋條目1Aa，1Ba，2，3中“in the last four weeks ”漢語語言習慣理解的差異，建議譯作“在過去1個月內(nèi)”而不是“在過去4周內(nèi)”。

2.2內(nèi)容效度 第1輪專家函詢評定者間一致性(Interrater Agreement，IR)[16]為0.830。條目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)為0.800～1.000，量表內(nèi)容效度(S-CVI/Ave)為0.970，但本量表條目較少，且專家人數(shù)僅5人 ，內(nèi)容效度需達到100%[17]，因為專家提出條目3譯為“提前或推遲2 h以上”有遺漏，應包含2 h,條目4譯為“一片藥分成兩片吃”有歧義，如按醫(yī)囑服用半片標準劑量藥物也可能是一片分成兩片，故調(diào)整為“一份劑量分成兩份吃”。經(jīng)第2輪專家函詢修正后的I-CVI為1.000，S-CVI/Ave為1.000。

2.3問卷得分情況及項目分析 中文版BAASIS共10個條目：條目1A(包含1Aa和1Ab)不依從率為15.4%；條目1B(包含1Ba和1Bb)不依從率為8.8%；條目2(包括2a和2b)不依從率為22.7%；條目3不依從率為2.7%；條目4不依從率為0.6%；條目5(包含5a和5b)不依從率為3.3%，分別代表了各條目下患者的服藥依從情況。

2.4問卷的信度檢驗 量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.755，實施頻率維度0.927，實施時間維度0.829，啟動維度0.948，維持維度0.763。2周后隨機選取30例患者(記錄住院號)進行重復測量，重測信度為0.876(P<0.01)，說明量表的同質(zhì)性信度尚可。

2.5問卷的效度檢驗

2.5.1探索性因子分析 將475份問卷隨機分為兩份，其中203例進行探索性因子分析，KMO值為 0.573，Bartlett′s 球形檢驗的χ2值為 2 177.4(P<0.01)，表明數(shù)據(jù)適合因子分析。采用主成分分析和最大方差正交旋轉對中文版BAASIS 10個條目提取公因子。參考碎石圖，根據(jù)特征根 >1的原則提取4個公因子，累積方差貢獻率為83.507%。條目內(nèi)容及因子載荷矩陣見表1。與原量表3個維度對比分析發(fā)現(xiàn)， 表1含4個維度，其中條目1Aa,1Ab,1Ba,1Bb形成因子1，2a, 2b形成因子2，5a, 5b, 4形成因子3，條目3形成因子4，這可能與樣本或文化差異有關。但根據(jù)臨床實際，本研究小組認為條目4中“完全停服”不符合“啟動維度”，故將條目4歸屬至“維持維度”中。為盡量不改變原量表結構，并結合條目的臨床意義及專業(yè)知識，最終2020中文版BAASIS保留10個條目(見表1)，形成啟動(條目5a, 5b)、實施頻率(條目1Aa,1Ab,1Ba,1Bb)、實施時間(條目2a, 2b)、維持(條目3、4)4個維度。

表1 探索性因子分析各條目內(nèi)容及因子載荷矩陣

2.5.2驗證性因子分析 272例患者的資料進行驗證性因子分析。采用最大似然法對4個維度的中文版 BAASIS進行估計和檢驗擬合指數(shù)，模型擬合結果：χ2/df=3.64,RMR=0.01,GFI=0.93,RMSEA=0.11,AGFI=0.86,CFI=0.96,TLI=0.94,IFI=0.96。標準化因子載荷為0.370～1.000，最終2020中文版BAASIS各條目的維度劃分合理。

3 討論

3.1BAASIS的信度和效度評價 本研究中2020版BAASIS相較其他漢化量表而言條目數(shù)較少，量表及各維度的Cronbach′s α系數(shù)良好，均超過最低標準0.6[18]，且重測信度為0.876 (P<0.01)。因為該版本量表與舊版BAASIS相比，獲得了更嚴謹?shù)睦碚撃Ｐ椭С趾笾贫?，且條目設置上也更具區(qū)分度。 2020漢化版BAASIS的I-CVI及S-CVI/Ave均為1.000，表明函詢專家團隊認為量表在整體上可以反映器官移植術后患者的用藥依從性。在結構效度上，探索性因子分析結果顯示維度與原量表理論設想的維度對應上有所出入，但結構效度除了符合理論上的設想，也應該顯示其科學意義，如對于原量表的“實施”維度，漢化版量表分為實施的“頻率”和“時間”2個成分，未違背原條目所考察的意義。同時，條目3“是否更改服藥劑量”，在漢化版BAASIS的“實施”維度的分支上，并不符合“頻率”和“時間”之一，考慮文化背景差異的影響可能歸類于是否“維持”已給定醫(yī)囑的行為，故將其與條目4納入同一維度。

因2020英文版BAASIS量表的三因子模型是原作者根據(jù)ABC藥物依從性分類概念指南制定，為更好地了解2020漢化版BAASIS的結構效度與差異設想的符合程度，本研究使用驗證性因子分析對2020版BAASIS的結構進行統(tǒng)計學考察。各擬合指數(shù)結果說明結構方程模型擬合的結果可以接受[19]，但仍有不理想之處，如χ2/df=3.64>3，RMSEA=0.11>0.10，AGFI=0.86<0.90，原因可能為：①量表的漢化過程難免存在中西方文化的差異，可能存在表達上的差異或者文化適用性差異；②本研究樣本來自我國中部省份的移植單中心樣本，且89.1%為腎移植術后患者，樣本的代表性可能不夠；③原作者主要根據(jù)理論構想來設計2020版BAASIS量表的維度和條目，而本研究從統(tǒng)計學角度進行驗證。因此，今后可選擇規(guī)模較大、具有代表性的樣本，并再次評估該量表的結構效度等指標，還可根據(jù)情況對量表的內(nèi)容進一步修訂。

3.22020版BAASIS可行性和科學性 本研究全程獲得原作者Sabina教授及Leuven-Basel Research Group團隊支持和協(xié)助，筆者及研究團隊近幾年一直致力于器官移植患者用藥依從性研究，具有良好的BAASIS量表使用研究基礎。在收集問卷過程中，2020版BAASIS提供了自填式和訪談式兩種填寫方式供選擇，盡可能提高患者的接受程度，避免可能存在的遺漏。本研究量表的有效回收率為99.58%，平均填寫時間3～5 min，表明患者對該量表接受良好。

2020版BAASIS的文化調(diào)適和使用應建立在科學可行的基礎上，Vrijens等[20]指出由于“藥物依從性”在概念上模糊且沒有專用術語定義，故提出ABC分類法量化患者服藥的不同階段，以促進術語和方法盡可能一致。ABC分類法在法國、德國等歐洲國家翻譯使用，已經(jīng)證明其可推廣性，或許對我國移植術后用藥依從性評估的發(fā)展起到科學指導作用。但值得注意的是，ABC分類法由歐洲研究小組歷經(jīng)3年檢索多個數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過多次修改完善，最終在歐洲共識會議中形成，參與會議的13個國家80多名議員中并沒有具有我國文化背景的研究人員，故其理論框架在我國的普適性有待繼續(xù)驗證。

4 小結

2020中文版BAASIS結合了我國語言特點和文化習俗，包含4個維度10個條目，易于測試者和被測試者接受，信度和效度較好。但本研究缺乏作為金標準的器官移植術后用藥依從性評估工具來進行效標關聯(lián)效度測定，樣本來源于中部地區(qū)的1所醫(yī)院代表性不夠，且肝移植和腎移植術后患者分布不均勻等，期待以后能夠從多病種、多中心開展研究，擴大樣本數(shù)據(jù)，以進一步評價該量表的可靠性和準確性。