岑羅旭，盧芳燕，王燕

近年來(lái)，隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展和新型免疫抑制劑的出現(xiàn)，小腸移植術(shù)已成為治療各種原因所致短腸綜合征及不可逆性腸功能衰竭的首選手段之一[1]。目前小腸移植技術(shù)已日臻成熟，但國(guó)內(nèi)各移植中心開(kāi)展的數(shù)量較少，尚處于臨床經(jīng)驗(yàn)積累階段，小腸移植仍是目前臨床最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一[2]。小腸是人體最大的免疫器官，富集淋巴免疫組織和腸道微生物，移植后易發(fā)生排斥反應(yīng)及感染，圍術(shù)期處理是影響小腸移植近期療效的因素之一[3]。術(shù)前準(zhǔn)備是圍術(shù)期的重要環(huán)節(jié),是保證受者術(shù)中安全和順利進(jìn)行手術(shù)的必要條件[4]，醫(yī)護(hù)對(duì)小腸移植受者術(shù)前準(zhǔn)備各項(xiàng)措施是否落實(shí)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)是否得到高效合作是護(hù)理管理者關(guān)注的重要問(wèn)題。核查單是一種短時(shí)間內(nèi)對(duì)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量檢查的表格，可在第一時(shí)間查漏補(bǔ)缺，以保證質(zhì)量和安全[5]。為改善小腸移植圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量與醫(yī)療安全，提高醫(yī)護(hù)工作效率，我科在多學(xué)科協(xié)作下設(shè)計(jì)了小腸移植受者術(shù)前準(zhǔn)備核查單(下稱(chēng)核查單)，用于13例小腸移植受者的護(hù)理質(zhì)量管理，取得較好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院為綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，自2019年開(kāi)始籌建小腸移植中心，組建移植醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)，至今已開(kāi)展13例親屬活體小腸移植手術(shù)。小腸移植專(zhuān)科醫(yī)生共6名，小腸移植專(zhuān)科護(hù)理人員共16名，包括N4護(hù)士1名，N3護(hù)士10名，N2護(hù)士4名，N1護(hù)士1名，均通過(guò)醫(yī)院相關(guān)考核負(fù)責(zé)器官移植受者圍術(shù)期護(hù)理。選取2019年8月至2020年8月在我院行親屬活體小腸移植手術(shù)的13例受者作為核查單應(yīng)用對(duì)象。男9例，女4例，年齡18～53(35.23±12.61)歲；術(shù)前診斷均為短腸綜合征。所有受者均在全麻下行活體部分小腸移植術(shù)，術(shù)后經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與治療后病情穩(wěn)定，康復(fù)出院。隨訪至今，均恢復(fù)良好，移植腸功能正常。

1.2方法

1.2.1核查單設(shè)計(jì) 由2名移植科醫(yī)生(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1名)、5名護(hù)士(副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師4名)、1名感染科主任醫(yī)師、1名檢驗(yàn)科主任醫(yī)師和1名醫(yī)學(xué)影像科主任醫(yī)師組成小腸移植受者術(shù)前準(zhǔn)備核查單設(shè)計(jì)小組。參考2016年《中國(guó)成人小腸移植臨床診療指南》[6]及2019年《小腸移植護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范》[7]并采用文獻(xiàn)分析法，全面檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選與小腸移植、手術(shù)前護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)的文獻(xiàn)，擬定條目池，結(jié)合科室患者情況，通過(guò)小組頭腦風(fēng)暴討論達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)后確定核查單初稿。然后在2例小腸移植受者中試用，結(jié)合試用期間發(fā)現(xiàn)的不足及問(wèn)題再次進(jìn)行小組討論，并進(jìn)行針對(duì)性修改，修訂后的核查單見(jiàn)樣表1。

樣表1 小腸移植受者術(shù)前準(zhǔn)備核查單

1.2.2核查單臨床應(yīng)用

1.2.2.1移植護(hù)理團(tuán)隊(duì)同質(zhì)化培訓(xùn) 為了移植科醫(yī)護(hù)人員對(duì)核查單的內(nèi)容有同質(zhì)化理解，移植科護(hù)士長(zhǎng)及小腸移植專(zhuān)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作制訂了為期2周的培訓(xùn)計(jì)劃，共16學(xué)時(shí)，每次2學(xué)時(shí)，共8次，包含晨間學(xué)習(xí)、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、線(xiàn)上視頻教學(xué)、臨床實(shí)踐等。培訓(xùn)內(nèi)容包括小腸移植專(zhuān)科護(hù)理、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制、小腸移植檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、核查單的使用及質(zhì)量控制方法等，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專(zhuān)家和小腸移植醫(yī)療專(zhuān)家、影像科與檢驗(yàn)科專(zhuān)家、器官移植專(zhuān)科護(hù)士等對(duì)移植護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行授課。其中N4護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，每次培訓(xùn)后進(jìn)行理論或?qū)嵺`考核，由護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)，直至各移植護(hù)理人員均合格。培訓(xùn)后，團(tuán)隊(duì)成員對(duì)核查單內(nèi)容加深了理解，掌握了核查單的使用方法，能熟練進(jìn)行各項(xiàng)目的護(hù)理操作及質(zhì)量檢查。

1.2.2.2核查單使用方法 核查單的填寫(xiě)由各班責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)完成，主管醫(yī)生參與實(shí)施，護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督完成質(zhì)量。核查單執(zhí)行流程：①發(fā)放，小腸移植受者入科當(dāng)日即啟用此核查單，由責(zé)任護(hù)士將核查單置于受者的病歷夾中；②填寫(xiě)，每班責(zé)任護(hù)士對(duì)照核查單內(nèi)容，對(duì)已完成項(xiàng)目打“√”，特殊情況在備注欄內(nèi)寫(xiě)清緣由。考慮到核查單使用的連續(xù)性與有效性，交接班時(shí)由責(zé)任護(hù)士向下一班護(hù)士逐條交清核查單的落實(shí)情況，交班者確保本班內(nèi)措施已完成，接班者熟悉下一班需完成的項(xiàng)目，確保無(wú)遺漏；③整理存檔，每例小腸移植受者送手術(shù)后，由責(zé)任護(hù)士收回核查單并交予護(hù)理組長(zhǎng)，護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)收回的核查單按時(shí)間順序整理，作為科室護(hù)理質(zhì)量和安全管理的資料，在科室內(nèi)存檔半年。

1.2.2.3質(zhì)量控制方法 護(hù)士長(zhǎng)主持每月底召開(kāi)1次科務(wù)會(huì)，反饋核查單使用情況。護(hù)理組長(zhǎng)不定時(shí)檢查核查單各項(xiàng)目的完成質(zhì)量及填寫(xiě)的規(guī)范性，對(duì)核查單的落實(shí)情況及實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題匯總分析，基于循證并結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)核查單進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。如在“術(shù)前免疫誘導(dǎo)”項(xiàng)目中為避免遺漏，經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論后，增加“心電監(jiān)護(hù)、輸液泵、保護(hù)性隔離、輸注速度、觀察不良反應(yīng)”提示條目，提醒責(zé)任護(hù)士完善相關(guān)核查內(nèi)容。由護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)核查單的發(fā)放及回收數(shù)量，并統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)目的執(zhí)行率、完善率。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備完善率。包含核查單中7個(gè)項(xiàng)目的完善率，單項(xiàng)完善率=實(shí)施核查單條目措施的受者例數(shù)/受者總例數(shù)×100%。術(shù)前準(zhǔn)備完善率為7項(xiàng)完善率的平均值。②術(shù)后感染發(fā)生率。術(shù)后定時(shí)對(duì)受者的各引流管、分泌物、排泄物進(jìn)

行微生物病原學(xué)監(jiān)測(cè)，小腸移植專(zhuān)科醫(yī)生結(jié)合受者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查[6]診斷是否發(fā)生術(shù)后感染。③術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率。小腸移植專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)排斥反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]確定是否發(fā)生術(shù)后排斥反應(yīng)。④醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)滿(mǎn)意度。由護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)設(shè)計(jì)核查單使用滿(mǎn)意度調(diào)查表，內(nèi)容包括核查單涵蓋信息的全面性、核查單使用的便捷性、核查單內(nèi)容的精準(zhǔn)性3個(gè)方面。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意”依次賦5、4、3、2、1分。由護(hù)理組長(zhǎng)發(fā)放，移植團(tuán)隊(duì)成員每人1份無(wú)記名填寫(xiě)，將非常滿(mǎn)意與滿(mǎn)意計(jì)為滿(mǎn)意。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)、SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

13例小腸移植受者腸道準(zhǔn)備完善率100%，皮膚準(zhǔn)備完善率92.3%，口腔準(zhǔn)備完善率84.6%，術(shù)前免疫誘導(dǎo)完善率100%，術(shù)中帶藥完善率100%，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查完善率100%，總體術(shù)前準(zhǔn)備完善率為96.7%。術(shù)后1例(7.7%)受體發(fā)生口腔黏膜炎，1例(7.7%)腹水培養(yǎng)提示屎腸球菌感染，3例(23.1%)發(fā)生急性排斥反應(yīng)。發(fā)放核查單使用滿(mǎn)意度調(diào)查表22份，全部有效收回，小腸移植醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)核查單使用滿(mǎn)意度為100%。

3 討論

小腸移植在國(guó)內(nèi)起步較晚，目前僅有極少數(shù)的移植中心開(kāi)展，臨床實(shí)施例數(shù)較少，圍術(shù)期管理尚處于經(jīng)驗(yàn)累積階段，未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[6]，且小腸移植手術(shù)復(fù)雜、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、管理難度大，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成[8]。多學(xué)科合作是以多學(xué)科為基礎(chǔ)、以患者為中心，將傳統(tǒng)的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)跨團(tuán)隊(duì)合作推動(dòng)多學(xué)科交叉發(fā)展的現(xiàn)代團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式[9-10]。小腸移植受者的術(shù)前準(zhǔn)備需要由移植科室、感染科、檢驗(yàn)科及醫(yī)學(xué)影像科等多學(xué)科醫(yī)護(hù)工作者共同協(xié)作完成，護(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的核心成員，應(yīng)重視探索科學(xué)、安全、有效的護(hù)理方案。本研究針對(duì)小腸移植的護(hù)理難點(diǎn)，基于國(guó)內(nèi)外最新臨床指南和護(hù)理操作規(guī)范，并參閱分析了大量文獻(xiàn)，同時(shí)結(jié)合本科室現(xiàn)狀，設(shè)計(jì)了多學(xué)科協(xié)作的小腸移植受者術(shù)前準(zhǔn)備核查單，且經(jīng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)多次討論及臨床試用后不斷修改完善內(nèi)容，具有較強(qiáng)的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和臨床實(shí)用性。核查單作為一種認(rèn)知工具，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的短期記憶，減少因忽略而造成的醫(yī)療差錯(cuò)[11-12]。本核查單詳細(xì)列出了術(shù)前準(zhǔn)備7項(xiàng)內(nèi)容及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，使臨床醫(yī)療護(hù)理操作同質(zhì)化，且在實(shí)施過(guò)程中有檢查與質(zhì)量反饋環(huán)節(jié)，有效保證了術(shù)前準(zhǔn)備各執(zhí)行項(xiàng)目的落實(shí)，提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)最佳臨床實(shí)踐的依從性，幫助醫(yī)護(hù)人員在繁雜的醫(yī)療工作中規(guī)避差漏、醫(yī)護(hù)間得到積極有效的交融，提高工作滿(mǎn)意度。臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，13例受者術(shù)前準(zhǔn)備完善率達(dá)96.7%，其中1例術(shù)前第3天外出行腹部CT檢查未執(zhí)行該頻次皮膚和口腔準(zhǔn)備，另1例術(shù)前晚因入睡早未執(zhí)行該頻次口腔準(zhǔn)備，均未發(fā)生因術(shù)前準(zhǔn)備不完善而導(dǎo)致手術(shù)延誤或影響手術(shù)進(jìn)程等不良事件。術(shù)前感染防控和免疫誘導(dǎo)的預(yù)處理是提高小腸移植受者術(shù)后近期療效的影響因素之一，對(duì)降低受者術(shù)后感染及排斥反應(yīng)有著重要意義[1,3,6]。本核查單內(nèi)容涵蓋術(shù)前感染的預(yù)處理和術(shù)前免疫誘導(dǎo)的條目措施，應(yīng)用后術(shù)后感染和排斥反應(yīng)發(fā)生率分別為15.4%和23.1%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的90%和87.5%[1]，保障了受者在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中的安全。

綜上所述，本研究通過(guò)循證理念結(jié)合臨床實(shí)踐，基于多學(xué)科協(xié)作設(shè)計(jì)小腸移植術(shù)前準(zhǔn)備核查單并應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示術(shù)前準(zhǔn)備完善率較高，且移植團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)核查單的使用滿(mǎn)意度達(dá)到100%。本核查單按照目前的指南及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，隨著器官移植技術(shù)的不斷發(fā)展、新證據(jù)的出現(xiàn)，核查單所含項(xiàng)目需要不斷更新，持續(xù)改進(jìn)。