經(jīng)筋理論診治膝骨關(guān)節(jié)炎的臨證思路探討

楊威 韓清民 易志勇 黃旭東 霍少川 蘇安平 郭斯印 羅仲流

【摘 要】 基于臨床經(jīng)驗(yàn)從經(jīng)筋理論的概念及其對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、經(jīng)筋辨證診斷和治療4個(gè)方面探討經(jīng)筋理論診治膝骨關(guān)節(jié)炎的臨證思路，尤其注重經(jīng)筋辨證規(guī)律：辨筋病或脈病、辨位辨病和辨六經(jīng)筋，經(jīng)筋理論長(zhǎng)于外治，兼顧內(nèi)治，強(qiáng)調(diào)分經(jīng)、分部論治。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎;經(jīng)筋理論;經(jīng)筋辨證;臨證思路

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又名“骨痹”“膝痹”“鶴膝風(fēng)”等，是一組以軟骨退變、滑膜及軟骨下骨反應(yīng)性增生為病理特征的綜合征，主要表現(xiàn)為膝痛和活動(dòng)受限，中老年人患病率極高，病因病機(jī)不明，尚無(wú)良好的干預(yù)措施，而以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)治療KOA療效顯著[1-3]。現(xiàn)從理論方面探討經(jīng)筋理論診治KOA的臨證思路。

1 經(jīng)筋理論的概念

經(jīng)筋理論為經(jīng)筋辨證、經(jīng)筋療法提供理論依據(jù)，是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要分支，共包括與十二經(jīng)脈伴行的十二經(jīng)筋[4]。經(jīng)筋最早見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)筋》，其詳細(xì)記錄了十二經(jīng)筋的起止分布、生理功能、病候特征和診療原則，此后《類(lèi)經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類(lèi)》論曰：“十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結(jié)于肘腕，系于關(guān)節(jié)，聯(lián)于肌肉，上于頸項(xiàng)，終于頭面，此人身經(jīng)筋之大略也。”即概述十二經(jīng)筋循行分布，聯(lián)綴全身骨骼和肌肉。關(guān)于經(jīng)筋的本質(zhì)歷來(lái)都是學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，主要分為筋肉系統(tǒng)和神經(jīng)肌肉多組織學(xué)說(shuō)[5]。對(duì)應(yīng)于經(jīng)筋理論的理解有兩種主流認(rèn)識(shí)。薛立功[6]認(rèn)為，經(jīng)筋理論是以十二條運(yùn)行力線(xiàn)為綱，對(duì)人體韌帶學(xué)、肌學(xué)及其附屬組織生理和病理規(guī)律的概括和總結(jié)，說(shuō)明機(jī)體的部分組織構(gòu)成，揭示骨骼肌之間的內(nèi)在聯(lián)系與功能，是人體關(guān)節(jié)內(nèi)外生物力學(xué)傳導(dǎo)模式的統(tǒng)一。韓清民等[7]以《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)筋篇為依據(jù)，結(jié)合西醫(yī)學(xué)研究及30年經(jīng)筋辨證臨床實(shí)踐，從整體出發(fā)，認(rèn)為經(jīng)筋理論是將人體神經(jīng)、肌肉以四肢遠(yuǎn)端為根，按部歸經(jīng)，首尾相接從而形成以十二經(jīng)筋為主干的理論體系，其最主要的臨床意義是對(duì)人體運(yùn)動(dòng)力線(xiàn)的高度概括。令人興奮的是，近年來(lái)，THOMAS[8]提出的肌筋膜系統(tǒng)與中醫(yī)學(xué)經(jīng)筋理論在解剖、生物力學(xué)和功能上驚人的相似，被神經(jīng)肌肉多組織學(xué)說(shuō)吸納以更好地解釋經(jīng)筋理論。

2 經(jīng)筋理論對(duì)KOA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《靈樞·經(jīng)筋》記載足部六經(jīng)筋皆結(jié)聚于膝，KOA淺表病灶點(diǎn)在足部六經(jīng)筋都能找到責(zé)任經(jīng)筋，且足六筋病受累于膝部的癥狀與KOA癥狀相似，根據(jù)“皮-肉-筋-骨”的傳變規(guī)律，說(shuō)明足部六經(jīng)筋痹是KOA的早中期階段[9-10]。如《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》所云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為痹痛?！奔唇畋员憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)屈伸不利。引起筋痹的原因很常見(jiàn)，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。《素問(wèn)·宣明五氣篇》云：“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋?！奔撮L(zhǎng)期的慢性勞損，不正確的作息姿勢(shì)或體位是五體痹痛發(fā)生的重要內(nèi)因[11]。若發(fā)生在膝部就是膝痹，五勞和不當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或姿勢(shì)使膝關(guān)節(jié)周?chē)?jīng)脈氣血受阻，不通則痛;經(jīng)筋失于氣血濡養(yǎng)，不榮則痛。膝部經(jīng)筋痹日久累及骨，為骨痹，是KOA晚期的主要病理表現(xiàn)，同時(shí)兼有經(jīng)筋痹，兩者相互作用，促進(jìn)疾病進(jìn)展，說(shuō)明經(jīng)筋痹貫穿KOA病程始終，是早中期和疾病進(jìn)展的主要矛盾。

另外，雖然長(zhǎng)期以來(lái)奉行“經(jīng)筋不運(yùn)行氣血論”學(xué)說(shuō)，但《類(lèi)經(jīng)·營(yíng)衛(wèi)三焦》指出：“雖衛(wèi)主氣而在外，然亦何嘗無(wú)血。”現(xiàn)代局部解剖學(xué)和組織學(xué)認(rèn)為，肌肉等組織是由毛細(xì)血管給養(yǎng)的。林星星等[12]從整體觀(guān)重新認(rèn)識(shí)經(jīng)筋理論，認(rèn)為經(jīng)筋既可運(yùn)行衛(wèi)氣又如經(jīng)脈一樣可以輸布營(yíng)血，并指出分肉之間可運(yùn)行營(yíng)血。經(jīng)筋稟受衛(wèi)氣，始于足太陽(yáng)，經(jīng)筋為病與衛(wèi)氣輸布異常有關(guān)，如《素問(wèn)·痹論篇》曰：“……衛(wèi)者水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，……循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”即順應(yīng)衛(wèi)氣運(yùn)行，不與邪氣相合就不會(huì)有痹痛。劉農(nóng)虞[13]認(rèn)為，筋脈如同衛(wèi)營(yíng)，經(jīng)筋輸布衛(wèi)氣，衛(wèi)氣濡養(yǎng)經(jīng)筋，衛(wèi)氣不足，腠理空虛，風(fēng)寒濕邪氣入侵，故為經(jīng)筋痹。KOA病理表現(xiàn)主要為膝周肌筋的“橫絡(luò)”“聚結(jié)”和“筋攣”等，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“一經(jīng)上實(shí)而下虛者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通?！?/p>

西醫(yī)學(xué)研究證明，KOA快速增長(zhǎng)的最主要誘因是老齡和超重，尤其是體質(zhì)量增加，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷劇增。多數(shù)研究表明，KOA患者骨贅增生部位都在關(guān)節(jié)應(yīng)力集中處，同時(shí)也是筋骨交界處。韓清民等[14]認(rèn)為，當(dāng)以動(dòng)態(tài)視角觀(guān)察KOA病理變化過(guò)程，人體經(jīng)筋以運(yùn)動(dòng)力線(xiàn)為基礎(chǔ)，筋的形態(tài)或功能改變，失去“束骨而利關(guān)節(jié)”的作用，導(dǎo)致施加于膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力異常而致筋痹痛，日久為骨痹，即KOA的病理變化為筋痹-骨痹的轉(zhuǎn)變。另外，若不及時(shí)糾正經(jīng)筋病灶點(diǎn)，根據(jù)其運(yùn)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可能形成由“點(diǎn)-線(xiàn)-面-體”的傳變過(guò)程。西醫(yī)學(xué)對(duì)KOA病理機(jī)制研究越來(lái)越重視滑膜炎在早期KOA發(fā)生、發(fā)展中的作用，而關(guān)節(jié)周?chē)ひ矊僦嗅t(yī)學(xué)“筋”的范疇。

3 KOA的經(jīng)筋辨證

KOA屬于經(jīng)筋病之一，盡管《靈樞·經(jīng)筋》詳細(xì)記載了經(jīng)筋病的診療法則，但隨著疾病譜的復(fù)雜化和人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，面對(duì)KOA患者當(dāng)從診療思維上調(diào)整，以適應(yīng)“快、準(zhǔn)、好”的需求。

3.1 辨筋病與脈病 辨筋病或脈病是為辨性。“筋”指十二經(jīng)脈系統(tǒng)，具體膝部，指足六經(jīng)筋?！懊}病”[15]是以正氣不足，六淫雜至，侵襲血脈致血液凝澀、脈道閉阻引起的肢體疼痛、脈搏微弱或無(wú)脈等為主要特征的病證，病位主要在血脈。膝痛患者多為中老年，基礎(chǔ)疾病較多，膝周不僅有豐富的“筋”還有“脈”，經(jīng)脈受營(yíng)血滋養(yǎng)，營(yíng)血循行受阻則脈病，脈病分虛實(shí)，痰飲邪氣痹阻經(jīng)脈為實(shí)，營(yíng)血不足為虛[13]。西醫(yī)學(xué)需先排除靜脈曲張、雷諾病、深靜脈血栓和血栓閉塞性脈管炎等周?chē)懿∽僛15]。再考慮筋病，其以《靈樞·經(jīng)筋》中“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不放，陰萎不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俛不伸”為綱，即經(jīng)筋病，寒熱陰陽(yáng)不同，癥狀不同;必要時(shí)反過(guò)來(lái)再排除功能性脈病，以辨別脈病、筋病或筋脈同病。

3.2 辨位辨病 臨床上膝痛患者不僅有膝骨關(guān)節(jié)退行性改變，常伴有膝周軟組織病變。KOA以膝周痹痛和屈伸不利為主，而中醫(yī)學(xué)常以癥狀和部位命名疾病，膝痹不僅包括KOA，還包括膝周軟組織疾病，按照西醫(yī)學(xué)局部解剖學(xué)和組織病理學(xué)可分為很多疾病，且大都為筋痹，盡管中醫(yī)治療方法類(lèi)似，但預(yù)后差別很大。膝痹痛按照部位可分為前、后、內(nèi)和外側(cè)間室疼痛，前方膝痹需考慮髕周軟組織疾病，如滑囊、髕腱和髕下脂肪墊等炎癥;側(cè)方需考慮鵝足滑囊、內(nèi)收肌肌腱、半月板、側(cè)副韌帶、髂脛束或軟骨下骨等炎癥或損傷;后方主要是腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腱附著點(diǎn)炎癥和腘窩囊腫。全膝痹痛與軟骨、滑膜的炎癥或病損有關(guān)，而半月板、軟骨和滑膜的病損相對(duì)較難診治，預(yù)后較差。

3.3 辨六經(jīng)筋 膝周循行的經(jīng)筋為足部三陰三陽(yáng)筋，考慮到足部三陰筋解剖學(xué)和生物力學(xué)特性，多數(shù)學(xué)者將其合并為一條，臨床上六經(jīng)筋辨證實(shí)際為4條經(jīng)筋[9]，根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》記載膝部分布特點(diǎn)：足陽(yáng)明經(jīng)筋結(jié)于膝前側(cè)，足少陽(yáng)經(jīng)筋結(jié)于膝外側(cè)，足太陽(yáng)經(jīng)筋結(jié)于腘窩，足三陰經(jīng)筋結(jié)于膝內(nèi)側(cè)。足六經(jīng)筋于膝周對(duì)應(yīng)有特定的結(jié)筋病灶點(diǎn)，《靈樞·衛(wèi)氣失?！芬仓赋觯骸敖畈o(wú)陰無(wú)陽(yáng)，無(wú)左無(wú)右，候病所在?！奔唇畈“Y結(jié)在于局部痛處。臨證時(shí)主要根據(jù)問(wèn)診和局部觸診確定病灶，重點(diǎn)在于觸診，《靈樞·衛(wèi)氣》和《靈樞·背俞》分別提及“必先按而在久應(yīng)于手”“應(yīng)在中而解”的觸診心法。根據(jù)收集到的結(jié)筋病灶點(diǎn)，辨別是哪條經(jīng)筋病變，同時(shí)注意兼顧經(jīng)筋的兼癥和傳變。黃旭東等[10，16]認(rèn)為，足太陽(yáng)經(jīng)筋病相當(dāng)于早中期KOA，容易兼有或傳變?yōu)樽汴?yáng)明經(jīng)筋病，相當(dāng)于中晚期KOA。

4 經(jīng)筋理論指導(dǎo)KOA的治療

經(jīng)筋理論治療KOA最大的特色在于外治，同時(shí)兼顧內(nèi)治，常用的外治法有針灸、針刀、手法、貼敷和超聲離子中藥導(dǎo)入等。所有治法均以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，《病機(jī)沙篆》曰：“經(jīng)筋所過(guò)，皆能為病，治之者須審系何經(jīng)，方得應(yīng)手取效。”即“分經(jīng)論治”為外治法之綱[17]。

4.1 分經(jīng)主治、分部主治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于經(jīng)筋病的治療，強(qiáng)調(diào)局部處理;但一味關(guān)注局部，沒(méi)有整體觀(guān)念，很難做到心中有數(shù)。韓清民注重足六筋辨證和筋脈同源，根據(jù)病變經(jīng)筋和局部病灶施治。依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)和本團(tuán)隊(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了一套膝周選穴規(guī)律，定次原則：①阿是穴，以知為數(shù)，以痛為腧;②陽(yáng)經(jīng)的合穴及下合穴，如委中、委陽(yáng)、陽(yáng)陵泉、足三里;③陰經(jīng)的合穴，如陰陵泉、曲泉、陰谷;④痛點(diǎn)所在經(jīng)筋選穴;⑤經(jīng)外奇穴，如內(nèi)外膝眼。選穴后采用多種外治法綜合治療，膝乃筋之府，KOA重點(diǎn)在于膝周結(jié)筋病灶點(diǎn)，《靈樞·天年》和《靈樞·刺節(jié)真邪》均提出“堅(jiān)緊者，破散之，氣下乃止”的“解結(jié)”大法。韓清民善用“經(jīng)筋”針刀作用于結(jié)筋處，由淺入深采用橫向或縱向刀法解結(jié)，而后對(duì)未行針刀部位采用開(kāi)穴通經(jīng)，用手法疏通受累的經(jīng)筋，使衛(wèi)氣暢通。

4.2 經(jīng)筋內(nèi)治 KOA多是正虛邪實(shí)，單純外治重在治標(biāo)，不能治其本，正如《正體類(lèi)要》所云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純?nèi)问址ǘ磺笥诿}理，審其虛實(shí)，以施補(bǔ)瀉?！盞OA病在筋骨，根在氣血，責(zé)之臟在肝腎，如《張氏醫(yī)通》所云：“膝為筋之府……膝痛無(wú)有不因肝腎虛者?！薄吨T病源候論》曰：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也?！迸R證時(shí)，韓清民等[18-19]善用肝脾腎理論柔肝健脾補(bǔ)腎輔以祛邪，氣血生則筋骨強(qiáng)，正合《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”

5 病案舉例

患者，女，65歲，2019年11月26日就診。以左膝間斷疼痛伴活動(dòng)受限8年，加重2個(gè)月為主訴?；颊?年前勞累后出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，不影響日常生活，未引起重視。而后反復(fù)發(fā)作，自行外用膏藥后癥狀緩解。2個(gè)月前無(wú)明顯誘因癥狀加重，尤以上下樓梯明顯受限，于附近多家醫(yī)院診治，考慮KOA，給予口服活血化瘀中成藥、鹽酸氨基葡萄糖膠囊、碳酸鈣和塞來(lái)昔布膠囊，外用止痛貼膏，癥狀有所緩解;但胃部不適，停藥后疼痛明顯，特來(lái)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院診治。癥見(jiàn)：左膝部輕微腫脹，局部皮膚無(wú)明顯紅腫，周?chē)僭S色素沉著;左膝局部皮溫略高，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)可觸及磨砂感，左側(cè)浮髕試驗(yàn)（-），磨髕試驗(yàn)（+），左膝內(nèi)側(cè)間隙及鵝足周?chē)鷫和矗?），左側(cè)Gerdy結(jié)節(jié)處壓痛（+），鵝足及Gerdy結(jié)節(jié)周?chē)捎|及“黃豆”大小的條索狀結(jié)節(jié);左膝關(guān)節(jié)伸直-10°，屈曲80°，被動(dòng)伸直-5°，被動(dòng)屈曲90°，因疼痛無(wú)法配合研磨試驗(yàn)和麥?zhǔn)险鞯?左側(cè)股四頭肌髕骨上緣較右側(cè)周徑細(xì)約3.0 cm，尤以?xún)?nèi)收肌和股直肌變細(xì)為主。舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)?；枷ヅ吕洌?、睡眠、飲食及二便尚可。輔助檢查：DR示左側(cè)膝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常;MRI示左膝關(guān)節(jié)腔少量積液，左側(cè)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨髓水腫，左膝關(guān)節(jié)半月板退行性改變。血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，紅細(xì)胞沉降率輕微增高，類(lèi)風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”、C反應(yīng)蛋白陰性。西醫(yī)診斷：左膝骨關(guān)節(jié)炎（K-L分級(jí)Ⅱ級(jí)）。中醫(yī)診斷：膝痹，左側(cè)足太陰、足陽(yáng)明膝部經(jīng)筋痹證（肝腎虧虛，痰瘀內(nèi)阻）。治療：記號(hào)筆標(biāo)記結(jié)筋病灶點(diǎn)，常規(guī)消毒，局部浸潤(rùn)麻醉，用小針刀（江蘇華友醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，0.8 mm×50 mm，蘇械注準(zhǔn)20172270978）垂直刺入皮膚，抵達(dá)淺筋膜至結(jié)節(jié)表層時(shí)，先水平行針，廣泛松解表層粘連組織，再深刺入結(jié)節(jié)對(duì)側(cè)直達(dá)骨膜，縱行切割數(shù)次，適當(dāng)被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，同時(shí)調(diào)整針刀方向順應(yīng)肌腱走形，來(lái)回3次，出針后按壓止血。當(dāng)即可自行下蹲，疼痛明顯減輕。囑患者回家休息，適度功能鍛煉，1周后復(fù)診，膝痛基本消失，下蹲時(shí)有所不適。

6 結(jié) 語(yǔ)

源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》發(fā)展而來(lái)的經(jīng)筋理論，是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的兩大分支之一，長(zhǎng)期以來(lái)被視為經(jīng)脈系統(tǒng)的附屬結(jié)構(gòu)，被人忽視;小針刀問(wèn)世以來(lái)，臨床通過(guò)對(duì)經(jīng)筋病灶點(diǎn)“解結(jié)”治療慢性勞損病痛療效顯著[6]，經(jīng)筋逐漸被人關(guān)注，進(jìn)而形成理論體系。關(guān)于經(jīng)筋本質(zhì)說(shuō)法不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是包含筋膜、肌肉的多組織結(jié)構(gòu)[5]。韓清民等[7]認(rèn)為，經(jīng)筋理論是將人體的周?chē)窠?jīng)、肌肉以四肢遠(yuǎn)端為根，按部歸經(jīng)，首尾相接從而形成以十二經(jīng)筋為主干的理論體系，其最主要的臨床意義在于對(duì)人體運(yùn)動(dòng)力線(xiàn)的高度概括，指導(dǎo)與活動(dòng)相關(guān)的筋骨疾病的診治。

KOA是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種之一，膝部經(jīng)筋痹貫穿KOA病程始終，是其早中期和疾病進(jìn)展的主要原因，且在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的辨證論治臨床療效顯著。經(jīng)筋理論長(zhǎng)于外治，肝腎脾辨證結(jié)合經(jīng)筋理論用于內(nèi)治，局部治療原則：以痛為腧，在筋守筋。韓清民認(rèn)為，臨證膝痛患者，當(dāng)先辨明脈病或筋病，即先明確病性，而后結(jié)合西醫(yī)學(xué)辨位辨病;再次采用六經(jīng)筋辨證，辨明受累經(jīng)筋，進(jìn)而分經(jīng)筋、分部論治;還需注意膝周經(jīng)脈合穴，該處往往是膝部隱性痛點(diǎn)或病灶相互傳變的關(guān)鍵點(diǎn)。如此治療方能適應(yīng)發(fā)展的快節(jié)奏，滿(mǎn)足患者“效、捷”的期盼。而經(jīng)筋理論的長(zhǎng)足發(fā)展必將依賴(lài)西醫(yī)學(xué)，普遍認(rèn)為經(jīng)筋與肌筋膜鏈在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、生物力學(xué)特性及病理特點(diǎn)極為相似，有望成為中西醫(yī)貫通的橋梁。

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收稿日期：2021-05-19;修回日期：2021-06-28