唐益君

【中圖分類號】R445.1 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）09-335-01

隨著生活水平的提高，患有高血壓、高血脂和高血糖這“三高”癥的患者越來越多，這些病癥均是損傷血管的因素，且血管最先受損的部位是血管內(nèi)皮，接著血液中過多的脂肪沉積于血管壁，形成早期的脂紋，經(jīng)過數(shù)年至數(shù)十年的進展，最終發(fā)展為粥樣硬化斑塊。

一、超聲新技術(shù)識別“易損斑塊”

粥樣硬化斑塊中最危險的一類我們稱為“易損斑塊”，它的成分中含有新生血管，通透性及脆性較大，易被炎癥介質(zhì)破壞而發(fā)生斑塊內(nèi)出血，導致斑塊不穩(wěn)定、破裂脫落。脫落的斑塊進入腦血管可發(fā)生缺血性腦卒中，進入心臟血管可發(fā)生心肌梗死、心絞痛，進入腎臟血管可發(fā)生腎性高血壓、腎衰，進入四肢血管可發(fā)生四肢末端缺血壞死等。動脈粥樣硬化性心腦血管疾病被稱為發(fā)達國家的“頭號殺手”。目前，國內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生率很高，并有越來越年輕化的趨勢。

超聲是檢測頸動脈粥樣硬化情況和斑塊的主要方法，而頸動脈的硬化情況間接反映出全身動脈粥樣硬化的情況。常規(guī)超聲可以清晰頸動脈內(nèi)中膜的厚度、斑塊的大小與部位，但不能顯示斑塊內(nèi)是否存在新生血管，從而判斷斑塊性質(zhì)，識別易損斑塊。超聲造影劑是一種直徑小于紅細胞的血流示蹤劑，可自由通過肺循環(huán)，隨血流分布到全身。造影劑可進入斑塊內(nèi)的新生血管，從而識別“易損斑塊”。諸多研究表明，超聲造影檢查可早期了解斑塊內(nèi)新生血管的存在和程度，其結(jié)果與病理結(jié)果高度一致，且與心腦血管事件發(fā)生率高度相關(guān)，對于預防心腦血管事件的發(fā)生有重要意義。

頸動脈的超聲檢查與臨床診療息息相關(guān)。它可用于指導臨床用藥劑量的調(diào)整。經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊者應(yīng)使用他汀類藥物以改善斑塊的成分，縮小斑塊的體積;如經(jīng)超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)有較豐富新生血管者（即易損斑塊），則需調(diào)整藥量。它也可用于血管外科內(nèi)膜剝脫手術(shù)指征的判斷。常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄率在50%--70%且超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)為易損斑塊時，可考慮行內(nèi)膜剝脫術(shù)。

二、超聲如何評估易損斑塊

目前，超聲是臨床上檢查動脈粥樣硬化的首選影像學方法，其中的二維超聲及彩色多普勒技術(shù)是最常采用的技術(shù)，而諸如彈性成像、超聲造影等新技術(shù)也逐漸進入臨床。

1、二維超聲

常規(guī)二維超聲是動脈硬化的基礎(chǔ)檢查方法，不僅可測量許多臨床常用的重要參數(shù)，還可觀察管壁內(nèi)膜是否光滑、有無斑塊形成，初并步判斷斑塊的穩(wěn)定性。

易損斑塊在二維超聲上表現(xiàn)為斑塊的整體形態(tài)不規(guī)則、表面纖維帽薄或不光滑，內(nèi)部脂質(zhì)核心回聲低或低至無回聲，非均質(zhì)性，基底部的線狀回聲連續(xù)性差或回聲不一致，或斑塊表面有潰瘍。

2、彩色多普勒成像

在二維圖像基礎(chǔ)上行CDFI，可清晰顯示斑塊造成的管腔內(nèi)局部血流充盈缺損，特別是對二維超聲觀察效果較差的低回聲斑塊和潰瘍型斑塊顯示效果較好。斑塊表面有潰瘍時，CDFI可顯示為彩色血流信號的充盈缺損。

3、彈性成像技術(shù)（EIT）

超聲彈性成像是基于目標組織在被施加壓力時產(chǎn)生位移變化的大小予以不同的彩色編碼，從而判斷組織內(nèi)部各成分的硬度。有研究表明，頸動脈「硬斑」由于內(nèi)部以鈣質(zhì)為主，彈性系數(shù)大，彈性成像時表現(xiàn)為藍色;「軟斑」由于富含脂質(zhì)成份，彈性系數(shù)小，彈性成像時表現(xiàn)為黃綠色或以綠色為主;而混合斑塊在彈性成像時表現(xiàn)為藍綠相間。

4、三維超聲

在二維超聲的基礎(chǔ)上，通過后處理、三維重建等步驟將頸動脈切面圖像轉(zhuǎn)換為數(shù)字化的三維圖像，從而使得斑塊形態(tài)及管腔狹窄程度展示得清晰立體，斑塊表面的纖維帽也清晰可見。

5、超聲造影（CEUS）

超聲造影技術(shù)是對常規(guī)超聲的一種補充，利用超聲造影劑與紅細胞具有相似血液動力學的特點，可將動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)部的新生血管以密度較高的點狀或短線狀增強造影劑的形式突顯出來，從而可更準確評估斑塊穩(wěn)定性。

6、超微血管成像（SMI）

SMI是評價組織微血流灌注的新方法，可對微細血流和人體組織微小運動產(chǎn)生的頻譜信號的混雜分布區(qū)域的差異進行濾波處理，從而顯示微血管中的低速血流圖像。由于斑塊內(nèi)新生血管為低速血流，因此可應(yīng)用SMI技術(shù)對斑塊內(nèi)新生血管進行評價。然而，鈣化及纖維組織在SMI檢查下與新生血管相類似，也表現(xiàn)為強回聲，需注意鑒別。

三、斑塊超聲描述與評估

1、斑塊超聲特征描述

應(yīng)提供斑塊部位、大小、形態(tài)結(jié)構(gòu)、回聲強度、內(nèi)部回聲分布信息。斑塊回聲臨度以強、高、等、低區(qū)分（血液為無回聲，胸鎖乳突肌為等回聲，血管壁外膜為高回聲）低于胸鎖乳突肌回聲為低回聲，與胸鎖乳突肌回聲相同為等回聲，高回聲與血管外膜回聲相同，高回聲伴聲影為強回聲，斑塊內(nèi)有二種以上不同強度構(gòu)成為混合回聲。此外，還應(yīng)注意斑塊表面規(guī)則和不規(guī)則，回聲分布均勻與不均勻，有無斑塊內(nèi)出血（斑塊內(nèi)不規(guī)則無回聲區(qū)）及潰瘍形成。超聲報告斑塊以物理特性為主：如低回聲、高回聲、混合回聲等。

2、斑塊穩(wěn)定性的評估

國內(nèi)、外學者研究報告動脈硬化斑塊的穩(wěn)定性與臨床癥狀、頇后相關(guān)。通過斑塊特征與病理分析發(fā)現(xiàn)，以脂類成分為主的低回聲斑塊，斑塊內(nèi)膜脆弱容易破裂出血，繼而血栓形成;這類斑塊不穩(wěn)定，易發(fā)生一過性腦缺血癥狀。以纖維素為主要組成的等回聲或高回聲，鈣化病變呈高回聲伴聲影者，這類斑塊，內(nèi)膜纖維帽完整較厚，不易破裂稱穩(wěn)定性斑塊。近年來，己有學者應(yīng)用超聲造影觀察斑塊造影后增強特點判斷穩(wěn)定性。提出經(jīng)超聲造影后顯示斑塊由周邊向內(nèi)部呈密度較高的點狀及短線狀增強為易損斑塊（不穩(wěn)定斑塊），斑塊無增強或周邊及內(nèi)部呈稀疏點狀增強為穩(wěn)定斑塊。