李昊 姚坤厚

摘要：目前急性闌尾炎是普外科最常見的急腹癥之一[1]，各年齡段均可發(fā)病，70%～80%有明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹壓痛、反跳痛癥狀。雖然合并回盲部腫瘤并不多見，但作為臨床一線醫(yī)生的我們應(yīng)提高警惕性，不能單純以典型的臨床癥狀體征及部分實(shí)驗(yàn)室檢查就做出判斷，出現(xiàn)誤診、漏診的情況，近期我院就收治2例因急性闌尾炎為首發(fā)癥狀，并合并回盲部腫瘤[2]而行手術(shù)治療的患者，現(xiàn)報(bào)告如下：

關(guān)鍵詞：急性闌尾炎;回盲部腫瘤;腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù);誤診;漏診

【中圖分類號(hào)】R656.8 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）09-374-01

1.病例介紹

（1）例患者 男 68歲，以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴惡心、發(fā)熱，于2021年5月28日以“急性闌尾炎”為診斷入院，入院時(shí)查體：腹肌輕度緊張，右下腹壓痛、反跳痛陽性，腸鳴音亢進(jìn);最高體溫：38.9℃，急查血常規(guī)：18.3×109/L，N 0.86，急診入院前外院彩超示：闌尾腫大，壁回聲降低，明顯增厚，闌尾腔增寬，內(nèi)呈低回聲。闌尾周圍可見不規(guī)則無回聲暗區(qū)，邊界不清。符合闌尾炎改變。初步診斷為急性闌尾炎，排除手術(shù)禁忌，急診行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾腫大，盲腸擴(kuò)張，回盲部有直徑約6cm大小包塊，侵襲漿膜，腸系膜上靜脈旁、結(jié)腸、盲腸系膜內(nèi)有較多腫大淋巴結(jié)，與家屬詳細(xì)溝通病情，建議改變術(shù)式行腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，家屬同意并簽字。手術(shù)過程順利，術(shù)后病理回示：潰瘍型中-低分化腺癌;慢性闌尾炎，未見癌;免疫組化結(jié)果：MLH1（+），MSH2（-），MSH6（-），PMS2（+），HER-2（0）。

（2）例患者 男 52歲，以急性闌尾炎于外院行急診闌尾切除術(shù)后2周，間斷右下腹隱痛，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，大便潛血陽性，入院后行腸鏡檢查，病理活檢回示：結(jié)腸腺癌，與患者及家屬詳細(xì)溝通病情后，予以行右半結(jié)腸根治性手術(shù)切除，手術(shù)順利，患者已好轉(zhuǎn)出院。

2 ?討論

2.1 部分回盲部腫瘤患者以闌尾炎為早期臨床表現(xiàn)的原因分析

回盲部腫瘤以闌尾炎為早期臨床表現(xiàn)，主要因?yàn)榛孛げ颗c闌尾特殊的解剖位置，回盲部腫瘤較大時(shí)可引起腸管梗阻擴(kuò)張導(dǎo)致管腔壓力的增加，盲腸端持續(xù)擴(kuò)張可導(dǎo)致闌尾動(dòng)靜脈血流受阻，引起闌尾缺血、壞死。同樣腫瘤浸潤(rùn)、鄰近炎癥反應(yīng)引起腫瘤區(qū)域或腸系膜淋巴結(jié)腫大，從而導(dǎo)致闌尾淋巴回流受阻，間接引起闌尾水腫、缺血、抗感染能力降低，為腸道細(xì)菌滋生、感染提供合適的條件，導(dǎo)致闌尾炎的發(fā)生。

2.2 誤診、漏診的原因分析

（1）回盲部腫瘤的早期臨床表現(xiàn)并不典型，可能僅僅表現(xiàn)為大便習(xí)慣的改變、腹痛、腹瀉等癥狀，但當(dāng)腫瘤導(dǎo)致闌尾炎發(fā)生時(shí)，常常以典型的右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛癥狀就診入院，因此很容易被忽略。（2）部分臨床醫(yī)生存在習(xí)慣性的診斷思維模式[3]，過于自信，單純以典型的臨床癥狀體征及部分實(shí)驗(yàn)室檢查、彩超就做出診斷，并行急診手術(shù)。本身對(duì)于闌尾炎合并腸道腫瘤的認(rèn)識(shí)和警惕性不足，由于患者以急腹癥入院，處理病人時(shí)匆忙，未能詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行全面的體格檢查，對(duì)于患者的大便情況，有無便血、是否有停止排氣排便以及是否有體表淋巴結(jié)腫大的癥狀等都不了解。從而大大增加了誤診、漏診的發(fā)生。（3）隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和廣泛開展，也提高了急性闌尾炎合并回盲部腫瘤在急診手術(shù)治療時(shí)的早期發(fā)現(xiàn)，因?yàn)橄啾扔趥鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可以有更顯露和清晰的手術(shù)視野，在腹腔探查時(shí)更方便，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)回盲部的占位性病變，但目前很多基層醫(yī)院，更多的還是傳統(tǒng)手術(shù)，而傳統(tǒng)的開腹闌尾切除手術(shù)大多數(shù)選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，隨著臨床醫(yī)生此類手術(shù)的熟練和經(jīng)驗(yàn)，便會(huì)過分追求小手術(shù)切口和手術(shù)時(shí)間的縮短[4， 5]，而往往忽略了進(jìn)一步常規(guī)探查腹腔的情況，術(shù)后僅僅診斷為急性單純性闌尾炎，導(dǎo)致結(jié)腸腫瘤的漏診。并且基層醫(yī)院術(shù)后隨訪體制也不夠完善，對(duì)于患者的術(shù)后恢復(fù)情況不能及時(shí)了解，常常會(huì)延誤患者的診斷和治療，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)，部分患者已經(jīng)錯(cuò)過了手術(shù)根治的最佳時(shí)機(jī)。

2.3避免誤診、漏診的預(yù)防措施

（1）我們?cè)诩毙躁@尾炎的診療過程中，首先要有扎實(shí)的理論知識(shí)，避免思維單一的經(jīng)驗(yàn)論，闌尾炎雖然是臨床常見的急腹癥之一，但如果我們不給予重視，很容易成為我們臨床醫(yī)生誤診、漏診的陷阱。（2）詳細(xì)的詢問患者的病史，特別是40歲以上的中年闌尾炎患者，詢問近期是否有大便習(xí)慣的改變、腹痛發(fā)生的時(shí)間和癥狀、是否有腹瀉、便血等情況，女性需要詢問月經(jīng)史等。（3）術(shù)前完善相關(guān)檢查，腹部彩超、鋇灌腸甚至腸鏡及CT等影像學(xué)檢查，女性需特別檢查尿HCG、婦科彩超等。（4）不管傳統(tǒng)開腹手術(shù)還是腹腔鏡闌尾切除手術(shù)，都要常規(guī)探查腹腔情況，排除回盲部腫瘤的可能，如發(fā)現(xiàn)合并腸道腫瘤，及時(shí)行相應(yīng)的根治手術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 代明盛， 沈華強(qiáng)與鄭小英， 初診為急性闌尾炎的結(jié)腸腫瘤35例診治體會(huì). 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2010. 26（10）： 第1863-1864頁.

[2] 朱君祥， 結(jié)腸癌合并闌尾炎25例誤診分析. 腫瘤學(xué)雜志， 2007（03）： 第237-238頁.

[3] 周元， 朱漢達(dá)與蔣松琪， 回盲部惡性淋巴瘤誤診為急性闌尾炎11例分析. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床， 2011. 24（04）： 第354-355頁.

[4] 顧紀(jì)明趙宏徐恩文杜進(jìn)秋殷全忠， 回盲部惡性腫瘤的診治. 大腸肛門病外科雜志， 2005（03）： 第187-189頁.

[5] 張陽德， 羅學(xué)宏與沈立榮， 回盲部惡性腫瘤的診治經(jīng)驗(yàn). 實(shí)用外科雜志， 1986（06）： 第281-282頁.