穆立賢 劉偉

隨著醫(yī)學技術的提高，膝關節(jié)手術的成功率越來越高，比如膝關節(jié)置換術與髖關節(jié)置換術能改善患者的骨關節(jié)功能，可促進患者早期功能鍛煉，并使術后并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯降低，有利于患者長期預后改善[1]。不過由于各種因素的影響，當前也有部分患者多次進行關節(jié)置換手術，特別是部分高齡患者因為身體各臟器的機能下降、合并其他疾病的影響，可引發(fā)術后并發(fā)癥的發(fā)生，為此對于護理的要求也比較高[2]。不過當前很多患者術后護理采用各自為政的護理模式體系，自身存在一定的缺陷，很難為多次手術史患者持續(xù)提供優(yōu)質的服務。現(xiàn)代護理模式不采用以往“以疾病為中心”的傳統(tǒng)形式，而是以人為根本性原則，最大程度上避免了專業(yè)和臨床思維的局限性，促進學科間的交流與合作，可為患者做到“一站式”服務，促進患者的康復[3]。本院骨科收治了1例多次手術史患者，需要再次經(jīng)歷膝關節(jié)術，通過術后護理取得了良好的預后?，F(xiàn)總結報道如下。

1 病例資料

肖某某，女，54歲，已婚，2021年3月11日因右膝類風濕性關節(jié)炎來本院骨科進行診治。入院診斷：右膝部類風濕性關節(jié)炎，左側髖關節(jié)與膝關節(jié)置換術后，高血壓病三級，中度急性失血性貧血。

病史：患者主訴15年前雙手各指間關節(jié)及雙肘關節(jié)疼痛，并伴有晨僵現(xiàn)象，診斷為類風濕性關節(jié)炎，給予服用激素類藥物，8年前患者出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，于2019年8月出現(xiàn)雙髖部，腹股溝，雙膝部疼痛，逐漸加重，于2020年8月在本院骨科行“左側人工全髖關節(jié)置換術”，于2020年11月在本院骨科行“左側膝關節(jié)表面置換術”，術后左側肢體關節(jié)恢復良好。

體格檢查：左下肢疼痛較前明顯減輕，右下肢疼痛劇烈，疼痛評分5分，遵醫(yī)囑完善血液，心電圖，彩超等各種檢查，化驗結果基本正常。

手術方法：患者在2021年3月18日行右膝關節(jié)表面置換術，術后血紅蛋白111g/L。在2021年3月24日遵醫(yī)囑輸入同型紅細胞懸液2U，囑患者多食富含鐵的飲食，復查血紅蛋白112g/L。

術后護理方法：（1）疼痛：患者術后疼痛程度較前兩次明顯增強，疼痛評分6分，持續(xù)時間較術前延長。在護理中給予止疼泵靜脈止疼；遵醫(yī)囑肌肉注射雙氯芬酸利多卡因，2ml/次，1次/d；遵醫(yī)囑口服洛芬待因，1片/次，2次/d；保持病室安靜，減少不良刺激；康復鍛煉次數(shù)減少，下地時間推遲到1周后。術后10d后，患者疼痛明顯減輕，疼痛評分3分，患者能耐受。（2）營養(yǎng)失調：輸血后血紅蛋白提升并不快，患者精神差，虛弱，無力，出虛汗。在護理中遵醫(yī)囑輸入同型紅細胞懸液2U；囑患者口服蛋白粉營養(yǎng)液補充蛋白。囑患者多食用含亞鐵高的食物，例如血制品、紅棗等食物。術后14d患者精神較前好轉，無力感也明顯減輕。（3）深靜脈血栓形成：遵醫(yī)囑皮下注射依諾肝素40U，1次/d；囑患者行右下肢踝泵、平抬腿練習；囑患者多飲水，每日在1500ml左右；給予患肢向心性按摩。術后患者患肢稍腫脹，彩超顯示右下肢深靜脈通暢，無血栓形成。（4）軀體移動障礙：術后根據(jù)患者精神情況適度進行患肢被動踝泵鍛煉，向心性按摩；術后第1d給予患者被動的右膝關節(jié)屈伸練習；術后第2d指導患者進行右下肢平抬腿練習；術后第7d指導患者下地行走。術后患者使用助行器能自行在樓道里行走，步態(tài)穩(wěn)定。

患者康復情況：經(jīng)過14d治療，患者精神較前明顯好轉，能夠在樓道里使用助行器平穩(wěn)行走，血沉、D-二聚體較前有所好轉。2021年4月2日，患者治療結束，出院回家。

2 討論

類風濕性關節(jié)炎具有病程長、發(fā)病率高、癥狀纏綿等特點，該病在臨床上主要表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、活動障礙、關節(jié)疼痛、晨僵，嚴重者可導致關節(jié)畸形，嚴重影響患者的身心健康。關節(jié)置換當前中老年類風濕性關節(jié)炎患者中的主要治療方法，可以得到較好的早期臨床效果，使得患者的生存率顯著提高，降低致殘率。但是很多中老年患者由于伴發(fā)各種基礎疾病，且在術后容易復發(fā)，為此多需要進行多次手術治療，為此對于護理的要求更高[4]。

在對癥護理中，建議術后患者應臥氣墊床，每2h～4h讓患者借助床上牽引架及健肢輕輕抬高臀部。每天早晚用溫水為患者擦浴，積極預防深靜脈血栓，有效防止血栓脫落造成肺部及其他重要部位栓塞。也需要為患者制訂健康教育計劃，進行為期2個月的電話、微信隨訪及家庭訪視。根據(jù)健康教育的內(nèi)容，鼓勵患者參與到健康教育與鍛煉康復過程中。對患者已掌握的知識、執(zhí)行較好的鍛煉行為給予表揚和鼓勵，實施成功就將行動制度化與流程化，進而開發(fā)計劃以開始新的改進[5]。在術后根據(jù)患者的病情恢復情況了解患者對知識的掌握程度，建立微信群，由團隊中的護士定期與患者電話溝通，指導督促患者自我干預、了解復診情況和遵醫(yī)行為。要通過多方團隊支持的連續(xù)性護理活動，保持護理的連續(xù)性，提高患者的健康知識水平，促進實現(xiàn)“知、信、行”的改變[6]。同時在術后護理中要注意以下事項：（1）術后護理要實現(xiàn)護理質量控制由面到點的轉變，進一步細化、深化和規(guī)范護理的內(nèi)涵，為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范、全程的護理措施與方法。（2）術后護理的目的是促進患者恢復健康，使關節(jié)功能障礙減輕至最低程度，要求患者參加力所能及的日常生活，以便患者回歸社會，提高社會參與能力。（3）要積極依托社區(qū)醫(yī)護人員與家庭成員，將傳統(tǒng)的護理方法轉變?yōu)楝F(xiàn)代的團隊合作護理，協(xié)調各學科水平，同時促進其他專業(yè)的融合發(fā)展。

參考文獻

[1] 楊伶俐，廖淑梅，任輝.單側人工全膝關節(jié)置換術后患者的功能性活動能力及影響因素分析[J].第三軍醫(yī)大學學報，2021，43（6）：560-566.

[2] 趙楊春.手術室護理干預對全膝關節(jié)置換患者術后感染的預防效果研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2021，50（4）：663-665.

[3] 劉思雨，戴付敏，蔣夢蝶，等.全膝關節(jié)置換術后老年患者體力活動現(xiàn)狀及影響因素研究[J].護理學雜志，2021，36（2）：31-34.

[4] 陳旭娟，尹小兵，仇榮敏，等.全膝關節(jié)置換術后慢性疼痛的非手術相關影響因素的研究進展[J].臨床與病理雜志，2021，41（2）：449-455.

[5] 郝艷艷，李倩倩，陳巖.膝關節(jié)置換術后基于動機行為轉化的漸進性康復護理效果[J].臨床與病理雜志，2021，41（2）：367-373.

[6] 赫子懿，黃衛(wèi)東，趙玉倩，等.基于康復前移理念的護理干預在膝關節(jié)置換術患者中的應用研究[J].吉林醫(yī)學，2021，42（4）：1019-1021.