吳彩萍，阮輝，顧華英

1.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院設(shè)備科，上海201505；

2.上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海201505

電子胎心監(jiān)護(hù)（electronic fetal monitoring，EFM）是妊娠中晚期常用的一種胎兒狀態(tài)評估方法，可直觀、準(zhǔn)確地對胎兒供氧狀態(tài)進(jìn)行檢測，旨在對潛在的宮內(nèi)缺氧風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期診斷及糾治，盡可能改善胎兒的妊娠結(jié)局［1］。無應(yīng)激實(shí)驗(yàn)（non?stress test，NST）是關(guān)鍵的圍生期胎心監(jiān)護(hù)手段，目前已廣泛用于產(chǎn)科臨床［2］。胎兒宮內(nèi)缺氧常發(fā)生于具有妊娠高危因素的孕婦，臨床可利用EFM對宮內(nèi)缺氧的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測，但預(yù)測需要借助專業(yè)人員及設(shè)備，且需要定期前往醫(yī)院實(shí)地檢測，受限因素較多［3］。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)通信等現(xiàn)代技術(shù)的不斷進(jìn)展與應(yīng)用，利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程EFM成為可能。遠(yuǎn)程EFM可突破時(shí)間與空間的限制，孕婦可方便、實(shí)時(shí)上傳EFM數(shù)據(jù)，并獲取對應(yīng)的評估結(jié)果及行動(dòng)指導(dǎo)，進(jìn)而盡可能降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率［4］。目前，我院已嘗試?yán)镁W(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM系統(tǒng)對妊娠中晚期胎兒狀態(tài)進(jìn)行評估，并與傳統(tǒng)EFM方案進(jìn)行對比，旨在分析遠(yuǎn)程EFM可行性及優(yōu)勢，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2019年1月—2020年1月收治的妊娠晚期孕婦，從中選取符合研究需求者298例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）年齡在20～45歲間；（3）具有較好的依從性，能夠獨(dú)立完成胎心監(jiān)護(hù)；（4）所有孕婦及家屬均行研究前溝通，根據(jù)自身意愿和實(shí)際病情接受術(shù)后治療方式，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在雙胎、異常胎位、心律失常等改變；（2）孕婦存在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、精神疾病或惡性腫瘤；（3）拒絕或中途主動(dòng)退出或失訪者；（4）因自身認(rèn)知能力差、免疫能力差等原因而無法耐受研究。

分組標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)術(shù)后治療方法分為兩組，傳統(tǒng)組孕婦采用常規(guī)EFM檢查（142例），網(wǎng)絡(luò)組孕婦采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM檢查（156例）。對比分析兩組孕婦的各基線資料及妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、不良孕產(chǎn)史等高危因素的比較有可比性（P>0.05），見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案。

表1 兩組患者基線資料及高危因素的比較［n（%）］Tab.1 Comparison of baseline data and risk factors between two groups［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組監(jiān)護(hù)方法

經(jīng)統(tǒng)一講解培訓(xùn)后，傳統(tǒng)組孕婦均在家中自主聽診完成胎動(dòng)計(jì)數(shù)。定期至醫(yī)院檢查，利用超聲多普勒胎兒監(jiān)護(hù)儀（廠家：深圳市萊康寧醫(yī)用科技股份有限公司，型號：eFM?20）行現(xiàn)場胎心監(jiān)護(hù)。當(dāng)孕婦發(fā)現(xiàn)存在胎心、胎動(dòng)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院完成NST，存在NST異常時(shí)行對癥處置。

1.2.2 網(wǎng)絡(luò)組監(jiān)護(hù)方法

構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM系統(tǒng)（系統(tǒng)提供：上海契斯特醫(yī)療科技公司；技術(shù)支持：上海億鑫醫(yī)療科技發(fā)展有限公司），由監(jiān)測設(shè)備、用戶客戶端APP、中央監(jiān)護(hù)站構(gòu)成。監(jiān)測設(shè)備為微胎心監(jiān)護(hù)儀（江蘇德朗電子設(shè)備有限公司），超聲頻率2 MHz，可通過藍(lán)牙、網(wǎng)絡(luò)與APP完成數(shù)據(jù)傳輸［5］。網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM實(shí)現(xiàn)流程見圖1。

圖1 網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM實(shí)現(xiàn)流程圖Fig.1 Flow chart of networked remote EFM

醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)組孕婦的手機(jī)下載并使用EFM客戶端，并綁定孕婦的個(gè)人信息。孕婦居家時(shí)利用微胎心監(jiān)護(hù)儀完成胎心監(jiān)測，胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)于餐后30 min、左側(cè)臥位進(jìn)行，避免憋尿、空腹或運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行監(jiān)護(hù)。胎動(dòng)計(jì)數(shù)時(shí)間為30 min/次，進(jìn)行兩次測量取平均值。

監(jiān)護(hù)接受后，將數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)院中央監(jiān)護(hù)站，信息系統(tǒng)將孕婦數(shù)據(jù)初步整理分析后發(fā)送至醫(yī)師客戶端進(jìn)行審核，醫(yī)師對孕婦數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)分析與解讀，出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)下達(dá)醫(yī)囑、進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)；進(jìn)而由中央監(jiān)護(hù)站將醫(yī)囑傳輸至孕婦客戶端。當(dāng)孕婦發(fā)現(xiàn)存在胎心、胎動(dòng)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，必要時(shí)需在醫(yī)師指導(dǎo)下處置。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組孕婦妊娠晚期胎兒管理指標(biāo)的比較：分析并比較兩組孕婦胎心異常（心率低于110次/min或高于160次/min）、胎動(dòng)異常（胎動(dòng)低于5次/h）的檢出率；分析NST異常的類型（包括基線異常、基線變異異常、減速異常及加速異常）并計(jì)算異常檢出率［7］。（2）兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分的比較：利用漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）及 抑 郁 自 評 量 表（Self?rating Depression Scale，SDS）對兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)進(jìn)行評分；分值越高代表焦慮或抑郁的程度越嚴(yán)重［8］。（3）兩組孕婦最終分娩方式的比較：分析并比較兩組孕婦的順產(chǎn)、助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等分娩方式的占比。（4）兩組孕婦的胎兒妊娠結(jié)局的比較：分析并比較兩組的早產(chǎn)（于28～37周終止妊娠）、新生兒窒息（新生兒出生Apgar評分不高于7分）、羊水污染（污染2度及以上）及體質(zhì)量過低（出生體質(zhì)量低于2 500 g）等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，兩者間的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，兩者間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦妊娠晚期胎兒管理指標(biāo)的比較

比較兩組孕婦胎心、胎動(dòng)、NST異常檢出率，結(jié)果表明：網(wǎng)絡(luò)組孕婦的胎心、胎動(dòng)、NST異常檢出率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。見表2、3。

表2 兩組患者胎心、胎動(dòng)異常檢出率的比較［n（%）］Tab.2 Comparison of rates of abnormal fetal heart and fetal movement between two groups［n（%）］

2.2 兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分的比較

比較兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分，結(jié)果表明干預(yù)后，兩組孕婦的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)評分均獲得明顯改善；網(wǎng)絡(luò)組孕婦的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)評分均明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。見表4。

表3 兩組患者NST異常檢出類型及檢出率的比較［n（%）］Tab.3 Comparison of types and rates of NST abnormalities between two groups［n（%）］

表4 兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分的比較（分，±s）Tab.4 Comparison of adverse psychological status scores between two groups during pregnancy（scores，±s）

表4 兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分的比較（分，±s）Tab.4 Comparison of adverse psychological status scores between two groups during pregnancy（scores，±s）

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2.3 兩組孕婦最終分娩方式的比較

比較兩組孕婦的最終分娩方式，結(jié)果表明：兩組孕婦的順產(chǎn)、助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等分娩方式的占比差異較小（P>0.05）。見表5。

表5 兩組孕婦最終分娩方式的比較［n（%）］Tab.5 Comparison of final delivery mode between two groups［n（%）］

2.4 兩組孕婦的胎兒妊娠結(jié)局的比較

比較兩組孕婦的胎兒妊娠結(jié)局，結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)組孕婦的早產(chǎn)、新生兒窒息、羊水污染及體質(zhì)量過低等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。見表6。

3 討論

3.1 EFM的檢查現(xiàn)狀及網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM優(yōu)勢分析

近年來，隨著人民生活習(xí)慣的改變與政策的放寬，妊娠孕婦是數(shù)量逐漸提升，其中高危妊娠者的比例不容忽視。傳統(tǒng)胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)需要孕婦實(shí)地來院完成，存在費(fèi)時(shí)久、步驟繁瑣、效率低下等劣勢，不利于簡便、高效地展開圍生期胎兒狀態(tài)評估，且其數(shù)據(jù)記錄形式分散、固定，不利于動(dòng)態(tài)觀察及早期診斷［10］。因此，使胎兒狀態(tài)評估更簡便、更高效、更全面已成為EFM方法中的改進(jìn)方向。

積極利用網(wǎng)絡(luò)工具行遠(yuǎn)程EFM將極大節(jié)約孕婦自身及醫(yī)院的資源，孕婦可在家中完成胎兒的狀態(tài)的自我監(jiān)測，利用網(wǎng)絡(luò)上傳將胎心、胎動(dòng)曲線等關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸?shù)交ヂ?lián)網(wǎng)，進(jìn)而送達(dá)醫(yī)院監(jiān)護(hù)中心及責(zé)任醫(yī)師的手機(jī)中；醫(yī)院可有效節(jié)省醫(yī)療資源的占用，監(jiān)護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)對孕婦上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，出現(xiàn)異常時(shí)由?？漆t(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及評估，及時(shí)提出針對性的糾治措施并告知孕婦［11］。利用網(wǎng)絡(luò)可實(shí)現(xiàn)病例資料的電子化與系統(tǒng)化，在妊娠的全過程中為孕婦提供充分指導(dǎo)，免去傳統(tǒng)監(jiān)護(hù)的來回路程［6］。既往關(guān)于自我監(jiān)護(hù)的臨床研究表明，孕婦采用自我監(jiān)護(hù)不僅具有較好的可行性，而且可獲得85%左右的準(zhǔn)確率［12］。

3.2 網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM對胎兒管理、孕婦心理的影響

NST是妊娠晚期管理胎兒的關(guān)鍵方法，NST異?？赡芴崾咎旱姆钦顟B(tài)。本次研究中，比較兩組孕婦胎心、胎動(dòng)、NST異常檢出率，結(jié)果表明：網(wǎng)絡(luò)組孕婦的胎心、胎動(dòng)、NST異常檢出率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。網(wǎng)絡(luò)組孕婦采用遠(yuǎn)程EFM的方法，有利于提升監(jiān)護(hù)頻率及監(jiān)護(hù)總時(shí)程，進(jìn)而及時(shí)獲取潛在的異常NST圖像改變，具有較高的監(jiān)測靈敏度。此外，當(dāng)孕婦自感到出現(xiàn)非正常胎動(dòng)時(shí)，可及時(shí)監(jiān)測并上報(bào)數(shù)據(jù)，獲取最快的支持，而規(guī)避了因路程限制而耽誤最佳監(jiān)護(hù)時(shí)間的可能［5］。因此，采用網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM有利于極大改善監(jiān)護(hù)的精確程度，降低誤診、漏診的可能性。

妊娠期間的不良心理狀態(tài)不利于胎兒的正常生長發(fā)育及產(chǎn)程的順利進(jìn)行，盡可能降低早產(chǎn)及孕期不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而這種心理狀態(tài)以焦慮和抑郁為主［13］。本次研究中，比較兩組孕婦妊娠期間不良心理狀態(tài)評分，結(jié)果表明：干預(yù)后，兩組孕婦的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)評分均獲得明顯改善；網(wǎng)絡(luò)組孕婦的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)評分均明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。分析原因在于網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM有利于及時(shí)收集胎心監(jiān)護(hù)的實(shí)時(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)異常狀態(tài)時(shí)可得到有效解決，因此孕婦的安全感強(qiáng)，可有效舒緩不良情緒［9］。此外，網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM可為孕婦提供一定的參與感與成就感，孕婦在監(jiān)護(hù)過程中可主動(dòng)掌握胎兒管理的相關(guān)知識，積極尋求醫(yī)護(hù)人員的合理幫助，適度降低醫(yī)院現(xiàn)場治療的必要性，有效節(jié)約時(shí)間與精力，進(jìn)而有效改善孕婦妊娠過程中的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)［14］。Rosenbloom等［15］的研究表明遠(yuǎn)程EFM可有效改善孕期的保健質(zhì)量，降低其妊娠期不良心理，與本次研究結(jié)果一致。

3.3 網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM對分娩方式、妊娠結(jié)局的影響

比較兩組孕婦的最終分娩方式，結(jié)果表明：兩組孕婦的順產(chǎn)、助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等分娩方式的占比差異較小（P>0.05）。因此，盡管網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM有利于改善胎兒管理指標(biāo)及孕婦不良心理，但未能改變分娩方式。分析原因在于遠(yuǎn)程EFM無法改變孕婦的高危因素，僅能做監(jiān)護(hù)與提示作用，在監(jiān)護(hù)過程中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況判斷分娩適應(yīng)征，及時(shí)選取安全、合理的分娩方式，盡可能確保孕婦與胎兒的安全并改善妊娠結(jié)局［16］。

胎兒在發(fā)育過程中出現(xiàn)缺氧可能引發(fā)氧化性損傷，進(jìn)而誘發(fā)新生兒功能障礙或死亡，因此需借助EFM對胎兒的缺氧狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測。既往研究表明，積極開展網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM系統(tǒng)有利于改善孕晚期胎兒缺氧、窒息現(xiàn)象，分析原因可能在于EFM可提示異常胎兒狀態(tài)，出現(xiàn)窘迫時(shí)可及時(shí)考慮終止妊娠進(jìn)展，規(guī)避了長期缺氧致使不良妊娠結(jié)局的可能性［12］。此外，Sartwelle等［17］學(xué)者的研究結(jié)果揭示胎兒缺氧的發(fā)生率與早產(chǎn)的發(fā)生存在相關(guān)性。本次研究中，比較兩組孕婦的胎兒妊娠結(jié)局，結(jié)果表明：網(wǎng)絡(luò)組孕婦的早產(chǎn)、新生兒窒息、羊水污染及體質(zhì)量過低等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)組（P<0.05）。本次研究結(jié)果驗(yàn)證了以上觀點(diǎn)，揭示了網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM系統(tǒng)有利于盡早規(guī)避胎兒缺氧的發(fā)生并減少缺氧的嚴(yán)重程度，減少不良妊娠結(jié)局的可能，改善妊娠結(jié)束時(shí)的胎兒質(zhì)量。

3.4 不足及應(yīng)用前景

本次研究仍存在部分有待完善的問題，包括：（1）本次研究樣本選擇缺乏充分隨機(jī)性與全面性，可能存在抽樣偏移，未進(jìn)一步比較兩組孕婦經(jīng)濟(jì)能力、營養(yǎng)支持及家庭關(guān)系的差異，有待于納入更多影響因素，充分分析潛在混雜因素對最終研究結(jié)果的影響；且本次研究樣本量一般，有待于后續(xù)繼續(xù)改進(jìn)方法，行進(jìn)一步長時(shí)程、大樣本量研究。（2）本次研究僅局限于妊娠晚期的胎心監(jiān)護(hù)效果，后續(xù)有待于擴(kuò)展研究，分析其應(yīng)用于妊娠全過程的改善效果，更好地揭示其臨床療效的普遍性。

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷完善，遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施成為可能，隨著我們的不斷重視，網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM技術(shù)將得到更好的改善與推廣［18］。后續(xù)在網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM的臨床應(yīng)用中應(yīng)加強(qiáng)對各種監(jiān)測路徑的一致性評估，并加強(qiáng)對居家孕婦的自主性教育以更好地掌握相關(guān)知識及設(shè)備的使用情況，有利于更好提升監(jiān)測的依從性及準(zhǔn)確性。今后隨著人工智能技術(shù)的進(jìn)展，網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM將有利于改善孕婦數(shù)據(jù)評估的準(zhǔn)確性，并有效降低醫(yī)院的人力、物力，提升醫(yī)療資源利用的效率。

綜上所述，妊娠晚期需要及時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，直觀、準(zhǔn)確地對胎兒供氧狀態(tài)進(jìn)行檢測，旨在對潛在的宮內(nèi)缺氧風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行早期診斷及糾治，盡可能改善胎兒的妊娠結(jié)局。相較于傳統(tǒng)EFM，網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM系統(tǒng)具有簡便、安全、高效的應(yīng)用優(yōu)勢，孕婦接受程度高，存在較高的敏感性、準(zhǔn)確性及時(shí)效性，有利于突破傳統(tǒng)時(shí)間與空間的限制、節(jié)約醫(yī)患雙方的時(shí)間與精力，更大程度地降低診治壓力、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。因此，建議依據(jù)實(shí)際情況優(yōu)先選擇網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程EFM以達(dá)到規(guī)避胎兒缺氧的發(fā)生、改善妊娠質(zhì)量的效果，有待于后續(xù)行進(jìn)一步長時(shí)程、大樣本量研究及臨床推廣。