仇志琴 付夢晗 吳家靜 馬麗 盧海霞

摘要：伴隨醫(yī)療行業(yè)的迅速增長，人們對基本醫(yī)療的需求愈發(fā)多元化，診后服務(wù)也在逐漸被大家重視，愈發(fā)凸顯出隨訪的重要性。傳統(tǒng)的隨訪模式已不能滿足持續(xù)增長的醫(yī)療服務(wù)需求。分析國內(nèi)當(dāng)前傳統(tǒng)的隨訪模式及現(xiàn)狀，充分利用大數(shù)據(jù)的便捷，將“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)與隨訪結(jié)合，采用通信技術(shù)、大數(shù)據(jù)等多領(lǐng)域技術(shù)，構(gòu)建隨訪平臺，做到及時發(fā)放適宜隨訪內(nèi)容、快速統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù);根據(jù)出院患者的需求建立一對一的服務(wù)模式，并形成健康檔案并加以維護(hù)，對其動態(tài)跟蹤，在適當(dāng)?shù)臅r候給予干預(yù)和健康教育。該隨訪平臺的構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)對出院患者全周期的生命健康管理。

關(guān)鍵詞：“互聯(lián)網(wǎng)+”;隨訪平臺;隨訪

1 背景

隨訪是醫(yī)院健康教育的延續(xù)，是醫(yī)院定期或者不定期了解患者在院經(jīng)治療護(hù)理出院后的康復(fù)情況及預(yù)后的重要手段[1]。隨著社會的發(fā)展以及人們生活水平的提高，患者對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的要求越來越高，除了對醫(yī)院診前、診中的需求，診后服務(wù)也越來越受到重視，并且臨床工作的總結(jié)中，無論是回顧性或是前瞻性工作，結(jié)果部分都會涉及近期療效和或遠(yuǎn)期療效的評價，不少患者出院后仍需要追蹤治療，所以臨床隨訪的重要性不言而喻[2-3]。傳統(tǒng)隨訪是以打印紙質(zhì)名單、手工填寫隨訪問卷、電話、短信為主要手段，影響了醫(yī)生、護(hù)士工作效率，且隨訪任務(wù)無法實(shí)時更新;內(nèi)容簡單，結(jié)果不易保存，無法追蹤隨訪;據(jù)上海某醫(yī)院調(diào)查顯示，超過98%的患者希望于診后得到隨訪，其中90.7%的患者傾向微信隨訪[4]。傳統(tǒng)隨訪是以打印紙質(zhì)名單、手工填寫隨訪問卷、電話、短信為主要手段，影響了醫(yī)生、護(hù)士工作效率，且隨訪任務(wù)無法實(shí)時更新[5];內(nèi)容簡單，結(jié)果不易保存，無法追蹤隨訪;統(tǒng)計(jì)復(fù)雜，結(jié)果易出錯，無法為相關(guān)決策提供數(shù)據(jù)支持[6];且當(dāng)前我國的隨訪機(jī)制并不完善，尚未達(dá)到動態(tài)化和規(guī)范化的要求，患者無法得到集醫(yī)院和家庭于一體的連貫服務(wù)，與全周期的生命健康管理理念不一致[7];網(wǎng)絡(luò)智能隨訪應(yīng)用較少，隨訪工作主體主動性和依從性較差[8]。基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的隨訪平臺利用電子病歷系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)結(jié)合，是提高隨訪質(zhì)量的有效路徑[9]。但目前已開發(fā)的隨訪系統(tǒng)個性化弱致使用率低，且數(shù)據(jù)未得到充分共享使部分醫(yī)療資源浪費(fèi)。在已有隨訪模式基礎(chǔ)上，本平臺根據(jù)不同科室患者疾病特點(diǎn)制定不同的隨訪模板，并充分考慮患者個體差異為患者提供個性化服務(wù)，力求促進(jìn)患者隨訪服務(wù)的發(fā)展。

2 智匯隨訪平臺的設(shè)計(jì)

2.1 設(shè)計(jì)原則

2.1.1 平臺與服務(wù)對象的實(shí)用性

一個平臺的設(shè)計(jì)，都應(yīng)以應(yīng)用為最終目標(biāo)。傳統(tǒng)的以醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)的模式已不能與日益增長的醫(yī)療需求相匹配。智匯隨訪是一個以最為流行的即時通信技術(shù)和大數(shù)據(jù)為手段，集導(dǎo)入并整理患者基本資料、制定并執(zhí)行隨訪計(jì)劃以及統(tǒng)計(jì)和分析反饋數(shù)據(jù)、推送健康小貼士等一體的移動隨訪平臺。該平臺提供的雙向反饋服務(wù)，一方面可以促進(jìn)規(guī)范化、系統(tǒng)化隨訪管理的發(fā)展，同時還能為護(hù)理科研提供依據(jù);另一方面可減少患者查閱內(nèi)容時時間與地域的限制，且可根據(jù)自身需求基于反饋，尊重患者的自主性。

2.1.2 不同系統(tǒng)之間轉(zhuǎn)換的安全性

在搭建智匯隨訪平臺時，由于患者需通過個人基本信息注冊登錄，且預(yù)約床位和郵寄物品時會涉及微信或支付寶支付等問題。所以必須實(shí)現(xiàn)醫(yī)院局域網(wǎng)與互聯(lián)網(wǎng)的對接。為了保障平臺的安全，避免信息的泄露，根據(jù)業(yè)務(wù)需要和安全等級需求建立健全的信息安全機(jī)制保護(hù)患者個人隱私，如醫(yī)院原有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)（包括電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)等）均建設(shè)在局域網(wǎng)內(nèi)等。采用防火墻控制互聯(lián)網(wǎng)到核心交換區(qū)的接入;利用入侵檢測系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)控制整個網(wǎng)絡(luò)中的攻擊行為。平臺運(yùn)行中遇到的問題可與專門負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)護(hù)人員溝通交流，以達(dá)到對系統(tǒng)不斷完善和改進(jìn)的目的。

2.1.3 與相關(guān)系統(tǒng)結(jié)合的可拓展性

智匯隨訪平臺的搭建是根據(jù)患者的需求，實(shí)現(xiàn)對患者的全方位隨訪管理，做到隨訪的連貫整合，同時與電子病歷之間的結(jié)合將更加緊密。隨著信息技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，也可與健全的健康檔案（建立健康檔案應(yīng)不再僅限于特定人群：如慢病患者、孕產(chǎn)婦等，同時健康檔案應(yīng)包含管理對象的基本醫(yī)療、體檢以及接種情況等）結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)患者從出生到出院后的全流程監(jiān)控。醫(yī)護(hù)人員即可動態(tài)檢測患者生活史等相關(guān)信息，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供技術(shù)支持。

2.2 設(shè)計(jì)思路

智匯隨訪平臺將以智能手機(jī)為媒介，采用最為流行的即時通信技術(shù)和大數(shù)據(jù)手段，對平臺所需的數(shù)據(jù)采集與錄入。根據(jù)平臺的需求尋求專業(yè)人員設(shè)計(jì)相匹配的數(shù)據(jù)公式，以及程序功能的處理，如圖1所示，設(shè)計(jì)平臺的頁面分布和功能規(guī)劃，使以患者與醫(yī)務(wù)人員以不同操作頁面為基礎(chǔ)進(jìn)行病情主訴和相應(yīng)隨訪措施的處理。使平臺對患者信息的快速收集，精準(zhǔn)的錄入與病種分類，對患者需求的及時反饋，實(shí)現(xiàn)對患者隨訪內(nèi)容的準(zhǔn)確性與個性化，從而真正意義上做到“以患者為中心”，讓患者可以參與到隨訪中，以利于得到全方面精準(zhǔn)的診后服務(wù);同時患者對隨訪效果進(jìn)行評價，做出數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，以便護(hù)理人員及時調(diào)整隨訪方案更好的完善隨訪。

3 智匯隨訪平臺實(shí)現(xiàn)的主要功能

3.1 隨訪服務(wù)

醫(yī)護(hù)人員通過隨訪服務(wù)能夠快速高效的管理患者，基于模板化和個性化的服務(wù)特點(diǎn)更好地開展隨訪工作。

3.1.1 建立隨訪檔案

建立完善的隨訪檔案，為患者提供詳細(xì)的診療隨訪記錄，患者可隨時登錄個人賬號信息（包括姓名、住院號等）查看隨訪內(nèi)容。醫(yī)生可查看并整理個人所管理患者的隨訪檔案。

3.1.2 制定個性化隨訪服務(wù)

醫(yī)護(hù)人員根據(jù)平臺獲取的數(shù)據(jù)包括患者所屬的科室、病種以及出院時間及出院時病情等情況進(jìn)行隨訪分類并為每一類型的患者制定統(tǒng)一的隨訪計(jì)劃，如圖2所示，關(guān)于造口的護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員發(fā)放主要隨訪內(nèi)容-造口的基本護(hù)理指導(dǎo)，包括造口的使用、造口的飲食。因個體差異，如患者體型不同選擇的造口袋類型也會不同?；颊咴谑盏诫S訪內(nèi)容后，可根據(jù)自身恢復(fù)情況進(jìn)一步提出隨訪需求。如圖2中患者由于“造口袋周圍粘貼四周總是粘貼不穩(wěn)，同時偶有滲漏”向醫(yī)護(hù)人員提出進(jìn)一步的需求（可以采用視頻、照片、語音等形式），醫(yī)護(hù)人員在接到提醒（可通過短信提醒或平臺提醒）后，及時的解答患者提出的問題，如圖2中“滲漏污染的皮膚要清潔干凈，同時可選擇適當(dāng)?shù)能浉噙M(jìn)行涂抹。根據(jù)患者體型推薦造口袋、使用腹帶，必要時回院隨診”。如圖3所示，內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放糖尿病相關(guān)隨訪內(nèi)容“您會使用胰島素筆嗎”，當(dāng)患者選擇“否”時，平臺將自動為患者解答“胰島素筆的正確使用方法”。如圖4所示，當(dāng)糖尿病患者對“少鹽少油”有疑惑時，可進(jìn)一步選擇個性化隨訪。