李緒鯤

【摘要】目的：比較RPRN治療T1M0N0期腎癌與RPNSS治療T1M0N0期腎癌的治療效果。方法：本次研究對(duì)象為在我院接受治療的72例患者，選取時(shí)間段在2017年1月至2018年1月，其中有26例患者接受RPRN治療，對(duì)兩組患者手術(shù)以后的出血情況、內(nèi)肌酐值以及術(shù)后引流以及腎動(dòng)脈閉塞時(shí)間進(jìn)行比較分析。結(jié)果：患者的年齡和他們選擇的手術(shù)方式之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中失血的RPNSS組和增加手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：T1M0N0期腎癌應(yīng)用RPNSS治療的效果更好。

【關(guān)鍵詞】腎癌；保留腎單位手術(shù)；根治性腎切除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）03-0068-02

腎細(xì)胞癌位居泌尿系惡性腫瘤的前列，50～70歲的發(fā)病幾率比較高，發(fā)病的數(shù)量每年都在不同程度的增加，其中年輕人的占比也不在少數(shù)[1]。腎癌多數(shù)為單側(cè)癌變，但有3%的散發(fā)性腎癌是同時(shí)或連續(xù)發(fā)生的，人們對(duì)健康的重視程度不斷提高，以及醫(yī)療設(shè)備的逐漸完善，只要參加體檢，技術(shù)設(shè)備檢查可以盡早的對(duì)病癥進(jìn)行檢測(cè)，所以現(xiàn)在在無(wú)癥狀腎癌臨床常見(jiàn)[2]。隨著越來(lái)越多的出現(xiàn)徹底切除后患者慢性腎病并發(fā)癥，采用放化療對(duì)腎腫瘤進(jìn)行輔助治療對(duì)心腦血管疾病不存在影響，怎樣將腎腫瘤的殘余完全消除是非常重要的，還要盡可能的減少切除部位的面積，在此同時(shí)，還要盡可能的減少并發(fā)癥對(duì)腎功能造成的影響[3]。所以腎單位保留手術(shù)逐漸被醫(yī)生和患者所接受，并在臨床治療中得到更廣泛的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇收集從2017年1月到2018年1月在我們醫(yī)院泌尿外科手術(shù)治療和按照與腎癌分期標(biāo)準(zhǔn)2017年98例T1M0N0階段的單邊早期腎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，全部患者在手術(shù)前通過(guò)超聲、MRI、CT等影像檢查早期診斷單側(cè)腎臟惡性腫瘤，通過(guò)血常規(guī)，生化，尿常規(guī)等檢查，排除術(shù)前雙腎檢查沒(méi)有顯著手術(shù)禁忌癥，手術(shù)以后診斷結(jié)果為T(mén)1M0N0期腎癌[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腎癌，通過(guò)增強(qiáng)泌尿系統(tǒng)的CT平掃和彩色超聲診斷為腎癌；②對(duì)側(cè)腎功能沒(méi)有出現(xiàn)異常。例如，雙腎ECT證明沒(méi)有顯著對(duì)側(cè)腎功能異常，不存在手術(shù)禁忌癥，不存在淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移；③本次手術(shù)需要經(jīng)過(guò)患者和家屬在知情的情況下親屬同意書(shū)；實(shí)驗(yàn)組26例，對(duì)照組72例，實(shí)驗(yàn)組采用后腹腔鏡腎元保留術(shù)，對(duì)照組采用后腹腔鏡腎元切除術(shù)。為確保實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性和可比性，本次實(shí)驗(yàn)的手術(shù)人員是由2～3名科室及以上資深醫(yī)師進(jìn)行操作。對(duì)手術(shù)患者的年齡性別及腫瘤的現(xiàn)狀進(jìn)行記錄，首先，手術(shù)過(guò)程中時(shí)刻對(duì)患者的血量、時(shí)間和腎動(dòng)脈閉塞時(shí)間進(jìn)行觀察記錄[5]。最后對(duì)術(shù)后腎功能、術(shù)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)情況作為近期指標(biāo)。本研究隨訪至2018年7月。

1.2病例分組 腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)（RPNSS組）例，其中包括男16例、女10例，26例患者年齡26～65歲，平均年齡（）歲。除此之外，不存在腹部腫塊、血尿、腰痛等癥狀患者為21例，5例有腰痛。術(shù)前經(jīng)b超、CT、CT增強(qiáng)、MRI等影像學(xué)檢查確診，將遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況排除，左、右兩側(cè)例數(shù)為、。

1.3方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備老年患者的評(píng)估肺功能和超聲心動(dòng)圖，以消除手術(shù)禁忌癥。高血壓或糖尿病患者應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況，做好術(shù)前低血壓或血糖控制的準(zhǔn)備。和病人家屬病人和復(fù)習(xí)細(xì)節(jié)進(jìn)度，檢查沒(méi)有禁忌癥患者的詳細(xì)信息，手術(shù)后病人可能發(fā)生情況進(jìn)行明示，并由直系親屬簽署手術(shù)知情同意等，指導(dǎo)患者放松心情，減少恐懼感，從而完善術(shù)前準(zhǔn)備等等。②手術(shù)方法：RPRN組：全身麻醉設(shè)置位置進(jìn)行常規(guī)消毒，左、右肋腋窩前12條線平行于肋骨切口，長(zhǎng)2cm，在同一高度再次充分?jǐn)U張后，在腋前線髂骨腋中線處分別做一個(gè)長(zhǎng)約1cm和2cm切口，進(jìn)入相應(yīng)的穿刺套管，分別后腹腔鏡儀器，維持氣腹壓力，切斷腎動(dòng)脈和靜脈，輸尿管是暴露在低棒腎臟的分離，然后用鉗夾切斷完全免費(fèi)的腎腫瘤組織，和腎臟完全刪除，上桿從腎上腺腫瘤切除。所有腎臟及切除組織標(biāo)本均予切除，并進(jìn)行病理檢查，沒(méi)有出現(xiàn)活動(dòng)性出血。腹膜后乳膠引流管留置，切口縫合一層一層地，標(biāo)本送病理檢查。RPNSS組：使患者全身麻醉，固定好位置，常規(guī)消毒，左派還是右派之前12肋腋后線在平行切口框架下，長(zhǎng)2cm，充分?jǐn)U大空間后再在腋前線2cm在同一水平和髂骨腋中線處分別做一個(gè)長(zhǎng)約1cm和2cm切口，內(nèi)鏡適當(dāng)穿刺插管，分別腹腔鏡各器械，并保持氣腹壓，顯示腎臟和輸尿管。腎動(dòng)脈分離，腎腫瘤組織完全分離，腎動(dòng)脈的血流阻塞靜脈注射后供玩賞用鉗為1.0g肌酐。在腫瘤與正常腎組織交界處，離腫瘤邊緣約1cm處切開(kāi)腎包膜，將腫瘤組織完全切除。用1～0微喬線縫合腎臟傷口，縫合后去除腎血流阻滯。在患者完全切除腫瘤之后，未發(fā)生活動(dòng)性出血的問(wèn)題，然后使用留置腹膜后乳膠引流管將傷口縫合上，最后將切除的標(biāo)本送去做病理檢查。③術(shù)后處理：手術(shù)以后進(jìn)行常規(guī)心電圖檢測(cè)，并對(duì)2d以?xún)?nèi)的呼吸情況進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)患者的術(shù)后情況進(jìn)行觀察，并對(duì)傷口進(jìn)行引流，針對(duì)腎上腺切除的患者進(jìn)行對(duì)應(yīng)癥狀處理。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)手術(shù)患者的年齡性別及腫瘤的現(xiàn)狀進(jìn)行記錄，首先，手術(shù)過(guò)程中時(shí)刻對(duì)患者的血量、時(shí)間和腎動(dòng)脈閉塞時(shí)間進(jìn)行觀察記錄。最后對(duì)術(shù)后腎功能、術(shù)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)情況作為近期指標(biāo)。本研究隨訪至2018年7月。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)，符合計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。符合定性數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。組間均數(shù)比較非正態(tài)數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，正態(tài)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的基本情況、術(shù)中情況及病理類(lèi)型RPNSS組26例和RPRN組72例均成功。RPNSS組，腎動(dòng)脈閉塞時(shí)間15～38min，平均時(shí)間（20.92±4.82） min，手術(shù)時(shí)間90～150min，平均時(shí)間（12.63±20.71） min術(shù)中失血80～300mL，平均失血（188.85±48.44） mL術(shù)后引流50～230mL，平均引流（98.85±39.53）術(shù)后引流時(shí)間3～6d，平均時(shí)間（4.73±0.87）d術(shù)后臥床時(shí)間6～7d，平均時(shí)間（6.42±0.50）d腫瘤大小為2.0～6.0cm，平均大?。?.79±0.68）cm。術(shù)后腎腫瘤標(biāo)本病理檢查示腎顯色細(xì)胞癌1例、腎透明細(xì)胞癌例、手術(shù)切緣沒(méi)有出現(xiàn)腫瘤組織浸潤(rùn)。RPRN組，手術(shù)時(shí)間60～120min，平均手術(shù)時(shí)間（85.00±12.50）min，術(shù)中失血55～220mL，平均失血（89.72±32.89）mL，術(shù)后引流50～300mL，平均引流（117.78±53.71）mL，術(shù)后引流時(shí)間2～8d，平均時(shí)間（4.17±1.27）d，術(shù)后臥床時(shí)間2～6d，平均時(shí)間（3.57±0.82）d，腫瘤大小3.0～7.0cm，平均大?。?.60±0.97）cm。術(shù)后病理示腎透明細(xì)胞癌例、乳頭狀腎癌例、多房囊性腎細(xì)胞癌例。同時(shí)，在RPNSS組的研究中，我們發(fā)現(xiàn)選擇該手術(shù)的患者大多小于或等于歲，且以男性居多。RPRN組以歲以上患者居多，但歲以下及以下患者仍以女性居多。然而，患者的年齡和他們選擇的手術(shù)方式之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較 RPNSS組手術(shù)時(shí)間90～150min，平均時(shí)間（120.65±20.71）min，術(shù)中失血80～300mL，平均失血（188.85±48.44）mL，RPRN組手術(shù)時(shí)間60～120min，平均時(shí)間（85.00±12.5）min，術(shù)中失血50～220mL，平均失血量50～220mL，平均失血量（89.72±32.89）mL。兩組相比，術(shù)中失血的RPNSS組（P=0.0430）和增加手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)（P=0.0030），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

3 討論

3.1RPNSS的適應(yīng)癥 NSS的絕對(duì)指征包括：①孤立的腎腫瘤的腎臟解剖；②由于各種原因，行側(cè)腎切除術(shù)可導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎的萎縮和單側(cè)腎功能對(duì)腎腫瘤的非常嚴(yán)重的損害。

3.2RPNSS的腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間的研究 對(duì)于一些結(jié)外局限性的、直徑小、位置淺的腎腫瘤，在保證手術(shù)安全、不阻塞腎動(dòng)脈的前提下，可直接采用RPNSS手術(shù)。腎臟血供較為豐富，腫瘤切除時(shí)出血量很大，會(huì)使手術(shù)視線受到影響，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不利于手術(shù)安全。因此，在多數(shù)情況下，應(yīng)盡可能降低患者的風(fēng)險(xiǎn)，在腎動(dòng)脈暫時(shí)閉塞的情況下仍有必要行RPNSS。阻斷腎動(dòng)脈的另一個(gè)主要好處是能清楚地觀察腫物與腎實(shí)質(zhì)的邊界，暫時(shí)減輕腎臟腫脹，準(zhǔn)確縫合修復(fù)受損腎實(shí)質(zhì)及收集系統(tǒng)。

3.3RPNSS的手術(shù)切緣的研究 腎元保留手術(shù)的主要問(wèn)題是殘余腎腫瘤和術(shù)后局部復(fù)發(fā)。一般情況下，離腎腫瘤邊緣越遠(yuǎn)，腎腫瘤局部殘留和復(fù)發(fā)的概率越低。但是這樣保留的功能腎元就很少了，保留腎元的操作就失去效果，不能滿足醫(yī)生和患者原本想要的積極作用和意義。因此，為了減少手術(shù)時(shí)間，保證腎腫瘤的完整切除，適當(dāng)?shù)那谐壘嗉s為1.0cm，但患者的遠(yuǎn)期療效仍需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。

總之，腹膜后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療腎癌比腹膜后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)具有更多的優(yōu)勢(shì)，可以最大限度地保留腎單位功能，更好的達(dá)到預(yù)期的治療效果。這可能是因?yàn)楸狙芯考{入的樣本數(shù)量相對(duì)較少，臨床數(shù)據(jù)也不完善。因此，未來(lái)需要進(jìn)行大樣本前瞻性長(zhǎng)期研究，進(jìn)一步評(píng)估患者年齡和選擇手術(shù)方式的意義。

參考文獻(xiàn)

[1] ChenW， ZhengR， BaadePD， etal. CancerstatisticsinChina， 2015[J]. CACancerJClin， 2016， 66（2）： 115-32.

[2] CadedduJA. Comparisonofopenandminimallyinvasivepartialnephrect omyforrenaltumors4-7centimeters[J]. JUrol， 2012， 188（1）： 69-70.

[3] 蔣崢， 米華. 腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌技術(shù)進(jìn)展[].現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志， 2015（2）： 116-118.

[4] 王成元， 趙振立， 王志勇， 等. 后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療腎腫瘤療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥， 2015（26）： 39-40.

[5] 黃亞強(qiáng)， 黃紅星， 丘少鵬， 等. 保留腎單位手術(shù)在選擇性T2期腎癌中的臨床應(yīng)用[J]. 中華泌尿外科雜志， 2016， 37（6）： 411-414.