葉澤明

【摘要】繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）屬于和慢性腎臟疾病相關(guān)聯(lián)的并發(fā)癥疾病，需要透析治療的尿毒癥患者都會(huì)受到這一疾病的影響。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可引起血液和心血管及神經(jīng)等多系統(tǒng)損害，對(duì)患者的生活質(zhì)量具體直接影響甚至?xí){患者生命，當(dāng)前尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)病人手術(shù)治療的麻醉方法尚未有定論。本文就尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)病人手術(shù)治療的麻醉研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】尿毒癥；繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)；病人；手術(shù)治療；麻醉

[中圖分類(lèi)號(hào)]R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）03-0195-02

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（Secondary hyperparathyroidism，SHPT）簡(jiǎn)稱(chēng)繼發(fā)性甲旁亢，屬于尿毒癥維持性血液透析治療患者比較常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)治療切除功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織屬于這一疾病治療的重要方式和有效手段，長(zhǎng)期透析治療的尿毒癥患者通常會(huì)伴隨有多個(gè)系統(tǒng)和多個(gè)部位損傷情況，這些患者在手術(shù)治療的時(shí)候面臨著比較大的風(fēng)險(xiǎn)，在麻醉處理的時(shí)候，也需要根據(jù)患者情況選擇適當(dāng)麻醉方式，提高患者治療有效率[1-2]。

1 尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢的治療目標(biāo)

目前，國(guó)際指南中所規(guī)定的控制PTH水平的靶目標(biāo)范圍差異明顯，我國(guó)主要是以K/DOQI指南或KDIGO指南為標(biāo)準(zhǔn)：建議慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）患者PTH可以控制在150～300pg/mL范圍內(nèi)。2017年KDIGO慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常指南明確提出血鈣和血磷及PTH的控制都很重要，并得出遏制尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢疾病的惡性循環(huán)發(fā)展的關(guān)鍵是3D原則（DietDialysis、Drugs）并配合PTH水平控制。透析患者疾病預(yù)后與實(shí)踐模式得出慢性腎臟病患者的PTH>600 pg/ mL會(huì)提高心血管疾病發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，盡管尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢的管理比較復(fù)雜，但是其主要治療方式對(duì)患者的PTH和血磷及血鈣的動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行觀察，對(duì)其上升發(fā)展趨勢(shì)及時(shí)控制處理，有效降低PTH的產(chǎn)生，并充分遏制其腺體的增生[3]。

2 尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)病人手術(shù)治療的麻醉前評(píng)估

2.1患者一般情況 由于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢患者通常情況下具有鈣、磷代謝異常的現(xiàn)象，術(shù)前也要注重患者血鈣水平，避免由于高血鈣而引發(fā)手術(shù)中患者心率失常的現(xiàn)象。對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者液體失衡而言，這一現(xiàn)象會(huì)造成患者脫水情況發(fā)生，容易引發(fā)患者高血鈣危象。因此對(duì)患者麻醉處理之前也要確保患者電解質(zhì)保持平衡，其主要的方式是利用水合和利尿促進(jìn)血鈣排泄。注重患者心血管系統(tǒng)病理生理改變現(xiàn)象，警惕手術(shù)中心血管事件的產(chǎn)生。杜鑫杰[4]研究認(rèn)為術(shù)中對(duì)患者實(shí)施基本指標(biāo)檢測(cè)在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)手術(shù)中存在著比較有效的應(yīng)用效果，可以充分保障患者的手術(shù)安全性，明確提高患者手術(shù)治療的效果。陳慧敏[5]研究認(rèn)為以慢性腎臟病伴嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）患者治療的時(shí)候，實(shí)施手術(shù)治療的患者需要不同階段相關(guān)指標(biāo)水平變化特點(diǎn)。張毅[6]研究認(rèn)為以慢性腎臟病伴嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，關(guān)注患者在手術(shù)治療的時(shí)候，相關(guān)指標(biāo)水平變化特點(diǎn)。

2.2氣道評(píng)估 患者多數(shù)情況下具有腎性骨病如骨質(zhì)疏松及自發(fā)性骨折等可能性，會(huì)造成患者頭后仰受限的現(xiàn)象，使得患者插管相對(duì)困難。根據(jù)具體統(tǒng)計(jì)，20%～60%的甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者合并結(jié)節(jié)性甲狀腺病可能會(huì)造成患者出現(xiàn)困難氣道的原因，這也就可以選擇纖維支氣管鏡行氣管插管的方式[7]。

3 尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)手術(shù)治療

手術(shù)治療是尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)疾病治療的最有效方式，可明顯改善患者的臨床癥狀，促使患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，當(dāng)前應(yīng)用的手術(shù)治療方式主要為甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX），這一方式包括次全切除術(shù)和完全切除伴自體移植術(shù)及完全切除術(shù)[8-9]。次全切除術(shù)為最先應(yīng)用于臨床的術(shù)式，操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，在尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)患者手術(shù)治療后，患者存在著較少發(fā)生低鈣血癥的現(xiàn)象，但是容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，而完全切除伴自體移植術(shù)為甲狀旁腺切除術(shù)中相對(duì)較為經(jīng)典的術(shù)式，可明確減少低血鈣的發(fā)生率，但患者術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)伴隨術(shù)后逐漸增加[10]。

相關(guān)研究表明完全切除術(shù)在改善尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)患者疾病治療效果和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率的效果與完全切除伴自體移植術(shù)效果比較相當(dāng)。而完全切除術(shù)可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，但難度更大，也容易造成患者出現(xiàn)低鈣血癥和長(zhǎng)期甲狀旁腺功能低下的現(xiàn)象。目前尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)還沒(méi)有最佳手術(shù)方式的定論，外科醫(yī)生主要是根據(jù)自身疾病治療經(jīng)驗(yàn)做出選擇，甲狀旁腺切除術(shù)在短期內(nèi)對(duì)患者生活質(zhì)量改善和治療效果較為顯著，具有比較高的經(jīng)濟(jì)學(xué)效價(jià)比，是尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)治療指南里常用的手術(shù)方式。但臨床中外科手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)差異相對(duì)明顯，可能具有不同療效，關(guān)于這些手術(shù)方式的療效對(duì)比還沒(méi)有明顯的定論[11-13]。

段夢(mèng)蓮[14]研究認(rèn)為盡管手術(shù)治療尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)疾病方面還存在著一定問(wèn)題，但是在對(duì)患者疾病癥狀改善方面具有顯著治療效果，可以為患者帶來(lái)更好的生存獲益。楊曉琦[15]研究對(duì)比手術(shù)前后癥狀緩解程度，可以得到尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)血清全段甲狀旁腺素和血鈣及血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積的變化明顯。

4 尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)病人手術(shù)治療的麻醉方法

對(duì)于尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者麻醉處理的時(shí)候，全身麻醉需要選擇對(duì)患者腎功能影響比較小的麻醉藥物。而確定的滴定麻醉藥用量要有利于維持循環(huán)，幫助患者保持穩(wěn)定呼吸，不會(huì)影響患者麻醉蘇醒及術(shù)后恢復(fù)情況。文靜[16]研究認(rèn)為尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者在手術(shù)治療之后容易出現(xiàn)血鉀水平明顯升高和血鈣水平降低的情況，在患者手術(shù)治療之前的血鉀水平能夠作為患者手術(shù)中和術(shù)后高鉀血癥的預(yù)測(cè)因子，術(shù)前對(duì)于血紅蛋白濃度越高的血液透析患者及重體重的腹膜透析患者而言，患者手術(shù)治療后也會(huì)更加容易發(fā)生并發(fā)癥疾病，因此，患者在麻醉處理的時(shí)候，需要考慮相關(guān)危險(xiǎn)因素。程慧嫻[17]研究認(rèn)為尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者全麻誘導(dǎo)處理之后，手術(shù)中也會(huì)更容易出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，患者手術(shù)過(guò)程中要對(duì)藥物應(yīng)用情況嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和合理應(yīng)用，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)處理，對(duì)患者手術(shù)麻醉的安全性進(jìn)一步提高。王繼偉[18]研究認(rèn)為尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者鈣化和血管壁鈣化與患者的麻醉用藥和病理變化情況相關(guān)，而和繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)病理變化不具有相關(guān)性特點(diǎn)。

其中丙泊酚和七氟醚或丙泊酚復(fù)合七氟醚等麻醉藥物對(duì)人體的腎臟功能不具有比較顯著的抑制作用。七氟醚誘導(dǎo)麻醉處理的時(shí)候，患者蘇醒更快，且對(duì)患者心血管的影響比較小，也不會(huì)伴隨心率失常的問(wèn)題，順式阿曲庫(kù)銨主要經(jīng)霍夫曼途徑得到降解，患者肌松效應(yīng)不會(huì)受到腎功能衰竭的影響。瑞芬太尼藥物主要經(jīng)血液和組織中的非特異性酯酶得到水解代謝的。且通常不依賴(lài)于肝部和腎臟功能。尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者全麻進(jìn)行手術(shù)治療的患者觀察過(guò)程中，使用丙泊酚和七氟醚或丙泊酚復(fù)合七氟醚等藥物麻醉后都不會(huì)出現(xiàn)蘇醒延遲及蘇醒期躁動(dòng)的問(wèn)題，患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)明顯較為良好，患者也不具有呼吸抑制等并發(fā)癥。另外，麻醉藥物可能對(duì)患者的PTH的水平具有直接影響，而PTH屬于評(píng)估手術(shù)效果的重要標(biāo)準(zhǔn)。

5 結(jié)束語(yǔ)

尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)患者全麻誘導(dǎo)后及術(shù)中容易出現(xiàn)低血壓的現(xiàn)象，需要手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和合理應(yīng)用升壓藥物，在加強(qiáng)患者電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)程度的情況下充分提高該類(lèi)手術(shù)麻醉的安全性，深入實(shí)施尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)病人手術(shù)治療的麻醉研究，提高患者治療有效率[19-20]。

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