宋文明 劉菊花 黃 勇 林晰敏 王 發(fā)

廣東省廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廉江 524400

腦卒中在2019年已經(jīng)成為中國第1大死因，以急性缺血性腦卒中（ acute ischemic stroke，AIS）最常見（約占腦卒中的69.6%～70.8%），具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點[1]。近年來青年腦卒中的發(fā)病率逐漸升高，而且發(fā)病年齡呈逐漸前移趨勢，也以AIS為主（超過50.0%），已成為青年最主要的致殘原因，特別是再發(fā)主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）的青年AIS更是給社會、家庭帶來沉重的負擔(dān)[2]。目前研究表明，不同地區(qū)的氣候、飲食習(xí)慣、生活方式等存在差異從而導(dǎo)致青年AIS的特點和再發(fā)MACCE危險因素存在異同[2-3]，鑒于國內(nèi)在此方面的相關(guān)報道甚少，本研究通過探討本地區(qū)青年IS的再發(fā)MACCE特點及危險因素，以期為青年AIS的診治及預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱本院電子病例庫，根據(jù)本研究的納入標(biāo)準和排除標(biāo)準，選擇2014年12月至2018年9月在我院神經(jīng)內(nèi)科診治所有的315例青年AIS患者臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準：①AIS診斷符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南”中的標(biāo)準[4]；②首次診斷為AIS，頭顱CT或MRI檢查示無陳舊性梗死灶；③在我院住院治療＞7 d；④ 18歲≤患者年齡≤45歲；⑤發(fā)病至就醫(yī)＜1 d。排除標(biāo)準：①AIS由腦外傷等非血管原因所導(dǎo)致；②并發(fā)顱內(nèi)占位病變、腫瘤、嚴重的心肝肺腎疾病、血液系統(tǒng)疾??；③患者定期隨訪2年的相關(guān)資料不完整。

1.2 青年AIS再發(fā)MACCE的臨床特點分析

統(tǒng)計再發(fā)MACCE的發(fā)生率、類型及在各亞型AIS中的分布情況。MACCE的診斷標(biāo)準依據(jù)文獻[5]。AIS分型依據(jù)TOAST 試驗的標(biāo)準分為五型：大動脈粥樣硬化型（large artery atherosclerosis，LAA），心源性腦栓塞型（cardioemboism，CE），小動脈閉塞型（small artery occlusion，SAO），其他病因型（stroke of other determined etiology，SOE），病因不明型（stroke of undetermined etiology，SUE）[5]。

1.3 再發(fā)MACCE危險因素分析

根據(jù)是否再發(fā)MACCE將青年AIS患者分為再發(fā)MACCE組和對照組。統(tǒng)計再發(fā)MACCE的危險因素（男、高血壓、糖尿病、冠心病、醫(yī)囑依從性差、高低密度脂蛋白血癥、吸煙、飲酒、踝肱指數(shù)≤0.9、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥），先進行單因素分析，隨后以再發(fā)MACCE為因變量進行多因素分析。醫(yī)囑依從性差指的是患者不按照或部分按照醫(yī)生的醫(yī)囑進行治療[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計軟件為SPSS 22.0。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示。采用χ2檢驗進行再發(fā)MACCE危險因素的單因素分析。采用多因素logistic回歸分析進行再發(fā)MACCE危險因素的多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 青年AIS再發(fā)MACCE的臨床特點分析

再發(fā)MACCE的發(fā)生率為16.5%（52例），在再發(fā)MACCE的類型中，卒中復(fù)發(fā)占40.4%（21例）、短暫性腦缺血發(fā)作34.6%（18例）、急性冠脈綜合征占15.4%（8例）、心力衰竭占3.8%（2例）、死亡5.8%（3例）。再發(fā)MACCE來源于LAA、CE、SAO、SOE、SUE的構(gòu)成比分別42.3%（22例）、9.6%（5例）、38.5%（20例）、5.8%（3例）和3.8%（2例）。

2.2 青年AIS再發(fā)MACCE的單因素分析

危險因素男、醫(yī)囑依從性差、飲酒、踝肱指數(shù)≤0.9、高同型半胱氨酸血癥的P均＜0.05，符合多因素logistic回歸分析的納入條件。見表1。

表1 青年AIS再發(fā)MACCE的單因素分析

2.3 青年AIS再發(fā)MACCE的多因素分析

危險因素醫(yī)囑依從性差、飲酒、踝肱指數(shù)≤0.9、高同型半胱氨酸血癥的P均＜0.05。見表2。

3 討論

MACCE為心腦血管疾病患者預(yù)后不良體現(xiàn)[7]，本研究的再發(fā)MACCE發(fā)生率（16.5%）低于山東東昌府人民醫(yī)院的報道（25.5%）[8]，分析原因可能如下：山東東昌府人民醫(yī)院的研究對象包括中老年人，此外，各地區(qū)的患者病情、醫(yī)療技術(shù)水平、人民生活習(xí)慣等存在差異，進而影響MACCE的發(fā)生率。值得注意的是，再發(fā)MACCE的類型以卒中復(fù)發(fā)最為常見，提示青年AIS出院后預(yù)防卒中復(fù)發(fā)此乃重中之重，鑒于復(fù)發(fā)卒中患者的病死率、致殘率和治療費用均較首次發(fā)病者高，臨床工作者應(yīng)在青年AIS出院后協(xié)助患者有效管理相關(guān)的危險因素，從而降低青年AIS的復(fù)發(fā)風(fēng)險[9]。再發(fā)MACCE來源以LAA最為常見，這可能與青年AIS的類型也是以LAA最為常見有關(guān)[10]。

醫(yī)囑依從性差是再發(fā)MACCE的獨立危險因素，這可能與AIS患者出院后的二級預(yù)防措施（特別是抗血小板治療）對卒中復(fù)發(fā)等的防治有顯著作用，而醫(yī)囑依從性差可導(dǎo)致二級預(yù)防措施的效果顯著下降有關(guān)[11]。飲酒也是再發(fā)MACCE的獨立危險因素，這可能與大量飲酒時可升高小動脈收縮壓，誘發(fā)血栓素釋放和血小板聚集，促使血栓形成和附壁血栓脫落而導(dǎo)致MACCE有關(guān)[12]。值得注意的是，在總體AIS患者中，飲酒不是與卒中復(fù)發(fā)等MACCE的獨立危險因素[9]，提示飲酒可能是青年AIS患者再發(fā)MACCE特有的獨立危險因素，分析原因可能與青年AIS患者的夜生活比中老年人豐富和頻繁，生活壓力大，應(yīng)酬多，因此人均飲酒量非常大有關(guān)[3]。

踝肱指數(shù)≤0.9是再發(fā)MACCE的獨立危險因素，分析原因可能如下：踝肱指數(shù)值可反映下肢動脈粥樣硬化程度，但動脈粥樣硬化可以發(fā)生于全身各動脈，屬于全身性疾病，因此踝肱指數(shù)值也可反映下肢動脈以外的動脈粥樣硬化程度[13]。目前研究表明，踝肱指數(shù)值越低，機體動脈粥樣硬化的程度越重，累及的動脈越多，血管管腔變窄和血流瘀滯的程度越嚴重[14]，再發(fā)MACCE的概率也就越高，因此踝肱指數(shù)值對于識別、預(yù)防和控制MACCE的發(fā)生具有重要的臨床意義。唐從峰等的研究結(jié)果也表明，踝肱指數(shù)≤0.9缺血性腦卒中患者的MACCE發(fā)生率是正常踝肱指數(shù)患者的3倍[14]。高同型半胱氨酸血癥之所以是再發(fā)MACCE的獨立危險因素，分析原因可能如下：①同型半胱氨酸為蛋氨酸正常代謝過程中的中間產(chǎn)物，高同型半胱氨酸血癥可導(dǎo)致平滑肌大量增殖，內(nèi)皮功能受損，血小板聚集，從而導(dǎo)致血栓形成，最后使再發(fā)MACCE的概率升高[7，15]；②同型半胱氨酸可抑制一氧化氮的生成，從而影響缺血后的血管再生和側(cè)支循環(huán)形成，進而增加再發(fā)MACCE的概率[16]。

綜上所述，青年AIS患者再發(fā)MACCE的類型以卒中復(fù)發(fā)和來源于LAA最為常見。醫(yī)囑依從性差、飲酒、踝肱指數(shù)≤0.9、高同型半胱氨酸血癥是青年AIS患者再發(fā)MACCE的獨立危險因素。