左影虹

(柳州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 柳州 545000)

0 引言

食管胃底靜脈曲張破裂出血具有發(fā)病急、病情兇險、復(fù)發(fā)率高、病死率高的臨床特點[1]，若不及時救治，患者可于短時間內(nèi)出現(xiàn)休克，繼而出現(xiàn)多器官功能衰竭，甚至危及生命，因此需要盡早治療，及時對病情進行評估、觀察并對患者進行精細化的優(yōu)質(zhì)護理，使患者在最短時間內(nèi)獲得救治，提高生存質(zhì)量。我科采用精細化護理干預(yù)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至12月本科室收治的MELDNa 評分>14分[2]的患者56例，男40 例，女16 例，平均(58±8.3)歲。其中乙型肝炎肝硬化 40例，酒精性肝硬化 10 例，丙型肝炎肝硬化6例，所有患者均經(jīng)病史、體征及相關(guān)實驗室檢查、影像學(xué)檢查、胃鏡確診為肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血，排除其他原因引起的消化道出血。所有患者無其他重大疾病，如：心腦血管疾病、惡性腫瘤、精神認知障礙，有小學(xué)及以上文化程度。采用隨機數(shù)字表法將納入的患者分為對照組和觀察組，每組28例，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

入院后對照組采用禁食，擴容、止血、抑酸和降低門脈壓力等對癥治療，疾病常規(guī)護理；觀察組則在對照組基礎(chǔ)上采用精細化護理干預(yù)。具體措施如下。

1.2.1 病情觀察

及早發(fā)現(xiàn)病情：如胸悶，惡心，腹部不適，腸鳴音亢進等癥狀則提示有活性出血的可能；如患者出現(xiàn)煩躁不安，心率加快，出冷汗，補液后血壓不升等提示出血性休克的可能。在常規(guī)護理基礎(chǔ)上通過醫(yī)護聯(lián)合查房，了解患者病情，加強病情觀察，注意監(jiān)測患者各項體征的變化，尤其是患者咽喉部有無異物、有無惡心癥狀等，警惕出血征兆；預(yù)見性判斷患者病情，并積極實施針對性的預(yù)防策略，及時反饋、及時處理異常情況[3]。如發(fā)現(xiàn)患者情緒發(fā)生變化、大便次數(shù)增多，血壓較前下降時，立即開通靜脈雙通道，加快輸液速度，擴張血容量；準備急救用品，床邊配備吸痰器，患者出現(xiàn)嘔血時，采取平臥位，頭偏于一側(cè)，必要時予吸痰器抽吸血液，防止血液返流入氣管發(fā)生窒息。

1.2.2 心理護理

由于疾病的特殊性，患者通常在入院時伴隨嘔血、便血等現(xiàn)象，往往會產(chǎn)生恐懼感，并且由于缺少相關(guān)知識，擔(dān)憂治療再次發(fā)生大出血以及經(jīng)濟問題等，導(dǎo)致不良情緒滋生，甚至出現(xiàn)抑郁、抵觸。需在常規(guī)治療基礎(chǔ)上注重對患者進行個體化的心理疏導(dǎo)，針對每一個患者的不同特點進行心理護理，住院期間與患者通過微信進行互動，患者之間也可進行經(jīng)驗交流，幫助患者及時糾正不良的生活習(xí)慣，在護理的過程中，需要時刻關(guān)注患者的精神狀況，主動和患者溝通，耐心聽患者傾訴內(nèi)心想法，給予針對性的心理疏導(dǎo)。每周開展食管胃底靜脈曲張破裂出血病友座談會，進行講課、交談、討論，使患者了解自身的病情，彼此之間鼓勵、支持，克服消極情緒；當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮癥狀時，使用放松療法，分散注意力的方法緩解癥狀。對于患有嚴重焦慮癥狀的患者，由科室經(jīng)驗豐富并有資質(zhì)的心理小組護士進行專業(yè)的心理疏導(dǎo)，必要時遵醫(yī)囑給予藥物抗焦慮治療[4]；進行診療、護理操作前告知患者及家屬操作目的、方法及注意事項，取得患者及家屬的配合后方可進行，操作過程動作輕柔、技術(shù)嫻熟，以減輕患者的不適感。病情穩(wěn)定時，向患者及家屬講解疾病知識、治療目的方法，交待注意事項，講解治療優(yōu)點、成功治療案例，促使其積極配合治療，預(yù)防不良情緒對疾病的影響[5]。

1.2.3 飲食護理

飲食控制和指導(dǎo)是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵，需采取“一對一”的和生動易懂的個體化飲食指導(dǎo)，如制作以圖片和通俗易懂的文字相結(jié)合的飲食宣傳冊，向患者和家屬做好指導(dǎo)，使其理解飲食的重要性及不按要求飲食的危害；同時根據(jù)患者病情，主動與患者溝通，了解其飲食習(xí)慣及喜好，共同制定飲食計劃。宣教后飲食計劃實施的第一天，評估患者及家屬對飲食的掌握情況，及飲食計劃是否順利施行，再次宣教，基本掌握了飲食原則和種類。及時糾正不良飲食，共同加強監(jiān)護，提高飲食依從性。

1.2.4 基礎(chǔ)護理

此病患者肝功能損害嚴重及出血量大，使得機體防御功能減退，易發(fā)生感染，故需加強基礎(chǔ)護理。做好患者口腔護理及相關(guān)生活護理，如嘔血時取平臥位，頭偏于一側(cè)，及時清除口腔中的積血，防止血液返流氣道引起窒息。每天早晚進行口腔護理，預(yù)防口腔感染。患者嘔血、便血后及時清理，防止細菌滋生；肛周潮紅時予鋅氧油涂抹肛周皮膚，預(yù)防肛周糜爛。臥床患者，每天協(xié)助其進行床上擦浴一次，擦浴后予潤膚露涂抹皮膚，防止皮膚干燥瘙癢，患者撓抓導(dǎo)致皮膚受損引起感染。因食管胃底靜脈曲張，血管壁菲薄，胃內(nèi)容物過多或過硬極易導(dǎo)致血管破裂出血，服用藥物應(yīng)研碎，用少量溫冷開水稀釋后吞服。

1.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防

(1)失血性休克，是出血急性期最危險的并發(fā)癥，短時間內(nèi)大量出血可導(dǎo)致死亡。嚴密觀察患者的生命體征，動態(tài)評估患者病情，觀察有無出現(xiàn)全身癥狀(包括頭暈、乏力、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷等血液灌注量不足的表現(xiàn))，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合搶救。(2)預(yù)防肝性腦病，觀察患者排便情況及定期復(fù)查血氨，使用降低腸道PH值的藥物，如乳果糖，鹽水加食醋灌腸，減少腸道內(nèi)氨的吸收。密切觀察患者神志變化，發(fā)現(xiàn)行為異常及時報告醫(yī)生，使用降血氨藥物治療，同時限制鈉鹽和蛋白質(zhì)的攝入。(3)此外病情緩解期，還因注意觀察患者腹痛腹脹情況，必要時予通便處理，保持大便通暢，防止便秘引起腹內(nèi)壓加劇及門脈高壓導(dǎo)致血管破裂出血。

1.2.6 出院指導(dǎo)

出院前建立的微信群，在群內(nèi)定時發(fā)放疾病相關(guān)的預(yù)防措施，及時解答患者提出或困惑的問題，同時鼓勵患者通過微信群分享自身的經(jīng)驗。告知飲食的禁忌如高纖維、堅硬、刺激性的食物。生活作息要規(guī)律，情緒穩(wěn)定，進行適當(dāng)運動，不做任何可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加的活動。指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測病情，觀察有無惡心、嘔吐咖啡樣物，有無腹脹、腹痛、解黑便等征象。按時用藥，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等檢查。出院7天內(nèi)，進行電話隨訪，了解患者的服藥情況及病情，再次進行宣教，做好指導(dǎo)。

1.3 評價指標

觀察護理效果比較觀察組和對照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率，采用我科制定的健康宣教知識評價量表及患者住院滿意度調(diào)查表了解患者住院遵醫(yī)行為的依從性、滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，χ2值檢驗并發(fā)癥發(fā)生率、患者住院遵醫(yī)行為的依從性、滿意度，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率，患者住院遵醫(yī)行為的依從性及滿意度，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率、患者住院遵醫(yī)行為的依從性、滿意度的情況比較(例數(shù))

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是急性上消化道大出血常見原因，伴有病程長，反復(fù)發(fā)作，疾病發(fā)展迅猛，病死率高的特點，嚴重危害患者生命安全，精細化護理可以及時發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題[6]；根據(jù)患者護理問題的輕、重、緩、急，責(zé)任護士可以有計劃、有目的、系統(tǒng)性的制定護理計劃、護理目標，實施護理措施，切實解決患者的實際問題并達到預(yù)期目標，從而提高患者的滿意度。精細化護理使得責(zé)任護士能夠更好的評估患者病情，對患者的需求評估更加全面精準，護理計劃的實施更加專業(yè)個性化，明顯減少了醫(yī)患矛盾，增進了護患關(guān)系[7]；同時低年資護士在精細化護理實施的過程中，能夠更好地了解患者的病情及護理工作的要點，明確自己所管患者的基本信息、癥狀體征、風(fēng)險管理、檢查/陽性結(jié)果、治療/處置、主要護理問題、擬行護理措施，更好地培養(yǎng)病情評估及護理計劃的評判性思維能力，綜上所述，精細化護理可提高食管靜脈曲張破裂出血患者的住院遵醫(yī)行為的依從性，消除患者的不良情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率(見表1)，是獲得良好治療效果及減少并發(fā)癥的可靠保障。