耿一鳴，董安琴，牛向東，景永明，張葉杭，毛玉紅，聶連濤，馬漢章，趙陽*

本文價值：

國內(nèi)外關(guān)于肌袖性房性心律失常患者的動態(tài)心電圖研究鮮見報道，對Lorenz心電散點圖的研究更少。本研究通過對肌袖性房性心律失常患者的動態(tài)心電圖Lorenz散點圖特征的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，可以快速準(zhǔn)確診斷肌袖性房性心律失常，提高動態(tài)心電圖的診斷速度和準(zhǔn)確性，縮短動態(tài)心電圖分析和診斷過程，為臨床相關(guān)疾病診斷和治療提供依據(jù)，提高患者生活質(zhì)量。

肌袖性房性心律失常（AAR）是指由纏繞于肺靜脈或腔靜脈壁上的心肌組織（肌袖）發(fā)放的單個或連續(xù)、有序或無序的快速電沖動觸發(fā)或驅(qū)動心房肌所致的AAR，是一種特殊類型心律失常［1］，臨床上并不少見。AAR Lorenz心電散點圖特征既往報道較多，但是，肌袖性AAR Lorenz心電散點圖特征未見報道。本文對31例肌袖性AAR患者的Lorenz心電散點圖進(jìn)行回顧性分析，并與30例頻發(fā)非肌袖性AAR患者Lorenz心電散點圖進(jìn)行對照，總結(jié)其特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2016年8月至2020年8月鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院門診及住院患者DCG中符合肌袖性AAR特點的31例患者Lorenz心電散點圖進(jìn)行回顧性分析，其中男18例，女13例；年齡38～86歲，平均年齡（55.0±5.9）歲。另選擇30例DCG符合頻發(fā)非肌袖性AAR特點的患者Lorenz心電散點圖為對照組，其中男14例，女16例；年齡31～88歲，平均年齡（61.0±6.1）歲。本研究經(jīng)過鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（編號：KY2020026），患者均知情同意。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足肌袖性AAR及頻發(fā)非肌袖性AAR的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肌袖性AAR診斷標(biāo)準(zhǔn)為DCG可見在竇性心律基礎(chǔ)上反復(fù)出現(xiàn)短陣房性心動過速、陣發(fā)性心房撲動、陣發(fā)性心房顫動，以上心律失?？上嗷マD(zhuǎn)換或并存，依據(jù)此特點且剔除合并室性及交界性心律失常、房室阻滯、佩戴起搏器的患者均納入研究。頻發(fā)非肌袖性AAR診斷標(biāo)準(zhǔn)為DCG可見兩種及兩種以上AAR，包括陣發(fā)性心房撲動/心房顫動，頻發(fā)房性期前收縮伴未下傳，房性心動過速、房性期前收縮和/或未下傳的患者，選取典型病例納入研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：Lorenz心電散點圖干擾較大；有效記錄時間不足22 h；AAR合并其他類型心律失常。

1.3 方法 兩組患者的DCG均采用美國DMS動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)記錄，人機(jī)對話排除偽差，分析監(jiān)測結(jié)果，觀察對比其Lorenz心電散點圖特征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有收集到的數(shù)據(jù)經(jīng)Excel表格整理，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肌袖性與非肌袖性AAR的DCG及Lorenz心電散點圖特點 二者的DCG及Lorenz心電散點圖均有明顯差異，且非肌袖性AAR患者誘發(fā)心房撲動/心房顫動的房性期前收縮聯(lián)律間期大于肌袖性AAR患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 31例肌袖性AAR Lorenz心電散點圖總體特征 竇性心律+頻發(fā)短聯(lián)律間期房性期前收縮（部分房性期前收縮未下傳心室）+反復(fù)發(fā)作性短陣房性心動過速（不規(guī)則下傳）+反復(fù)發(fā)作性短陣心房撲動/心房顫動構(gòu)成的Lorenz心電散點圖組合，且其組合鑲嵌在彌散性分布的散點背景當(dāng)中，分時段Lorenz心電散點圖絕大部分有彌散性分布的散點背景，見圖1～2。

圖1 肌袖性AAR的典型Lorenz心電散點圖Figure 1 Typical ECG Lorenz scatter plot of muscle sleeve AAR

圖2 圖1中病例A典型動態(tài)心電圖片段Figure 2 Typical holter fragment of case A in Figure 1

2.3 30例非肌袖性AAR Lorenz心電散點圖總體特征竇性心律可與頻發(fā)房性期前收縮（或部分未下傳心室）、短陣房性心動過速、陣發(fā)性心房撲動/心房顫動中的兩項或多項進(jìn)行Lorenz心電散點圖組合，散點分布集中，無鑲嵌在彌散性分布的散點背景當(dāng)中，分時段Lorenz心電散點圖絕大部分無彌散性分布的散點背景，見圖3。

圖3 非肌袖性AAR的典型Lorenz心電散點圖Figure 3 Typical ECG Lorenz scatter plot of non-muscle sleeve AAR

3 討論

肌袖組織通過驅(qū)動和觸發(fā)機(jī)制主動激動心房引發(fā)快速性AAR，如果肌袖電活動終止后，心房肌的快速電活動依然存在稱之為“觸發(fā)”；如果肌袖性AAR的發(fā)生和維持依賴肌袖電活動，則稱之為“驅(qū)動”；不同頻率的房性心動過速、不同頻率的心房撲動和不同頻率的心房顫動等可能與肌袖電活動的驅(qū)動有關(guān)［1］。肌袖性AAR的獨(dú)特機(jī)制決定其Lorenz心電散點圖特點：頻發(fā)性短聯(lián)律間期的房性期前收縮，多呈“P-on-T”現(xiàn)象，多見房性期前收縮未下傳、易誘發(fā)短陣房性心動過速、陣發(fā)性心房撲動/顫動［2-3］。由于肌袖性房性期前收縮、肌袖性房性心動過速、肌袖性心房撲動/顫動［1］反復(fù)交替，心搏屬性多變，分析非常繁瑣，修改特別困難，分析一份Lorenz心電散點圖常需要數(shù)小時。

Lorenz心電散點圖是以相鄰的RR間期為橫、縱坐標(biāo)，在平面直角坐標(biāo)系中所描繪的Lorenz心電散點圖的RR間期散點集，分為全時程Lorenz心電散點圖及分時段Lorenz心電散點圖（包括30 min、1 h、2 h、6 h）［4］。其濃縮了長時程Lorenz心電散點圖的節(jié)律信息，是表達(dá)心律失常的簡潔語言，也是快速分析Lorenz心電散點圖高效工具［5］。Lorenz心電散點圖表達(dá)了心律失常的整體觀，不同機(jī)制的心律失常，均有特征性Lorenz心電散點圖表現(xiàn)。逆向技術(shù)可以實現(xiàn)整體與局部的互動，可以總結(jié)出不同類型的心律失常Lorenz心電散點圖特征，為快速分析Lorenz心電散點圖奠定基礎(chǔ)。頻發(fā)房性期前收縮及房性期前收縮未下傳、短陣房性心動過速、陣發(fā)性心房撲動/心房顫動各有其特征性的Lorenz心電散點圖［5-6］表現(xiàn)，而肌袖性AAR則是上述心律失常疊加圖，多種復(fù)雜心律失常Lorenz心電散點圖合并出現(xiàn)在同一Lorenz心電散點圖中，圖像異常復(fù)雜，但仔細(xì)分析，仍可把握其規(guī)律。

非肌袖性AAR中最常見的是頻發(fā)房性期前收縮，其Lorenz心電散點圖特征為［4］：期前收縮點集（NSN，N代表正常心搏，S代表房性期前收縮）分布于短長周期區(qū)，期前收縮前點集（NNS）與期前收縮后點集（SNN）分布于長短周期區(qū)，前者位于竇律點集（NNN）正下方，后者分布于NNN點集右下方（貼近竇性點集，主軸斜率大于0.5）（圖 3A）；如果合并未下傳房性期前收縮，則NNN點集遠(yuǎn)端可見對稱于等速線的阻滯前（NN.N，點表示房性期前收縮未下形成的長周期）、后點集（N.NN）（圖 3B）；如果合并心房顫動，則竇性心律的棒球拍散點集與心房顫動的扇形Lorenz心電散點圖［7］并存（圖 3C）；如果頻發(fā)房性期前收縮聯(lián)律間期不固定，則期前收縮點集和期前收縮前、后點集均向等速線延伸成特征性的倒“Y”字型結(jié)構(gòu)，多提示房性并行心律（圖2D）。表1可見，由于非肌袖性AAR的聯(lián)律間期相對較長，沒有反復(fù)無休止發(fā)作的現(xiàn)象，故心電圖的長周期較少，R-R間期為數(shù)種，散點分布比較集中，因而無彌散性分布的散點背景（圖3A～D），分時段Lorenz心電散點圖絕大部分無彌散性分布的散點。而肌袖性AAR由于其房性期前收縮多為短聯(lián)律間期或超短聯(lián)律間期，部分常不能正常下傳心室，還容易誘發(fā)短陣房性心動過速、心房撲動/心房顫動，并且反復(fù)無休止發(fā)作（圖2A～G），因此心電圖形成長短不等的周期較多，不同的R-R間期有數(shù)十種，由于有代償間期、隱匿性傳導(dǎo)等原因，心電圖上還會出現(xiàn)>1.5 s的長周期，所以分時段Lorenz心電散點圖絕大部分有彌散性分布散點背景。由于肌袖性AAR是頻發(fā)房性期前收縮合并房性期前收縮未下傳、短陣房性心動過速、短陣心房撲動/心房顫動的組合圖，其Lorenz心電散點圖兼有非肌袖性AAR的特征，但是房性期前收縮的多少、房性期前收縮未下傳的多少，房性心動過速、心房顫動、心房撲動陣次的多少及持續(xù)時間的長短，使Lorenz心電散點圖也有差異，陣次少或持續(xù)時間短時散點稀疏，陣次多或持續(xù)時間長時散點密集，如圖1B由于頻發(fā)的心房撲動/心房顫動僅持續(xù)數(shù)秒，Lorenz心電散點圖上看不到心房撲動/心房顫動的典型特征，但典型病例中（圖 1A～D）均明顯可見竇性心律+頻發(fā)短聯(lián)律間期房性期前收縮（部分房性期前收縮未下傳心室）+反復(fù)發(fā)作性短陣房性心動過速（不規(guī)則下傳）+反復(fù)發(fā)作性短陣心房撲動/心房顫動構(gòu)成的Lorenz心電散點圖鑲嵌在長短不等的周期形成的彌散性分布的散點背景當(dāng)中；逆向技術(shù)［8］顯示此彌散性分布散點是由不同長度的長-長、長-短、短-短周期組合而成，主要有單發(fā)房性期前收縮未下傳、成對房性期前收縮未下傳、短陣房性心動過速不規(guī)則下傳、短陣心房撲動/心房顫動中的長周期，短陣房性心動過速、短陣心房撲動/心房顫動終止后的長周期，諸多的長-長、長-短、短-短周期的排列組合形成竇性心律+頻發(fā)房性期前收縮+短陣房性心動過速+陣發(fā)性心房撲動/心房顫動的散點鑲嵌在長短不等的周期形成的彌散性分布的散點背景當(dāng)中；彌散性散點容易與房性并行心律（圖 3D）相混淆，但真正的房性并行心律［9］除了短聯(lián)律間期房性期前收縮，還可見長聯(lián)律間期房性期前收縮，并且房性期前收縮之間有倍數(shù)關(guān)系，少見合并心房撲動/心房顫動，可資鑒別。

總之，肌袖性AAR的Lorenz心電散點圖相對復(fù)雜，由于心電圖有頻發(fā)短聯(lián)律間期的房性期前收縮及房性期前收縮未下傳、房性期前收縮連發(fā)未下傳、短陣房性心動過速不規(guī)則下傳心室、短陣心房撲動/心房顫動，所以Lorenz心電散點圖是多種房性心律失常的Lorenz心電散點圖的組合圖，但并非簡單的拼圖，其Lorenz心電散點圖特征是竇性心律+頻發(fā)房性期前收縮+短陣房性心動過速+陣發(fā)性心房撲動/心房顫動形成的Lorenz心電散點圖鑲嵌在彌散性分布的散點背景當(dāng)中，以此特征可以和非肌袖性AAR相鑒別。分析DCG時遇見類似Lorenz心電散點圖，高度提示肌袖性AAR，結(jié)合逆向技術(shù)及臨床資料，可以快速確診。

作者貢獻(xiàn)：耿一鳴進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；董安琴進(jìn)行研究的實施與可行性分析；耿一鳴、毛玉紅、馬漢章進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；張葉杭、聶連濤進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；聶連濤進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；景永明進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；牛向東負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；趙陽進(jìn)行論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。