余華明 李昌慶 羅瑤

摘要：目的 對(duì)老年慢性病患者發(fā)生深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的相關(guān)因素進(jìn)行分析，提高臨床醫(yī)師對(duì)老年慢性病住院患者發(fā)生DVT的認(rèn)識(shí)。方法 收集229例DVT患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 229例患者中其年齡56～99（83.2±15.8）歲;男性占42.8%，女性占57.2%，DVT男女發(fā)病率相近，男女發(fā)病率比例為0.75：1，男性與女性在不同年齡階段的例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.941），年齡>80歲患者有165例，占72.05%，DVT形成較常見的基礎(chǔ)疾病有心臟病（60.26%）、高血壓（57.2%）、腦梗死（53.71%）、骨折術(shù)后（35.8%）、糖尿?。?1.88%）、前列腺增生術(shù)后（21.83%）、心房顫動(dòng)（21.4%）、睡眠障礙（20.08%）、腰椎退行性病變（19.21%）等。心腦血管疾病、精神疾病、骨折術(shù)后等占有很大比例，內(nèi)科多種疾病對(duì)DVT形成的影響較外科手術(shù)后大。結(jié)論 老年慢性病患者發(fā)生DVT是由多因素協(xié)同參與形成。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓;老年患者;基礎(chǔ)疾病

深靜脈血栓形成（DVT）是一種多因素疾病，是老年患者最常見的嚴(yán)重疾病之一，在我國(guó)發(fā)生率高達(dá)18%40%[1]。因?yàn)樗艹Ｒ?，?jīng)常與繼發(fā)性靜脈功能不全相關(guān)，并且可能導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥，例如肺血栓栓塞（PE）[2]。深靜脈（通常在小腿中）形成血凝塊，部分或全部血凝塊脫落并進(jìn)入肺部導(dǎo)致肺栓塞。形成潛在的致命疾病，因此具有重要的臨床意義。本研究重點(diǎn)分析不同基礎(chǔ)疾病老年慢性病患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，提高臨床醫(yī)師對(duì)老年慢性病住院患者發(fā)生DVT的認(rèn)識(shí)，并深入探討DVT形成機(jī)制，對(duì)高危人群構(gòu)建有效的干預(yù)模式，可以降低其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。本文回顧分析2018年2月到2020年2月間我院229例患者完整臨床資料。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組共229例，男98例，女131例，年齡56～99（83.2±15.8）歲;發(fā)病時(shí)間3小時(shí)～1年，上述患者均經(jīng)彩色多普勒血流顯像（CDFI）、CT靜脈造影（CTV）、磁共振靜脈造影（MRV）、查明確診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四屆中西醫(yī)結(jié)合治療周圍血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的下肢深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究中所涉及倫理部分經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，并對(duì)患者的個(gè)人信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。

1.2研究方法

詳細(xì)記錄每例患者的病史、臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查等資料，統(tǒng)計(jì)并分析229例DVT患者基礎(chǔ)疾病形成情況，發(fā)病的可能危險(xiǎn)因素，包括年齡，臥床或少運(yùn)動(dòng)、血栓病史、心腦血管疾病、腦卒中、骨折術(shù)后、前列腺增生術(shù)后等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理?數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)，兩組比較采x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01有顯著差異，計(jì)量資料所有數(shù)據(jù)以均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）表示。

2?結(jié)果

2.1 性別與年齡構(gòu)成

229例DVT患者，男98，女131，男女比例為0.75：1，年齡>60歲女性發(fā)病率高于男性。男性與女性在不同年齡階段的例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.941）年齡>80歲患者有165例，占72.05%，見表1。

2.2不同基礎(chǔ)疾病老年慢性病住院患者深靜脈血栓形成相關(guān)危險(xiǎn)因素

因老年慢性病住院患者的特殊性，229例患者同時(shí)具有四種及四種以上基礎(chǔ)疾病，較常見的基礎(chǔ)疾病有心臟病（60.26%）、高血壓（57.2%）、腦梗死（49.34%）、骨折（35.8%）、糖尿病（31.88%）、前列腺增生術(shù)后（21.83%）等。見表2。

3討論

血栓形成定義為在靜脈或動(dòng)脈脈管系統(tǒng)中由血液成分形成的團(tuán)塊。止血性血栓形成，自限性和局部性血栓形成，代表人體對(duì)急性血管損傷的自然生理反應(yīng)及其對(duì)放血的防御作用。病理性血栓代表止血系統(tǒng)異常和對(duì)血管損傷的不良反應(yīng)。深靜脈血栓形成好發(fā)于下肢，多見于高齡、手術(shù)、創(chuàng)傷等人群，靜脈血流淤滯、靜脈壁損傷、血液高凝均為導(dǎo)致DVT的主要因素[3]。在急性期，血栓易脫落導(dǎo)致肺栓塞危機(jī)生命;后期因深靜脈瓣膜遭受破環(huán)，也可以繼發(fā)深靜脈瓣膜功能不全，肢體出現(xiàn)沉重色素沉著，表現(xiàn)出疼痛、腫脹，甚至出現(xiàn)慢性小腿潰瘍等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在臨床診治中，相當(dāng)一部分患者及醫(yī)師對(duì)本病缺乏重視，因過早下地活動(dòng)而發(fā)生肺栓塞（PE），危及生命;也有部分患者未得到及時(shí)防護(hù)，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥。

3.1 DVT老年慢性病住院患者的臨床特征

老年慢性病住院患者多數(shù)患9種慢性病，慢性病可累及46個(gè)系統(tǒng)，以高血壓、高血脂癥、腦梗死、冠心病、糖尿病等慢性病多發(fā)。229例患者均長(zhǎng)期住院臥床或少活動(dòng)，病情復(fù)雜，或部分病因不明，病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)，時(shí)好時(shí)壞，老年住院患者身體素質(zhì)差，病情多變。隨著年齡的增長(zhǎng)，合并癥增加以及長(zhǎng)期臥床都是可能誘發(fā)DVT的原因。

3.2 DVT老年慢性病住院患者性別年齡與基礎(chǔ)疾病分析

本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，DVT男女發(fā)病率相近，男女發(fā)病率比例為0.75：1，DVT發(fā)病率男女比例沒有太大差異，與大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致。統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，年齡>80歲比例占72.05%，目前普遍認(rèn)為高齡是DVT形成的危險(xiǎn)因素之一 [4] DVT 的發(fā)病率，隨著年齡的增長(zhǎng)呈明顯的線性增長(zhǎng)，尤其是 65歲以上患者，提示 DVT 的發(fā)病率和累積發(fā)病率是恒定的 [5]?？紤]其原因?yàn)椋夯颊唠S著年齡的增長(zhǎng)，血管彈性越差，部分患者長(zhǎng)期臥床，肌肉萎縮，肌力下降，靜脈瓣膜功能減弱，導(dǎo)致下肢靜脈血液回流不暢，伴隨著老年患者血液黏稠度增高等自身生理特點(diǎn)，更容易出現(xiàn)下肢血流緩慢，靜脈血流淤滯、靜脈壁損傷。

按照DVT患者基礎(chǔ)疾病百分率排列依次為：心臟?。?0.26%）、高血壓（57.2%）、腦梗死（53.71%）、骨折術(shù)后（35.8%）、糖尿病（31.88%）、前列腺增生術(shù)后（21.83%）等。其中心臟病、高血壓、糖尿病占比高，主要是上述疾病有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血流淤滯及凝血因子分泌改變等血栓形成危險(xiǎn)。DVT患者基礎(chǔ)疾病中比較發(fā)現(xiàn)，老年慢性病住院患者基礎(chǔ)疾病中內(nèi)科多種疾病對(duì)DVT危險(xiǎn)程度較外科手術(shù)后大。近年來，心腦血管疾病已成為我國(guó)居民第一位的死亡因素，發(fā)病率呈明顯遞增趨勢(shì)，其中腦卒中是最常見疾病之一，隨著腦卒中發(fā)病率的增加，DVT 并發(fā)癥也明顯增多[6]。糖尿病與DVT關(guān)系的研究數(shù)據(jù)不一致，多數(shù)研究表明，糖尿病患者DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。[7] 。

研究顯示，外科骨折術(shù)后比例占35.8%，外科骨折術(shù)后，DVT的患病率在30%至50%之間，無癥狀的DVT通常可見。如果不進(jìn)行預(yù)防，PE的患病率將高達(dá)7%。[8] 創(chuàng)傷性骨折的老年人，下肢血管壁廣泛受損，血管內(nèi)皮損傷后激活內(nèi)源性凝血機(jī)制，同時(shí)外傷直接激活外源性凝血機(jī)制，加上創(chuàng)傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)致血流緩慢，血液在瓣竇內(nèi)形成渦流，以及老年患者本身伴有高血壓、糖尿病、腦梗死等疾病更易誘發(fā)深靜脈血栓形成[9-10]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，前列腺增生術(shù)后比例高達(dá)21.83%，有些意外。DVT是經(jīng)尿道前列腺手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥之一[11] 術(shù)后早期的臥床休息及限制患者的肢體活動(dòng)可以有效降低前列腺增生圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)[12]，但術(shù)后患者血液呈高凝狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間的臥床及肢體活動(dòng)較少使血流減慢、淤滯，并且前列腺增生患者多為老年人，使術(shù)后DVT并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。數(shù)據(jù)顯示，神經(jīng)科患者中癡呆（12.33%）、阿爾茨海默?。?0.92%）、精神障礙（9.6%）、帕金森（6.55%），患者伴有多種與DVT形成其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。目前關(guān)于對(duì)神經(jīng)科患者發(fā)生DVT的情況研究較少，有待進(jìn)一步研究。本研究是單中心資料的回顧性研究，且樣本量不夠大，結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。我院是以老年慢性病住院患者為特色的綜合三級(jí)醫(yī)院，此結(jié)果是否具有普遍性尚需進(jìn)行多中心臨床研究證實(shí)。

目前改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，早期對(duì)高危人群構(gòu)建有效的干預(yù)模式，預(yù)防此類患者發(fā)生DVT，降低 DVT發(fā)生率，已成為臨床專家關(guān)注的焦點(diǎn)。[13] 國(guó)外對(duì)醫(yī)療保健專業(yè)人員的一項(xiàng)調(diào)查顯示，幾乎所有人都認(rèn)識(shí)到預(yù)防DVT的重要性，但只有一半的人在實(shí)踐中實(shí)施了對(duì)DVT的預(yù)防策略。[14] 可能原因包括擔(dān)心因抗凝劑引起的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，缺乏抗凝預(yù)防的明確適應(yīng)癥和禁忌癥，以及沒有時(shí)間考慮對(duì)每位患者進(jìn)行DVT預(yù)防。[15]血栓預(yù)防尚無單一的普遍答案，但在英國(guó)，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生與醫(yī)療保健研究院（NICE）制定了指南，NICE已發(fā)布指南，于2019年更新，每位醫(yī)生和醫(yī)院都應(yīng)遵循循證方案[16]關(guān)于DVT預(yù)防NICE指南內(nèi)容包括了DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、對(duì)精神疾病患者的干預(yù)、對(duì)重癥患者的干預(yù)、對(duì)骨科手術(shù)患者的干預(yù)、對(duì)心臟或血管外科手術(shù)患者的干預(yù)等。

綜上分析，老年慢性病住院患者中精神疾病患者、中重癥患者、骨折術(shù)后患者、心血管臟疾病患者等占有很大比例，內(nèi)科多種疾病對(duì)DVT影響較大，建議臨床加強(qiáng)對(duì)內(nèi)科重大疾病患者的DVT篩查。研究認(rèn)為DVT是一種多因素協(xié)同參與疾病，早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素和早期按照DVT預(yù)防指南干預(yù)，可以減少DVT的發(fā)病率，是防止靜脈血栓疾病及其他并發(fā)癥的關(guān)鍵，提高臨床醫(yī)師對(duì)老年慢性病住院患者發(fā)生DVT的認(rèn)識(shí)很重要。

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作者簡(jiǎn)介：余華明，主管檢驗(yàn)師，主要從事出凝血疾病方面的研究。

通信作者，李昌慶，副主任醫(yī)師。