宮頸腺樣囊性癌臨床病理觀察

曹明 懷建國(guó)

【摘要】目的：探討宮頸腺樣囊性癌（ACC）的臨床病理特征、免疫表型及可能的發(fā)生機(jī)制。方法：對(duì)1例宮頸腺樣囊性癌的臨床、病理組織學(xué)及免疫表型進(jìn)行觀察并復(fù)習(xí)過(guò)往國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)，以了解國(guó)內(nèi)人群宮頸腺樣囊性癌臨床病理特征。結(jié)果：本例宮頸腺樣囊性癌及過(guò)往國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中11例宮頸腺樣囊性癌患者平均年齡為60.8歲，多為老年女性（9/12），就診時(shí)主訴多為陰道流血或流液（11/12），腫瘤類型多為外生性腫物（10/12）。病理特征方面，8例表現(xiàn)為腺樣囊性癌合并浸潤(rùn)性鱗癌；2例為腺樣囊性癌單一成分；1例為腺樣囊性癌合并浸潤(rùn)性鱗癌及宮頸鱗狀上皮原位癌；1例為腺樣囊性癌合并宮頸鱗狀上皮原位癌，腺樣囊性癌的主要生長(zhǎng)方式為篩狀。免疫表型方面，導(dǎo)管腺上皮細(xì)胞表達(dá)CD117；肌上皮細(xì)胞表達(dá)p63及S-100蛋白。上述臨床病理特征與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道沒(méi)明顯差異。結(jié)論：宮頸腺樣囊性癌是一種罕見(jiàn)的宮頸腺癌，常合并其他類型的宮頸上皮來(lái)源腫瘤，免疫組化表型與涎腺等部位的腺樣囊性癌類似，預(yù)后往往不佳，術(shù)后合理的放化療，早期發(fā)現(xiàn)并治療可以提患者生存率。

【關(guān)鍵詞】宮頸；腺樣囊性癌；免疫組織化學(xué)

[中圖分類號(hào)]R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）07-0240-03

腺樣囊性癌為一種較為常見(jiàn)的涎腺惡性腫瘤，還可發(fā)生于乳腺、支氣管、肺等部位，發(fā)生于宮頸者，極為罕見(jiàn)，約占宮頸腺癌的1%[1]。宮頸腺樣囊性癌（adenoid cystic carcinoma， ACC）惡性程度往往較高，預(yù)后較發(fā)生于涎腺者差。1965年麥基等人首次報(bào)道[2]宮頸腺樣囊性癌，隨后的50多年里，世界范圍內(nèi)陸續(xù)報(bào)道了100多例，個(gè)案報(bào)道占大多數(shù)，中文文獻(xiàn)中僅檢索到11例（時(shí)間跨度從1978年至2015年）。現(xiàn)報(bào)道蕪湖市第一人民醫(yī)院病理科宮頸腺樣囊性癌1例，并復(fù)習(xí)過(guò)往國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中所述11例宮頸腺樣囊性癌，對(duì)上述病例的臨床特征、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)后進(jìn)行分析總結(jié)，以了解國(guó)內(nèi)人群宮頸腺樣囊性癌臨床病理特征，進(jìn)而提高對(duì)宮頸腺樣囊性癌這種罕見(jiàn)宮頸惡性腫瘤的認(rèn)知水平。

1 資料和方法

1.1臨床資料 患者，女，70歲，系“大小便墜脹感及陰道流血兩月”入院，婦檢：宮頸呈菜花狀，接觸性出血。本院核磁共振檢查顯示“子宮頸部不規(guī)則團(tuán)塊影，宮體受侵，形態(tài)失常，病灶與周圍組織界限不清，大小約6.8cm×5.6cm×5.2cm；腹股溝區(qū)見(jiàn)多枚稍大淋巴結(jié)影”，頸部、胸部影像學(xué)檢查未見(jiàn)占位性病變。行“宮頸贅生物活檢術(shù)”，病理診斷為宮頸腺樣囊性癌，后患者家屬要求去上級(jí)醫(yī)院治療。

1.2方法 標(biāo)本使用10%中性福爾馬林固定后，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm切片，HE染色。免疫組化染色均在羅氏公司Ventana全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)上進(jìn)行。選用的免疫組化抗體包括CK5/6（克隆號(hào)D5/16B4）、S-100（克隆號(hào)4C4.9）、p63（克隆號(hào)MX013）、Cytokeratin（克隆號(hào)CAM5.2）、CD117（克隆號(hào)2E4）及Ki-67（克隆號(hào)MXR002），上述抗體均購(gòu)自福州邁新公司。免疫組化結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)：CD117陽(yáng)性部位為細(xì)胞膜及細(xì)胞質(zhì)；CAM5.2及CK5/6陽(yáng)性部位為細(xì)胞質(zhì)；p63及Ki-67陽(yáng)性部位為細(xì)胞核；S-100蛋白陽(yáng)性部位為細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞核。

2 結(jié)果

2.1病理檢查 大體：灰白碎組織一堆，大小共約0.8cm×0.6cm×0.2cm。鏡檢：腫瘤由兩種細(xì)胞細(xì)胞構(gòu)成，即導(dǎo)管腺上皮細(xì)胞和變異肌上皮細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞巢呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形分布，病灶周邊可見(jiàn)宮頸鱗狀上皮，如圖1。細(xì)胞巢內(nèi)含有數(shù)量、大小不等的圓形或類圓形腔隙， 似篩孔狀，腔隙周由腫瘤性肌上皮細(xì)胞圍繞， 其內(nèi)含有淡嗜伊紅的分泌液，如圖2。除篩狀結(jié)構(gòu)外， 還可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞排列呈實(shí)性或管狀結(jié)構(gòu)，如圖3。

2.2免疫表型 導(dǎo)管腺上皮細(xì)胞CD117（+）、CK5/6（+）、Cytokeratin（-）；肌上皮細(xì)胞p63（+）、S-100蛋白（+）、CK5/6（部分+）；Ki-67： 30%（+）。上述免疫標(biāo)記結(jié)果見(jiàn)圖4～圖9。

2.3病理診斷 診斷為（宮頸）腺樣囊性癌。

3 討論

宮頸腺樣囊性癌極為罕見(jiàn)，迄今為止，國(guó)內(nèi)外期刊均報(bào)道較少。1985年，穆薩等[3]報(bào)道的一組病例，是至今世界范圍內(nèi)最大宗關(guān)于宮頸腺樣囊性癌病例的報(bào)道。該文記錄了17例宮頸腺樣囊性癌，并歸納總結(jié)了相關(guān)病例的臨床病理特征。本研究復(fù)習(xí)過(guò)往文獻(xiàn)中我國(guó)報(bào)道的11例宮頸腺樣囊性癌病例[4-10]，臨床病理特征見(jiàn)表1，加上本院的1例，共12例，以了解國(guó)內(nèi)人群宮頸腺樣囊性癌臨床病理特征。

12位中國(guó)患者平均年齡為60.8歲，多數(shù)發(fā)生于老年女性，表現(xiàn)為陰道流血或流液等癥狀，宮頸腫物多呈外生息肉或菜花樣改變，上述特征與過(guò)往國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[3]一致。觀察上述12例宮頸腺樣囊性癌，發(fā)現(xiàn)多與其他常見(jiàn)類型的宮頸腫瘤并存，多為宮頸鱗狀上皮來(lái)源腫瘤。本例患者于我院宮頸活檢確診為腺樣囊性癌后，在外院行根治性手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為宮頸腺樣囊性癌，未見(jiàn)其他腫瘤成分，術(shù)后2個(gè)月，患者去世。宮頸腺樣囊性癌合并其他類型的宮頸腫瘤，且多為鱗癌，這一現(xiàn)象與國(guó)外報(bào)道的病例相似[11-13]。此外，過(guò)往文獻(xiàn)[14]還發(fā)現(xiàn)，宮頸腺樣囊性癌還可與宮頸腺癌、基底細(xì)胞腺癌及小細(xì)胞癌等惡性腫瘤并存。形態(tài)學(xué)上，宮頸腺樣囊性癌與起源于其他部位的腺樣囊性癌形態(tài)無(wú)明顯差別，腫瘤細(xì)胞多排列成篩狀、小管、實(shí)性等形態(tài)。本例宮頸腺樣囊性癌，鏡下為較為典型的腺樣囊性癌特征，可見(jiàn)腫瘤由導(dǎo)管腺上皮細(xì)胞和變異肌上皮細(xì)胞兩種細(xì)胞構(gòu)成， 腺上皮排列呈腺樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)含有淡嗜伊紅的分泌液，變異肌上皮細(xì)胞圍繞腺上皮分布，形成篩狀結(jié)構(gòu)。除篩狀結(jié)構(gòu)外， 還可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞排列呈實(shí)性或管狀結(jié)構(gòu)。過(guò)往文獻(xiàn)[4-10]中記錄的11例宮頸腺樣囊性癌形態(tài)學(xué)與本例基本類似，均為典型的腺樣囊性癌結(jié)構(gòu)。本例宮頸腺樣囊性癌免疫組化標(biāo)記結(jié)果顯示，癌巢中腺上皮細(xì)胞呈CD117陽(yáng)性，肌上皮細(xì)胞呈p63和S-100陽(yáng)性，免疫組化表達(dá)情況與文獻(xiàn)[10]記錄基本一致。在早期研究中，布里爾等人[15]發(fā)現(xiàn)，腺樣囊性癌存在t（6；9）（q22-23；p23-24）基因易位。易位產(chǎn)生的MYB-NFIB融合基因，可導(dǎo)致MYB蛋白過(guò)表達(dá)。因此，通過(guò)免疫組化或熒光免疫原位雜交（fluorescence in situ hybridization， FISH）檢測(cè)MYB蛋白或基因，可用于宮頸腺樣囊性癌的鑒別診斷。例如，宮頸腺樣囊性癌與宮頸腺樣基底細(xì)胞癌的鑒別診斷，該腫瘤與宮頸腺樣囊性癌有著類似的形態(tài)，但預(yù)后差異明顯。宮頸腺樣囊性癌惡性程度往往較高，宮頸腺樣基底細(xì)胞癌惡性程度較低，布雷納德等學(xué)者[16]推薦將該疾病命名為基底細(xì)胞腫瘤，避免使用腺樣基底細(xì)胞癌這一名稱，以防止臨床過(guò)度治療。本例受限于宮頸活檢標(biāo)本取材量較小，未進(jìn)行相關(guān)的檢測(cè)。同時(shí)，宮頸腺樣囊性癌表現(xiàn)為實(shí)體型時(shí)，還需與宮頸基底樣鱗狀細(xì)胞癌相鑒別。宮頸基底樣鱗狀細(xì)胞癌形態(tài)變化較大，由不成熟的基底樣鱗狀細(xì)胞構(gòu)成細(xì)胞巢，細(xì)胞巢周邊細(xì)胞核呈柵欄狀排列，核多形性明顯，核分裂像多見(jiàn)，可見(jiàn)粉刺樣或地圖樣壞死，上述形態(tài)特征可與宮頸腺樣囊性癌相鑒別?，F(xiàn)階段，宮頸腺樣囊性癌的腫瘤形成機(jī)制尚無(wú)定論，較多的學(xué)者[10]認(rèn)為腫瘤來(lái)源于宮頸儲(chǔ)備細(xì)胞，即一種未分化的多潛能細(xì)胞，可向多種方向分化，包括鱗狀上皮、腺上皮，乃至肌上皮等。本文中所提到的12例宮頸腺樣囊性癌，大多數(shù)與宮頸其他類型腫瘤并存，這一現(xiàn)象說(shuō)明，兩種原本互無(wú)關(guān)聯(lián)的惡性腫瘤同時(shí)發(fā)生于宮頸，其發(fā)生機(jī)制可能為宮頸儲(chǔ)備細(xì)胞長(zhǎng)期受到內(nèi)外因素的刺激，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生癌變，并由此向多方向分化，并最終形成兩種惡性腫瘤并存的結(jié)果。至今，宮頸腺樣囊性癌由于發(fā)病率極低，現(xiàn)有的臨床資料極少，尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。部分研究[17-18]推薦徹底的手術(shù)輔以術(shù)后放療，臨床分期較晚者需輔以化療。本文所述12例宮頸腺樣囊性癌中，大部分患者進(jìn)行了手術(shù)治療，部分術(shù)后輔以放療、化療或放化療，其中有5例進(jìn)行了術(shù)后隨訪，平均隨訪時(shí)間為19.4個(gè)月，均處于無(wú)病生存狀態(tài)。過(guò)往研究[14]發(fā)現(xiàn)臨床分期較早（Ⅰ期）的宮頸腺樣囊性癌患者，有超過(guò)一半總體生存期達(dá)5年或以上；亦有研究[19]顯示，臨床分期較晚（Ⅲ期）的宮頸腺樣囊性癌患者，平均生存時(shí)間僅為27.25個(gè)月。上述研究表明，及時(shí)診治對(duì)提高宮頸腺樣囊性癌患者的生存率顯得尤為重要，對(duì)于臨床分期為Ⅲ、Ⅳ期的患者，予以手術(shù)治療后需輔以合理的術(shù)后相關(guān)治療及密切隨診。

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作者簡(jiǎn)介：曹明，男，碩士，住院醫(yī)師。E-mail：854901420@qq.com

*通信作者：懷建國(guó)，男，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail：478205286@qq.com