李鑫

兒童醫(yī)院藥學(xué)工作的重點(diǎn)是以患兒為中心，開展藥學(xué)服務(wù)，提高重癥及疑難疾病的藥物治療水平。小兒在不同的發(fā)育時(shí)期，生理參數(shù)，疾病特點(diǎn)存在一定差異，進(jìn)行藥物治療時(shí)，較成人復(fù)雜，要求臨床藥師建立藥學(xué)知識(shí)與臨床診療相結(jié)合的藥學(xué)治療思維，參與臨床藥物治療工作。本文以臨床藥師參與治療新生兒先天性肛門閉鎖合并感染為例，淺談藥師參與臨床治療的體會(huì)。

1 ?疾病及主要診治情況

1.1 患兒基本情況

患兒，女，15天，5天前家長發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)腹脹，以全腹膨隆為主，呈進(jìn)行性加重，并停止排氣排便，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無膽汁樣液體，未給予診治。1天前患兒家屬發(fā)現(xiàn)患兒肛門位置異常，腹脹進(jìn)一步加重，并伴有腹壁紅腫，就診于河北省兒童醫(yī)院。血常規(guī)：WBC 13.7×109/L，LY% 47.7%，GR% 40.6%，HGB 132.0g/L，立位胸腹平片：腸管脹氣明顯，下腹部可見大量大便影。門診以"腹脹待查、肛門畸形"收入普通外科。入院查體：T 36.7℃，P

140次/分，R 37次/分，Wt 3.15kg。精神反應(yīng)差，全身皮膚輕度黃染，

前囟平，張力不高。咽紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率140次/分，心音有力，律整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，P2>A2。腹部高度膨隆，下腹壁紅腫明顯，腹壁靜脈輕度曲張，可見腸型，未見蠕動(dòng)波;腹脹明顯，肝脾未觸及，未觸及包塊，觸之患兒哭鬧明顯，有輕度肌緊張，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性;腸鳴音弱。外科情況：女性幼稚外陰，肛門閉鎖，正常肛門位置表面覆蓋皮膚，肛穴前緣近舟狀窩處可見瘺口，直徑約6mm，止血鉗探入可探及后兜，深約0.5cm，厚約0.2cm，拔去止血鉗后有少量黃色惡臭樣大便及氣體排出。入院初步診斷：1、先天性肛門畸形;2、急性腹膜炎;3、全身炎性反應(yīng)綜合征。出院診斷：1、先天性肛門閉鎖;2、腸梗阻;3、急性腹膜炎;4、膿毒血癥。

1.2 治療經(jīng)過

入院后給予重癥監(jiān)護(hù)給予保守治療。禁食水，胃腸減壓，保留尿管監(jiān)測尿量，查肛管清潔灌腸;給予頭孢甲肟、美羅培南、奧硝唑抗感染治療;給予免疫球蛋白、血漿靜點(diǎn)增強(qiáng)患兒免疫力。

2 ?用藥分析

2.1 用藥分析

對(duì)重癥感染性疾病患兒的治療，在選擇治療方案時(shí)，既要考慮患兒的生理特點(diǎn)，又要達(dá)到較好的治療效果。在眾多的抗菌藥物中，氨基糖苷類藥物具有明顯的耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免應(yīng)用;四環(huán)素類藥物可引起牙齒黃染，8歲以下兒童不宜應(yīng)用;喹諾酮類抗菌藥物盡量避免用于骨骼系統(tǒng)尚未發(fā)育完全的18歲以下青少年兒童。因此兒童用藥僅局限于β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及糖肽類等抗菌藥物，給重癥感染性疾病選藥帶來很大的局限性。

2.1.1抗菌藥物選擇

腹腔感染病原菌主要為陰性桿菌（如大腸埃希菌）及厭氧菌，本例患兒入院早期病原菌不明確，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物，給予三代頭孢（頭孢甲肟）及奧硝唑。患兒治療8天，仍高熱， WBC高，藥師考慮患兒感染嚴(yán)重，建議采取“廣覆蓋，重拳出擊”的方法給予美羅培南抗感染。隨后根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果大腸埃希菌，相繼換用與之相對(duì)應(yīng)敏感的抗菌藥物，使病原學(xué)檢查陰性，血常規(guī)正常，患兒的病情逐步得到控制，治療有效。

2.1.2 抗真菌藥物的應(yīng)用

長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物容易誘發(fā)深部真菌感染，但預(yù)防用藥存在有不可避免的副作用，過度使用又會(huì)出現(xiàn)耐藥危險(xiǎn)。學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識(shí)的深部真菌感染的預(yù)防性治療適應(yīng)證有[1]：①實(shí)體器官移植受者術(shù)后早期;②對(duì)于侵襲性念珠菌病高發(fā)的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中的高?；颊?③化療誘導(dǎo)的粒細(xì)胞缺乏的患者，粒細(xì)胞缺乏期間;④粒細(xì)胞缺乏的造血干細(xì)胞移植受者，粒細(xì)胞缺乏期間患者;⑤侵襲性真菌病高發(fā)的嬰兒室，如果新生兒出生體重<1000g。但在ICU和新生兒監(jiān)護(hù)病房，應(yīng)慎重采用預(yù)防用藥，以免增加藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。2019年薈萃分析顯示，預(yù)防性用藥雖然降低了真菌感染的發(fā)病率，但是不改善預(yù)后，同時(shí)存在出現(xiàn)耐藥和花費(fèi)增加的問題[2]。

2.1.3 抗厭氧菌藥物的應(yīng)用

腹腔內(nèi)厭氧菌感染：常見致病菌為脆弱桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌和厭氧球菌，常與兼性菌混合。常用的抗厭氧菌藥物主要有硝基咪唑類、頭霉素類，碳青霉烯類、林可霉素類等。從表中可以看出，碳青霉烯類對(duì)所用厭氧菌敏感度較高，而硝基咪唑類及頭孢類抗菌藥物對(duì)部分厭氧菌敏感度略低。因此本病例患兒在應(yīng)用頭孢甲肟或頭孢哌酮舒巴坦時(shí)，需聯(lián)合奧硝唑或甲硝唑抗感染，以擴(kuò)大抗菌譜，而在應(yīng)用美羅培南時(shí)，則不需要再聯(lián)用其他抗厭氧菌藥物。

3 ?體會(huì)

臨床藥師參與臨床實(shí)踐，不僅要掌握并熟練運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)，還要不斷學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，及時(shí)掌握專業(yè)領(lǐng)域的新理論、新進(jìn)展和新技術(shù)。臨床藥師只有深入臨床實(shí)踐，才能解決實(shí)際問題，為臨床用藥提供幫助，優(yōu)化患兒的藥物治療方案，在治療過程中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]李光輝， 張嬰元. 深部真菌感染的規(guī)范化治療[N]. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)， 2010-2-14.

[2]Vardakas KZ， Samonis G， Michalopoulos A， et al. Antifungal prophylaxis with azoles in high-risk， surgical intensive care unit patients：A meta-analysis of randomized， placebo-controlled trial. Crit Care Med 2006;34（4）：1216-1224.