不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式對(duì)重癥急性胰腺炎患者臨床治療效果及營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)的影響

胡艷婕 楊柳 臧杰 于淼 高艷紅 謝俏 董麗鳳

摘 要：目的：探討不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式對(duì)重癥急性胰腺炎患者臨床治療效果及營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)的影響。方法：2018年1月—2020年12月期間來本院就診的重癥急性胰腺炎患者，依據(jù)NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查表篩查結(jié)果，選出可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的86例患者作為研究對(duì)象。然后采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組兩組，平均每組43例患者。對(duì)照組采用早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)方式，觀察組采用個(gè)體化綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方式，比較兩種不同的營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)兩組重癥急性胰腺炎患者的臨床治療效果及營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)指標(biāo)的影響。結(jié)果：炎癥水平方面，干預(yù)后兩組患者白細(xì)胞（WBC）、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和血沉（ESR）較干預(yù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）;干預(yù)后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)降低程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)方面，干預(yù)后兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)血清淀粉酶水平較干預(yù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清Ca2+水平較干預(yù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）;干預(yù)后觀察組血清淀粉酶降低和營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)升高程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。APACHE-Ⅱ評(píng)分結(jié)果，干預(yù)后兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分較干預(yù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;干預(yù)后觀察組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分降低程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。臨床結(jié)局及并發(fā)癥方面，干預(yù)后觀察組腹痛腹脹減輕時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后觀察組各種并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重癥急性胰腺炎患者采用個(gè)體化綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式具有良好的臨床治療效果，有利于減輕炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，改善患者的營(yíng)養(yǎng)代謝狀況和臨床結(jié)局，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：重癥急性胰腺炎;營(yíng)養(yǎng)干預(yù);治療效果;營(yíng)養(yǎng)代謝

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種較為常見的病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、死亡率高的急腹癥，患者發(fā)病后多出現(xiàn)能量代謝增強(qiáng)、分解代謝紊亂及急性胃腸功能障礙等問題[1-2]，而常規(guī)禁食及胃腸減壓治療，易使患者機(jī)體長(zhǎng)期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，增加患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)率。因此，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)成為重癥急性胰腺炎主要治療方式，在患者營(yíng)養(yǎng)代謝和病情恢復(fù)預(yù)后方面取得了一定的療效。目前，臨床上主要采用腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的方式，但不同的干預(yù)方式、干預(yù)時(shí)間及干預(yù)途徑對(duì)患者臨床治療效果存在較大的差異[3-7]?；谇捌谘芯炕A(chǔ)，我們對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重癥急性胰腺炎患者采取常規(guī)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和個(gè)體化綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)兩種不同方式，旨在探究更適合的營(yíng)養(yǎng)支持方式，為臨床治療重癥急性胰腺炎提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018年1月—2020年12月期間來本院就診的重癥急性胰腺炎患者，依據(jù)NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查表篩查結(jié)果，選出可能存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的86例患者作為研究對(duì)象。然后采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組兩組，平均每組43例患者。其中，對(duì)照組男性患者23例、女性患者20例，平均年齡（46.80±4.22）歲，平均病程（11.65±2.06）h;觀察組男性患者21例、女性患者22例，平均年齡（47.31±4.75）歲，平均病程（12.02±2.13）h。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前比較兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且該研究實(shí)施前經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，征得患者及其家屬的知情同意。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[8]關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn);②急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分大于8分;③采用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分大于或等于3分存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者;④首次發(fā)病，病程小于48 h，且未接受過其他營(yíng)養(yǎng)治療;⑤患者意識(shí)清醒正常，依從性較好;⑥患者及其家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺等重要臟器功能不全者;②合并慢性代謝性疾病（如糖尿?。?、惡性腫瘤、感染性疾病或其他影響營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及臨床結(jié)局的疾病;③妊娠期、哺乳期、精神疾病患者;④體位限制者、腹內(nèi)壓力過高者、組織低灌注者、存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者。

1.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查主要由專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師采用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查表對(duì)所有入院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查。NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查表包括近期營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度和年齡3部分，這3部分得分之和即為總分。若NRS-2002評(píng)分大于或等于3分代表存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可納入研究對(duì)象范疇。干預(yù)前后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行APACHE Ⅱ 評(píng)分。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案 兩組SAP患者入院后均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療周期均為10 ～14 d。對(duì)照組：采用早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持的干預(yù)方式，患者入院第3天在胃鏡的輔助下將鼻空腸管放置在屈式韌帶下30 cm左右的空腸管部，并輸500 mL等滲生理鹽水，加速胃腸道動(dòng)力，促進(jìn)蠕動(dòng);開始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，主要選擇短肽型營(yíng)養(yǎng)配方制劑（百普力），滴速控制在30 mL/h，劑量控制在250～500 mL/d。隨著患者腸功能恢復(fù)，逐漸使用整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方，滴速逐日增加，最終控制在100～120 mL/h為宜。若患者出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不耐受情況，應(yīng)及時(shí)調(diào)整滴速、溫度和濃度，后期在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察組：采用個(gè)體化綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，由營(yíng)養(yǎng)師1人、醫(yī)師2人、護(hù)士3人組成營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，在營(yíng)養(yǎng)篩查的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同患者個(gè)體制定詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及病情特征，經(jīng)研究討論后按照不同個(gè)體需求分別采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持、部分腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。干預(yù)過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，隨時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，待營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)1周后，根據(jù)血液檢驗(yàn)結(jié)果，選擇和補(bǔ)充缺乏的營(yíng)養(yǎng)素，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)期膳食結(jié)構(gòu)進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者干預(yù)前、后均抽取10 mL外周靜脈血，離心，分離血清，保存待檢。（1）炎性因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)CRP，免疫發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原，使用全自動(dòng)血液流變學(xué)快測(cè)儀檢測(cè)血沉。（2）營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)水平：采用全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國(guó)）有限公司，AU680]測(cè)定血清淀粉酶、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）及血清Ca2+的水平。（3）急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE-Ⅱ），主要包括患者年齡、慢性健康狀況和急性生理學(xué)三大部分，最高分71分。隨著分值的增高，提示病情加重。（4）臨床結(jié)局指標(biāo)：腹痛腹脹減輕時(shí)間、排氣時(shí)間、轉(zhuǎn)院時(shí)間。（5）并發(fā)癥指標(biāo)：腹脹、腹瀉、反流、消化道出血等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢查。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果

自2018年1月—2020年12月來本院就診的重癥急性胰腺炎患者共205例，由營(yíng)養(yǎng)師采用NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果NRS-2002評(píng)分大于或等于3分者86例、小于3分者119例，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者占比41.95%。

2.2 炎癥水平

干預(yù)后兩組患者WBC、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原和血沉水平較干預(yù)前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）;干預(yù)后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)降低程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）（表1）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)

干預(yù)后兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)血清淀粉酶水平較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;Hb、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清Ca2+水平較干預(yù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）;干預(yù)后觀察組血清淀粉酶下降和營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)指標(biāo)升高程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）（表2）。

2.4 急性生理學(xué)及慢性健康狀況（APACHE-Ⅱ）評(píng)分

干預(yù)后兩組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分較干預(yù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;干預(yù)后觀察組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分降低程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

2.5 臨床結(jié)局及并發(fā)癥指標(biāo)

干預(yù)后，觀察組腹痛腹脹減輕時(shí)間、排氣時(shí)間和住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4、表5）。

3 討論

重癥急性胰腺炎患者多處于高代謝狀態(tài)，機(jī)體能量消耗明顯增加，加之臨床上為減輕胰腺負(fù)擔(dān)采取的禁食措施，一定程度上會(huì)對(duì)胃腸道黏膜造成損傷，使絕大多數(shù)患者面臨營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，采取合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，有利于維持機(jī)體對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，維護(hù)腸黏膜的屏障功能，提升患者綜合抵抗力，這與許小紅、張娟[9-10]等觀點(diǎn)一致。高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不僅不利于患者機(jī)體功能恢復(fù)，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭，嚴(yán)重者威脅患者安全[11-12]。本研究結(jié)果表明，重癥急性胰腺炎患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者高達(dá)41.95%，遠(yuǎn)高于其他類型胰腺炎患者[13-14]?？梢?，篩查并重視重癥急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，有利于判斷潛在的、現(xiàn)有的營(yíng)養(yǎng)狀況致患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在臨床治療中加以推廣應(yīng)用。

不同營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式對(duì)重癥急性胰腺炎患者治療效果不同。黃凱濤等[15]研究表明，早期給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果優(yōu)于延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)外聯(lián)合治療等方式，徐娟等[16]研究綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)由于單純營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果。因此，為進(jìn)一步探究更有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，本研究中對(duì)照組采用早期腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的方式，觀察組采用個(gè)體化綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，針對(duì)不同個(gè)體情況，綜合多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持與治療手段，按需給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。相關(guān)研究表明[17]，重癥急性胰腺炎患者發(fā)病過程中腸道黏膜細(xì)胞發(fā)生萎縮、凋亡，致使腸道黏膜通透性降低，從而引起腸道菌群失衡，患者體內(nèi)炎癥遞質(zhì)釋放增多，誘發(fā)全身或局部炎癥反應(yīng)。本項(xiàng)研究結(jié)果表明，86名存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的重癥急性胰腺炎患者，炎癥相關(guān)因子水平明顯增高，采取不同的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式后，均有不同程度降低，可見營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有利于減輕重癥急性胰腺炎患者炎性反應(yīng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原（PCT）濃度與胰腺炎嚴(yán)重程度、分型及預(yù)后密切相關(guān)，同時(shí)還可作為炎癥和感染的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。重癥急性胰腺炎患者PCT濃度明顯高于輕癥患者，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后均有所下降，且PCT濃度下降明顯的觀察組患者炎癥水平與感染的發(fā)生率低于對(duì)照組。營(yíng)養(yǎng)代謝方面，患者Hb、前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血清Ca2+水平均較干預(yù)前明顯增加，表明干預(yù)后機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到了一定程度的恢復(fù)。觀察組重癥急性胰腺炎患者臨床結(jié)局及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，與曾令眾等[18]研究中采用早期腸內(nèi)和早期腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，重癥急性胰腺炎患者并發(fā)癥發(fā)生率相比較，MODS的發(fā)生率明顯下降，對(duì)照組感染的發(fā)生率略高于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，低于早期腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，但觀察組感染發(fā)生率均明顯低于其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，這可能受研究對(duì)象自身情況影響，也與樣本量的大小有關(guān)。在本研究中，從各方面指標(biāo)可以看出，采用個(gè)體化綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式效果優(yōu)于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)方式，指出采用個(gè)體化綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式可能更有利于患者的治療和預(yù)后，這與本研究APACHE-Ⅱ評(píng)分結(jié)果相一致。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎患者治療和預(yù)后至關(guān)重要，采用個(gè)體化綜合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式可有效提高患者臨床治療效果，改善患者營(yíng)養(yǎng)代謝狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可作為臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式進(jìn)一步推廣試用?！?/p>

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Effect of Different Nutritional Intervention Methods on Clinical Treatment Effect and Nutritional Metabolism Indexes of Patients with Severe Acute Pancreatitis

HU Yan-jie，YANG Liu，ZANG Jie，YU Miao，GAO Yan-hong，XIE Qiao，DONG Li-feng

（Department of Gastroenterology，Weeping Willow Hospital，Tsinghua University，Beijing 100022，China）

Abstract：Objective To explore the effects of different nutritional interventions on the clinical treatment and nutritional metabolism indexes of patients with severe acute pancreatitis.Method NRS-2002 nutritional screening table was used to screen patients with severe acute pancreatitis who came to our hospital from January 2018 to December 2020.86 patients with nutritional risk were selected as the research objects.They were randomly divided into control group and observation group，43 cases in each group.The control group was treated with early enteral nutrition combined with parenteral nutrition，and the observation group was treated with individualized comprehensive nutritional intervention.The clinical treatment effect and the changes of nutritional metabolism indexes of the two groups before and after the intervention in different ways were compared.Result In terms of inflammatory level，White Blood Ccell （WBC），C-reactive protein （CRP），procalcitonin and erythrocyte sedimentation rate （ESR）levels were lower than before intervention，the difference was statistically significant（P<0.05 or P<0.01）.After the intervention，the decrease degree of each index in the observation group was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05 or P<0.01）.In terms of laboratory and nutritional metabolism indexes，after intervention，the serum amylase level of the two groups was significantly lower than that before intervention （P<0.01）.The levels of Hb，PA，ALB and serum Ca2+ were increased than those before intervention （P<0.05 or P<0.01）.After intervention，the changes of various indexes in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05 or P<0.01）.The results of APACHE -Ⅱ score were significantly lower in the two groups than before intervention （P<0.01）.The difference was statistically significant （P<0.01）.The decrease of APACHE -Ⅱ score in the observation group was higher than that of the control group （P<0.01）.In terms of clinical outcomes and complications，after the intervention，the abdominal pain relief time，abdominal distension relief time，exhaust time and hospitalization time of the observation group were lower than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence of complications of the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The individualized comprehensive nutritional intervention in patients with severe acute pancreatitis has good clinical effect，which is conducive to easing the inflammatory reaction，improving the immune function and nutritional metabolism，and reducing the incidence of complications .

Keywords：severe acute pancreatitis;nutritional intervention;therapeutic effect;nutritional metabolism