鐘云妹 林開(kāi)亮 柳曉明 林麗娜 馮慧君

【摘要】目的：觀察三重強(qiáng)化飲食管理在維持性血透患者鈣磷代謝改善中的應(yīng)用效果。方法：擇取2018年7月至2019年6月接受血透治療且并發(fā)鈣磷代謝紊亂者40例為研究樣本，干預(yù)前接受血透常規(guī)治療與護(hù)理，干預(yù)后加用三重強(qiáng)化飲食管理，采用自身對(duì)照法對(duì)干預(yù)前后的相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：干預(yù)后，護(hù)理對(duì)象的鈣磷代謝知識(shí)掌握度評(píng)分、合理低磷飲食依從性評(píng)分高于干預(yù)前，血磷值、鈣磷乘積值顯著低于干預(yù)前（P<0.05）；干預(yù)前后血鈣值比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。結(jié)論：采用三重強(qiáng)化飲食管理對(duì)維持性血透并發(fā)鈣磷代謝紊亂者施加干預(yù)，可顯著提高其鈣磷代謝及低磷飲食知識(shí)掌握度、合理低磷飲食依從性，改善其鈣磷代謝紊亂狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)化護(hù)理；飲食管理；維持性血透；鈣磷代謝

【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）08-0014-02

大部分血透病例均會(huì)并存不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，鈣磷代謝紊亂是其中一種，高鈣磷沉積、繼發(fā)性甲旁亢為該類營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的主要表現(xiàn)，可致心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)，而心血管并發(fā)癥已被視為終末期腎病病例的首要死因[1]。鈣磷代謝紊亂與血透者飲食控制失當(dāng)密切相關(guān)，故而以何種方式形成積極的飲食管理效果以改善血透病例鈣磷代謝紊亂問(wèn)題成為我們必須直面與探討的課題[2]。為此，本次研究嘗試采用三重強(qiáng)化飲食管理對(duì)維持性血透并發(fā)鈣磷代謝紊亂者施加干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

擇取2018年7月至2019年6月于我院接受血透治療且并發(fā)鈣磷代謝紊亂者40例為研究樣本，入院后均接受相同治療與用藥方案干預(yù)，采用自身對(duì)照法進(jìn)行比較研究，為避免沾染，一個(gè)病室僅納入一例研究樣本。其中男22例、女18例；年齡（48.32±17.11）歲；文化程度：小學(xué)及以下、中專及初高中、大專及以上教育經(jīng)歷者分別為7例、19例與14例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：血磷值≧1.8 mmol/L，尿素清除指數(shù)（Kt/V）>1.2；透析方案為每周3次、每次4 h；透析齡在3個(gè)月以上；均因并發(fā)鈣磷代謝紊亂問(wèn)題而入院；尿量每日在200 ml之下；認(rèn)知溝通學(xué)習(xí)能力正常；均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知、溝通、精神障礙；拒絕參與。

1.2 實(shí)施方法

兩組均接受相同的治療方案與用藥方案，三重強(qiáng)化飲食管理前后的治療與用藥方案均由同一位經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)制定實(shí)施，治療前研究對(duì)象接受血透常規(guī)護(hù)理，低磷飲食教育管理方面主要采用護(hù)患一對(duì)一指導(dǎo)法，入院時(shí)、入院后第3 d、第5 d及出院時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)指導(dǎo)，患者出院后接受三重強(qiáng)化飲食管理干預(yù)，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為12周，具體如下。

（1）教育強(qiáng)化。首先，改變既往常規(guī)教育中僅以患者本人為核心教育對(duì)象的方式，將教育對(duì)象擴(kuò)大至可對(duì)患者健康意識(shí)與行為形成重要影響的家屬、親朋好友、領(lǐng)導(dǎo)同事等重要社會(huì)關(guān)系人群；其次，改變既往以一對(duì)一個(gè)別指導(dǎo)的單一教育軌道，新增集體教育軌道，由營(yíng)養(yǎng)專家、腎病科專家開(kāi)展專題講座，每周1次，單周為周一，雙周為周二，由護(hù)理對(duì)象選擇與其血透治療無(wú)沖突的時(shí)間接受集體教育；最后，高度重視教育后的回饋環(huán)節(jié)，針對(duì)患者本人、親朋好友及重要社會(huì)關(guān)系人教育回饋環(huán)節(jié)中所呈現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性再教育，并反復(fù)重復(fù)教育回饋過(guò)程直至對(duì)方切實(shí)掌握。

（2）管理強(qiáng)化。首先，精準(zhǔn)化評(píng)估護(hù)理對(duì)象既往一日攝入總量，制定個(gè)性化低磷飲食處方，教會(huì)患者使用飲食日志記錄24 h所有攝入食物類型及量，以克為食物量計(jì)量單位，并標(biāo)明各類食物的烹飪方式，每記錄7 d為一個(gè)周期，每周期將日志提交給管理護(hù)士，管理護(hù)士以食物營(yíng)養(yǎng)計(jì)算器軟件工具輸入數(shù)據(jù)行磷攝入量估算，與要求的每日磷攝入量（800～1000 mg）進(jìn)行對(duì)比分析，并結(jié)合血鈣、血磷、鈣磷乘積等信息，將估算結(jié)果及飲食攝入改進(jìn)意見(jiàn)反饋至護(hù)理對(duì)象處，對(duì)飲食行為改進(jìn)情況與效果等進(jìn)行跟蹤分析與再指導(dǎo)，重復(fù)上述行為連續(xù)干預(yù)12周。

（3）氛圍強(qiáng)化。對(duì)家庭成員進(jìn)行專項(xiàng)溝通教育，建議家庭成員協(xié)助患者完成飲食日記的準(zhǔn)確記錄與按時(shí)提交，家庭烹飪者注意依據(jù)管理護(hù)士的建議選擇適宜的低磷食物與烹飪方式；引導(dǎo)重要關(guān)系人群在與患者交往時(shí)，有意識(shí)地向其滲透合理攝磷意識(shí)與飲食控磷行為；每月舉辦“控磷在行動(dòng)”病友會(huì)，邀請(qǐng)明星控磷病友做飲食控磷經(jīng)驗(yàn)交流，引導(dǎo)各病友間訴說(shuō)控磷困惑與難點(diǎn)，分享有益、有效的控磷技巧與方式，為保證參與度，責(zé)任護(hù)士于各次病友會(huì)計(jì)劃日期前一日通過(guò)電話+短信方式提醒患者參加，無(wú)法到現(xiàn)場(chǎng)參加者可通過(guò)微信視頻參加。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）參考王環(huán)[3]等相關(guān)研究成果，自行編制血透患者鈣磷代謝、低磷飲食知識(shí)掌握度測(cè)評(píng)問(wèn)卷，含鈣磷代謝問(wèn)題14個(gè)和低磷飲食問(wèn)題6個(gè)，合計(jì)20題，均為1～5分，共100分，得分越高提示該血透并鈣磷代謝紊亂護(hù)理對(duì)象相關(guān)知識(shí)掌握度越高。該調(diào)查問(wèn)卷信效度分別為0.825和0.829。自行編制低磷飲食依從性調(diào)查問(wèn)卷，分為不依從、部分依從、完全依從，分值分別為1分、2分與3分。該調(diào)查問(wèn)卷信效度分別為0.833和0.817。

（2）觀察記錄研究對(duì)象三重強(qiáng)化飲食管理前后的血磷、鈣磷乘積值以血鈣值加以自身對(duì)照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后相關(guān)飲食掌握度、合理低磷飲食依從性評(píng)分比較

三重強(qiáng)化飲食管理干預(yù)后護(hù)理對(duì)象的鈣磷代謝知識(shí)掌握度、合理低磷飲食依從性評(píng)分顯著高于干預(yù)前（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后血磷、鈣磷乘積、血鈣值比較

三重強(qiáng)化飲食管理干預(yù)后護(hù)理對(duì)象的血磷值、鈣磷乘積值低于干預(yù)前（P<0.05），血鈣值無(wú)顯著差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

腎臟是體內(nèi)磷元素主要排出途徑，而低鈣高磷血癥危害性極大，血磷值每上升1 mmol/L則患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上升10 %左右、全因死亡率上升18 %左右[4]，高磷血癥的發(fā)生發(fā)展與患者不當(dāng)飲食行為聯(lián)系密切，大量護(hù)理對(duì)象受鈣磷代謝紊亂知識(shí)匱乏的影響，一方面無(wú)法認(rèn)知、認(rèn)同上述代謝紊亂對(duì)自身之嚴(yán)重傷害性，另一方面亦無(wú)法做出積極有效的飲食行為與結(jié)構(gòu)改變，故而加強(qiáng)慢性腎衰血透并鈣磷代謝紊亂者相關(guān)飲食管理至關(guān)重要。

研究顯示，護(hù)理對(duì)象接受三重強(qiáng)化飲食管理后的相關(guān)飲食知識(shí)掌握度與合理低磷飲食依從性高于干預(yù)前，證實(shí)了加強(qiáng)飲食管理的重要性與有效性。三重飲食強(qiáng)化管理模式的應(yīng)用以集體教育與個(gè)體指導(dǎo)雙軌并用、教育對(duì)象擴(kuò)大化、教育回饋三種手段來(lái)實(shí)現(xiàn)教育強(qiáng)化，使教育內(nèi)容的全面系統(tǒng)性、教育力度的深度到位性、教育方式的科學(xué)新穎性、教育效果的可評(píng)、可視、可持續(xù)改進(jìn)性得到了保障。李燕姿[5]等研究者應(yīng)用飲食教育處方對(duì)糖尿病患者施加干預(yù)，獲得了良好的飲食管理效果，鐘萍[6]將飲食日記應(yīng)用于胃癌術(shù)后患者之中，實(shí)現(xiàn)了較好飲食管理效果。本研究將精細(xì)化專項(xiàng)評(píng)估、個(gè)性化飲食處方、24 h飲食日志回顧、食物營(yíng)養(yǎng)計(jì)算器軟件等方式與工具加以應(yīng)用，構(gòu)建了飲食管理強(qiáng)化體系，不但提高了對(duì)飲食控制的精準(zhǔn)性，而且賦予了護(hù)理對(duì)象高度的飲食控制能力，推動(dòng)了患方低磷飲食健康行為的發(fā)展。家庭支持體系構(gòu)建與引導(dǎo)、重要關(guān)系人群環(huán)境構(gòu)建、病友沙龍會(huì)等氛圍強(qiáng)化手段，成功構(gòu)建起24 h無(wú)隙合理低磷飲食意識(shí)與行為滲透氛圍，可潛移默化的推升患者相關(guān)知識(shí)水平與依從性水平的作用。在三重飲食強(qiáng)化管理手段合力推動(dòng)支持之下，最終有效提升了護(hù)理對(duì)象鈣磷代謝及低磷飲食知識(shí)掌握度、合理低磷飲食依從性。

患者低磷飲食知識(shí)的匱乏、個(gè)人飲食習(xí)慣的不合理性，是致血透病例血磷偏高、鈣磷代謝紊亂現(xiàn)狀且無(wú)力糾正、進(jìn)一步發(fā)展的主要因素之一。本研究為此設(shè)計(jì)了有利于該類患者控磷飲食知識(shí)與行為能力提升的三重飲食強(qiáng)化管理模式。一方面致力于以高效優(yōu)質(zhì)、生動(dòng)有效的教育強(qiáng)化方式，促進(jìn)患者對(duì)鈣磷代謝紊亂危害性的認(rèn)知及低磷飲食知識(shí)的掌握度；另一方面通過(guò)多種科學(xué)實(shí)用管理工具與途徑賦予患者較高的低磷飲食行為能力，加強(qiáng)對(duì)患者低磷飲食行為發(fā)展的監(jiān)管督導(dǎo)力度；此外還注重為患者構(gòu)建起具備全程、全方位覆蓋效應(yīng)的低磷飲食意識(shí)與行為推動(dòng)氛圍，使患者以高度的低磷飲食控制意識(shí)；借助于持續(xù)動(dòng)態(tài)更新的低磷飲食個(gè)性化處方的支持，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，形成高度依從的低磷飲食行為習(xí)慣。如表2所示，干預(yù)后護(hù)理對(duì)象的血磷值、鈣磷乘積值低于干預(yù)前，血鈣值前后比較無(wú)顯著差異，此結(jié)果與孔玉賢[7]、曾維鳳[8]等取得了一致性研究意見(jiàn)。

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[8]？？曾維鳳，廖庭英，陳金鳳.強(qiáng)化飲食管理對(duì)維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響[J].智慧健康，2018，（9）：99-100.