夏炳濤 張京菊 喬軍霞 迎春

【摘要】目的：探討內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效。方法：選取2017年9月至2020年12月就診于本院消化內(nèi)科的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射術(shù)，對(duì)照組采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)。比較兩組患者臨床治療效果、再出血率和疾病復(fù)發(fā)率以及出現(xiàn)并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組總有效率（93.99%）高于對(duì)照組總有效率（76.67%）；觀察組的再出血率和疾病復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率比較，兩組無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血效果更顯著，減少再出血和疾病復(fù)發(fā)的概率，具有較高安全性，可在臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；食管胃底靜脈曲張；內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?；硬化劑注射術(shù)；內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)

【中圖分類號(hào)】R575.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）12-0070-02

肝硬化是消化內(nèi)科常見的疾病之一，呈慢性進(jìn)行性進(jìn)展，大多有肝炎遷延所致[1]。由于肝臟存在較強(qiáng)的代償機(jī)制，肝硬化早期癥狀可能不明顯或不典型，但是隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)肝功能損害和門脈高壓等癥狀，其中出現(xiàn)門脈高壓患者90%都會(huì)進(jìn)展為食管-胃底靜脈曲張，曲張的靜脈在胸腔負(fù)壓引起的靜脈血回流增多和胃內(nèi)酸性物質(zhì)侵襲時(shí)出現(xiàn)破裂出血[2]，嚴(yán)重危害患者生命健康，甚至有生命危險(xiǎn)，故在臨床上對(duì)于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療措施選擇至關(guān)重要。既往臨床上多采用藥物止血治療但效果欠佳，近年來多推薦藥物聯(lián)合內(nèi)鏡術(shù)治療，主要是內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（EVS）、內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）等[3]。研究表明，EVS和EVL單獨(dú)應(yīng)用均存在局限性，療效有限，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，采用EVS和EVL的聯(lián)合治療，能結(jié)合其優(yōu)點(diǎn)而互相彌補(bǔ)缺點(diǎn)，從而提高療效，預(yù)防再出血[4]。故本研究旨在探討內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年9月至2020年12月就診于本院消化內(nèi)科的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡介于33～69（49.96±5.27）歲；肝硬化病程2～16（10.77±1.35）年；食管-胃底靜脈曲張病變中度17例，重度13例。觀察組男15例，女15例；年齡介于35～71（50.88±6.02）歲；肝硬化病程1.5～15（7.93±1.44）年；食管-胃底靜脈曲張病變中度15例，重度15例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：食管胃底靜脈曲張?jiān)\斷符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確有出血破裂：靜脈呈藍(lán)紫色，出現(xiàn)典型紅色征（血泡樣斑、紅腫斑等）；患者出現(xiàn)嘔血、黑便、心慌、休克等癥狀；自愿參加研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非肝硬化門脈高壓者；存在內(nèi)鏡治療禁忌者；合并嚴(yán)重心臟、肝臟和腎臟疾病者；合并惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾病者；依從性差不能配合研究者。

1.2 方法

對(duì)照組采用內(nèi)鏡下硬化劑注射治療：首先經(jīng)內(nèi)鏡評(píng)估患者出血部位、靜脈曲張嚴(yán)重程度及相關(guān)危險(xiǎn)因素等，明確病情后退出內(nèi)鏡，經(jīng)活檢口處置入硬化劑注射針，在賁門齒狀線上緣2～3 cm處注入硬化劑共1～4個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)5～10 mL，注射完畢后沖洗食管壁查看有無活動(dòng)性出血，出血者給予去甲腎上腺素沖洗內(nèi)鏡壓迫，無出血者退出硬化針。

觀察組：采用內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射術(shù)治療[6]，胃鏡檢查后在曲張靜脈相鄰的賁門口進(jìn)行U型反轉(zhuǎn)套扎第一排通過反轉(zhuǎn)胃鏡在齒狀線處2～5環(huán)；第二排緊鄰第一排在賁門口遠(yuǎn)端套扎，根據(jù)個(gè)體需要可在胃小彎處實(shí)施第三排套扎。食管后壁與前壁同一水平套扎，食管右側(cè)壁和左側(cè)壁同一水平套扎，完成套扎后禁食72 h并補(bǔ)液，應(yīng)用生長抑素，套扎術(shù)1周后進(jìn)行硬化劑注射，方法同前。兩組治療1月后復(fù)查電子胃鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者療效。經(jīng)治療后，患者食管-胃底靜脈曲張程度明顯減輕，有重度到輕度或完全好轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡下顯示靜脈曲張好轉(zhuǎn)，無紅色征認(rèn)為是顯效；食管-胃底靜脈曲張程度有所減輕，有重度到中度或中度到輕度，內(nèi)鏡下顯示輕度紅色征認(rèn)為是有效；食管-胃底靜脈曲張程度無變化或加重認(rèn)為無效[7]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）觀察兩組患者再出血率和疾病復(fù)發(fā)率。（3）觀察兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者出現(xiàn)胸部后疼痛、食管潰瘍、吞咽困難、發(fā)熱等概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用Fisher χ2檢驗(yàn)；當(dāng)P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效對(duì)比

觀察組治療總有效率為93.33%，對(duì)照組治療總有效率為76.67%，對(duì)照組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者再出血率、疾病復(fù)發(fā)率發(fā)生情況對(duì)比

觀察組的再出血率和疾病復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

并發(fā)癥發(fā)生率比較，兩組無明顯差異（P>0.05），見表3。

3 討論

食管-胃底靜脈血供豐富但止血困難[8]，如延誤治療時(shí)機(jī)則極易對(duì)肝功能造成影響，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致感染、肝性腦病和休克等后果，造成部分患者的死亡[9]。目前針對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的治療方式多種多樣，藥物治療最為廣泛但起效慢，效果差，停藥后再出血風(fēng)險(xiǎn)最高[10]；外科手術(shù)費(fèi)用昂貴，為有創(chuàng)治療手段，術(shù)后并發(fā)癥多；血管內(nèi)介入治療尚未普及，存在局限性。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)效果一般，但是并發(fā)肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)顯著提升[11]，故以上方法均不是最佳手段。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)迅速發(fā)展從而在食管-胃底靜脈曲張破裂出血治療方面的應(yīng)用越來越廣泛。

本研究顯示，內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射療效更為顯著，且明顯降低再出血率和疾病復(fù)發(fā)率，安全性較高。既往研究中針對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的方法主要有內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?nèi)鏡下靜脈曲張硬化劑注射等，內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化劑注射也能迅速止血，尤其在較為粗大的靜脈曲張中應(yīng)用效果更佳，但是由于其缺乏靶向性，無法精準(zhǔn)控制注射劑用量，在管徑較小的靜脈中應(yīng)用效果欠佳；內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自m能局部閉塞血管起到止血的效果，但對(duì)食管旁血管不能起到阻塞作用，存在局限性[12]。新近研究顯示，兩者聯(lián)合既結(jié)合了兩者的優(yōu)勢，同時(shí)互補(bǔ)了彼此的缺陷，能顯著提高治療效果[13]。內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射在明顯減輕靜脈曲張程度時(shí)，靜脈出現(xiàn)略微塌陷后給予硬化劑注射，能降低曲張靜脈過度擴(kuò)張而導(dǎo)致早期畸形出血事件的發(fā)生，還可消除交通血管和細(xì)小靜脈，止血效果顯著同時(shí)加固食管黏膜，提高安全性[14]。

綜上所述，內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化劑注射治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血效果更顯著，在改善出血的同時(shí)明顯降低再出血率和疾病復(fù)發(fā)率，并且不增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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