PIVAS關(guān)于全靜脈營養(yǎng)液規(guī)范化審核的藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)制定與探索

陳楷斌 張桂安 鐘運香 曾立晶 王小娟 林繪

【摘要】目的：制定靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）關(guān)于全靜脈營養(yǎng)（TPN）醫(yī)囑規(guī)范化審核的藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，提高審方的計算速率、計算準(zhǔn)確率，減少不合格TPN醫(yī)囑的錯誤執(zhí)行率，減少藥品浪費，節(jié)約藥費。方法：根據(jù)藥品的說明書、TPN方面的權(quán)威教材、論文，編訂科室內(nèi)部《PIVAS關(guān)于TPN醫(yī)囑規(guī)范化審核的藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》（后簡稱《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》），提供給審方藥師作為審核TPN醫(yī)囑的規(guī)范，同時進(jìn)行電腦軟件建模，摸索以《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》為基礎(chǔ)的電腦自動化計算，并對電腦計算、采用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》的人工計算、不采用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》的人工計算進(jìn)行效果的前后對比；結(jié)果：編訂科室內(nèi)部關(guān)于TPN醫(yī)囑規(guī)范化審核的藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，采用其數(shù)據(jù)進(jìn)行計算，能顯著提高審方藥師的審核速度、計算準(zhǔn)確率，并能為電腦軟件建模提供第一手資料。結(jié)論：規(guī)范腸外營養(yǎng)液相關(guān)成份的計算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并進(jìn)行電腦建模審方，是值得嘗試的一種方法，適合基層醫(yī)院及基層藥師提升TPN醫(yī)囑審方能力。

【關(guān)鍵詞】TPN規(guī)范化審核基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；PIVAS審方建模；自動審核處方

【中圖分類號】R95 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）12-0167-02

PIVAS未成立前，TPN的配置大多在病區(qū)進(jìn)行，配置區(qū)環(huán)境條件的優(yōu)劣，配置人員無菌操作及消毒觀念的差別，都會造成調(diào)配過程中微生物及雜質(zhì)污染的可能，極易給患者帶來不良的后果。自PIVAS建立并運行后，由于PIVAS能夠提供潔凈無菌的負(fù)壓環(huán)境及專業(yè)培訓(xùn)的藥師調(diào)配團(tuán)隊，TPN的配置基本交予PIVAS完成。

由于腸外營養(yǎng)液成分復(fù)雜，品種繁多，且不同的組分之間可能存在復(fù)雜的配伍禁忌與影響營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素[1] ，一個合格的TPN不僅要求調(diào)配合格，也要求審核合格。TPN醫(yī)囑的審核，需要考慮到滲透壓、糖脂比、氨基酸濃度、熱氮比、一價陽離子濃度、二價陽離子濃度等的規(guī)范化計算，這需要很大的計算量。但是實際工作中，本院通過各種論文及同行交流得知，PIVAS對TPN的調(diào)配工作非常重視，卻對于TPN的醫(yī)囑審核工作有所疏忽。

為提高PIVAS審方藥師整體的審方水平，減少TPN醫(yī)囑的審核時間，解放勞動力，提高TPN醫(yī)囑的審核準(zhǔn)確率及審方速度，本院PIVAS藥師通過查閱藥品說明書、《臨床腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南與共識》《臨床營養(yǎng)支持與治療學(xué)》《全國臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)系列教材：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)》，并結(jié)當(dāng)下TPN方面的論文，制定了本院《PIVAS關(guān)于TPN醫(yī)囑規(guī)范化審核的藥品基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》。要求每位藥師在審核過程中必須熟練掌握并引用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》中的數(shù)值進(jìn)行計算；與此同時以《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》為基礎(chǔ)進(jìn)行簡單的電腦EXCEL建模，探尋電腦軟件自動化計算審方的可能性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

目前TPN醫(yī)囑審核中，相關(guān)計算數(shù)據(jù)在審核過程中反復(fù)計算，耗費人力物力且容易出錯；而現(xiàn)行的文獻(xiàn)并沒有完全將這些數(shù)據(jù)整理規(guī)范化，為解決這一問題，本院審方藥師通過整理歸納，以藥品的說明書為基準(zhǔn)，參考相關(guān)資料及文獻(xiàn)[2-5]，將本院關(guān)于TPN醫(yī)囑日常使用的藥品的計算項目規(guī)范化；編寫《基本數(shù)據(jù)》，并在工作中進(jìn)一步完善。

1.2 方法

（1）確認(rèn)《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》的主要藥品，根據(jù)腸外營養(yǎng)液常用藥品，以及本院的用藥習(xí)慣，本院確認(rèn)《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》錄入的藥品有： 葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、葡萄糖氯化鈉注射液、氯化鈉注射液、氨基酸注射液（9AA、20AA、15AA、18AAⅡ）、丙氨酰谷氨酰胺、中/長鏈（C6～C24）脂肪乳（10%、20%）、20%中/長鏈（C6～C24）脂肪乳、脂肪乳注射液（C14～C24）（10%、20%、30%）、結(jié)構(gòu)脂肪乳（C6～C24）、ω-3魚油脂肪乳、10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液、25%硫酸鎂注射液、甘油磷酸鈉注射液、多種微量元素等20多種藥品。

（2）以藥品的說明書為基準(zhǔn)，將22項內(nèi)容逐一分析，編寫《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》，將TPN醫(yī)囑計算過程需要參考的數(shù)據(jù)規(guī) 范化。

其中，葡萄糖注射液（5%、10%、50%）、葡萄糖氯化鈉注射液（5%，0.9%·250 mL）、氯化鈉注射液（0.9%250 mL）、10%中/長鏈（C6～C24）脂肪乳注射液（500 mL、1000 mL）、20%中/長鏈（C6～C24）脂肪乳注射液（500 mL、1000 mL）、脂肪乳注射液（C14～C24）250 mL（10%、20%、30%）、結(jié)構(gòu)脂肪乳（C14～C24）注射液、ω-3魚油脂肪乳注射液的熱量（kcal/ mL）分別為：0.17、0.34、1.7、0.17、0、1.032、1.058、1.952、1.908、1.1、2、3、1.96、1.12；滲透壓（mOsm/ mL）分別為：0.278、0.556、2.778、0.586、0.308、0.272、0.345、0.273、0.38、0.3、0.35、0.31、0.35、0.273；一價陽離子濃度（mmol/ mL）分別為：0、0、0、0.154、0.154、0、0、0、0、0、0、0、0、0；二價陽離子濃度（mmol/ mL）皆是0。

氨基酸注射液（9AA、20AA、15AA、18AAⅡ）、丙氨酰谷氨酰胺注射液（50 mL：10 g）的熱量（kcal/ mL）分別為：0.22368、0.4、0.32、0.206、0.8；滲透壓滲透壓（mOsm/ mL）分別為：0.5592、0.875、0.8、0.5、1；含氮量（g/ mL）分別為0.00894、0.0153、0.0128、0.0082、0.02578；總氨基酸含量（g/ mL）分別為：0.0559、0.1、0.08、0.05、0.2。

（3）將審方藥師分為三組，第一組為“信息組”，該組將《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》所提供數(shù)值輸入excel軟件，應(yīng)用簡單的計算邏輯關(guān)系進(jìn)行計算機(jī)建模，初步實現(xiàn)電腦自動計算；第二組為《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》培訓(xùn)人員，稱為“熟手人工”，引用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》所提供的數(shù)值進(jìn)行計算器計算；第三組為未經(jīng)《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》培訓(xùn)人員，稱為“生手人工”，該組人員審核處方不引用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》中的數(shù)值，直接計算器計算。計算的醫(yī)囑是跨度為2019年3月到2020年12月共80個TPN醫(yī)囑，并將計算結(jié)果進(jìn)行比對。

2 結(jié)果

2.1 提高審方藥師審核TPN醫(yī)囑的速度

《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》建成后，審核一個TPN醫(yī)囑，電腦建模計算速度最快，“信息組”平均為2.2 min/個；其次為“熟人人工”組，平均為7.7 min/個； “生手人工”組計算耗時最長，波動最大，平均為12.5 min/個，見圖1。

2.2 提高審方藥師審核TPN醫(yī)囑的準(zhǔn)確率

計算準(zhǔn)確率最高的為電腦建模計算的“信息組”，平均準(zhǔn)確率達(dá)99.9%；其次是引用《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》數(shù)值進(jìn)行計算的“熟手人工組”，平均為93.1%；準(zhǔn)確率最低的是“生手人工組”，波動最大，平均為91.1% ，見圖2。

2.3 降低不合格TPN醫(yī)囑的錯誤執(zhí)行率

審方藥師的審核準(zhǔn)確率提高的同時，提高了TPN醫(yī)囑的篩選準(zhǔn)確率，降低了不合格TPN醫(yī)囑的錯誤執(zhí)行率。隨著電腦建模的引入，“信息組”的優(yōu)勢極大減少因錯誤執(zhí)行所造成的藥品浪費，具有一定的社會經(jīng)濟(jì)效益。

3 討論

TPN醫(yī)囑審核的過程以及計算都相對復(fù)雜，過多的數(shù)據(jù)計算很容易導(dǎo)致錯誤的出現(xiàn)。本次研究通過內(nèi)部制定《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》，以該數(shù)據(jù)為規(guī)范進(jìn)行對TPN醫(yī)囑的計算，該方法的實施運用可有效的提高審方藥師在審方方面的速度及準(zhǔn)確率；結(jié)合《基礎(chǔ)數(shù)據(jù)》進(jìn)行電腦EXCEL簡單建模，可實現(xiàn)電腦自動化計算，極大解放勞動力，審方藥師的負(fù)擔(dān)不僅明顯的減少，節(jié)省勞力的同時，TPN醫(yī)囑的計算效率反而有效提高；TPN醫(yī)囑的篩選準(zhǔn)確率的提升，降低了不合格TPN醫(yī)囑的錯誤執(zhí)行率。隨著電腦建模的引入，數(shù)據(jù)化管理的優(yōu)勢逐漸凸顯，減少了因錯誤執(zhí)行所造成的藥品浪費，具有一定的社會經(jīng)濟(jì)效益同時對科室自動化、智慧化建設(shè)有著很大幫助。

現(xiàn)代醫(yī)院對于藥房的管理要求更好地利用信息化、數(shù)據(jù)化、網(wǎng)絡(luò)化進(jìn)行智能管理?！八帋?軟件”的智慧型、高效性審方方法，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題、對醫(yī)囑進(jìn)行及時的監(jiān)管；可更可靠地緩解過勞審方所出現(xiàn)的漏洞，減少審方差錯[6-8]。建立PIVAS模式下，“藥師+軟件”審方方法的探索，對TPN醫(yī)囑進(jìn)行全方位、高效、高智能的處方審核、醫(yī)囑監(jiān)督、用藥指導(dǎo)，既有著傳統(tǒng)審方、醫(yī)囑管理的嚴(yán)謹(jǐn)性，同時具有現(xiàn)代化智能管理的高效性、高準(zhǔn)確性。PIVAS的日常的管理中，有著藥品種類過多，配置輸液量巨大等問題，這些問題大大增加了科室管理的難度。而“藥師+軟件”這一探索，值得借鑒到其他問題的處理上[9-10]。

綜上所述，現(xiàn)代藥品使用的管理，要在數(shù)據(jù)化、信息化的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上建立實施，要很好的實施對藥品的管理就需要建立一個完整的數(shù)據(jù)庫，保持對藥品處方的實時監(jiān)管，這個數(shù)據(jù)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)的建立需要不斷的更新與完善各項設(shè)施以及各項藥品的資料，用藥網(wǎng)絡(luò)化管理程序建立，藥品信息的及時更新等，都能大大提高工作效率。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣朱明，于康，蔡威.臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)[M].2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：333.

[2] 于建春.臨床腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南與共識[M].1版.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2018.

[3] 廣東省藥學(xué)會.腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識[J].今日藥學(xué) 2016，26（1）：1-14.

[4] 杜光，胡俊波.臨床營養(yǎng)支持與治療學(xué)[M].1版.北京：科學(xué)出版社，2016.

[5] 闞全程，馬金昌等，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)專業(yè)[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.

[6] 鄧慧杰，謝繼青.醫(yī)院靜脈藥物配置中心（PIVAS）高警示藥品管理模式的探討[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2019，39（16）：1682-1686.

[7] 嚴(yán)定強(qiáng)，費中亞.TPN處方自動化審核模式在PIVAS的建立與應(yīng)用[J].藥學(xué)與臨床研究，2020，28（2）：81-84.

[8] 張秀玲，李桂花，李娜，等.PIVAS落實《規(guī)范腸外營養(yǎng)液配制專家共識》的效果分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版），2019，19（79）：205，207.

[9] 駱從艷，方美珠，魏愛琴.品管圈在構(gòu)建PIVAS精益質(zhì)量管理體系中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)學(xué)，2021，51（4）：483-486.

[10] 張晶晶，沈國榮，王人英，等.我國PIVAS抗腫瘤藥物環(huán)境暴露衛(wèi)生指導(dǎo)值的探索[J].中國藥學(xué)雜志，2021，56（3）：244-249.