一例抗癲癇治療引發(fā)血小板降低的藥物過敏患者的臨床合理用藥思考

林冬梅 邱菡 車林彬

【摘要】目的：探討1例癲癇伴血小板降低藥物過敏患者的治療方案及藥學(xué)監(jiān)護(hù)思路。方法：臨床藥師對(duì)1.例癲癇伴血小板降低的藥物過敏患者的藥物治療過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)。結(jié)果：血小板降低分為免疫和非免疫原因并對(duì)血小板降低的癲癇治療的藥物選擇，結(jié)合用藥時(shí)機(jī)和停藥指征發(fā)現(xiàn)，托吡酯治療療效較好，無血液系統(tǒng)不良反應(yīng)。結(jié)論：臨床藥師必須培養(yǎng)臨床與藥學(xué)相結(jié)合的獨(dú)立思維能力，以藥物療效為出發(fā)點(diǎn)，密切關(guān)注用藥細(xì)節(jié)，確保治療的安全性和有效性。

【關(guān)鍵詞】拉莫三嗪；丙戊酸鈉；托吡酯；氨酚那敏；血小板降低

【中圖分類號(hào)】R742.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2021）12-0187-02

藥物的不良反應(yīng)一直是抗癲癇藥物治療的安全性及有效性的重要影響因素。藥物不良反應(yīng)可表現(xiàn)在藥物的使用之后，需要根據(jù)藥物不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別不良反應(yīng)的發(fā)生藥物?，F(xiàn)對(duì)1例癲癇伴血小板降低的藥物過敏患者的治療案例總結(jié)如下。

1 病例資料

患者男，49歲，身高167 cm，體重68 kg，體表面積為1.807 m2。因“發(fā)作性意識(shí)不清伴四肢抽搐10余年，再發(fā)1月”于2018年6月25日神經(jīng)內(nèi)科門診就診?；颊哂?0余年前開始無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)不清，伴四肢抽搐，舌咬傷，眼球上串，口吐白沫，無大小便失禁，每天最多發(fā)作約10余次。既往未規(guī)范診治，現(xiàn)為求治療門診就診?；颊邆€(gè)人史，家族史無特殊；無藥物、食物過敏史。體格檢查：未見明顯 異常。

初步診斷：癲癇。

輔助檢查：（1）腦電圖檢查。（2）15小時(shí)視頻腦電?；颊卟殚L程視頻腦電圖有7次臨床發(fā)作，腦電圖提示異常。

該患者完善輔助檢查診斷為癲癇，排除禁忌癥后于2018年7月9日給予丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）治療。因患者服用丙戊酸鈉緩釋片后仍有癲癇發(fā)作，于2018年9月10日予以更換抗癲癇治療方案，為丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）聯(lián)合拉莫三嗪片（25 mg，每日1次）。服藥至2018年9月27日于神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診訴2天前出現(xiàn)全身皮疹，伴輕微瘙癢，體格檢查：全身散在紅色皮疹。臨床藥師考慮為拉莫三嗪引起的皮膚瘙癢副作用，建議停用拉莫三嗪片治療，繼續(xù)丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）的治療方案?；颊咧了帉W(xué)咨詢門診就診查因，臨床藥師通過對(duì)患者近期用藥史詳細(xì)詢問，根據(jù)患者服藥時(shí)間相關(guān)性，綜合判斷皮疹與患者三天前開始服用的抗感冒藥氨酚那敏膠囊有關(guān)。建議患者至皮膚科就診進(jìn)一步查因?；颊咂つw科就診診斷為病毒性感染；過敏性皮炎；急查血常規(guī)顯示超敏C反應(yīng)蛋白26.93 mg/L，血小板計(jì)數(shù)25×109/L（血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)重降低），嗜酸性粒細(xì)胞比例0.88%?；颊咴V3天前因感冒自行服用氨酚那敏膠囊，共服用5次。停用拉莫三嗪保留丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次），2018年9月29日神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診查血常規(guī)顯示血小板計(jì)數(shù)47×109/L較9月27日檢查結(jié)果有所上升，嗜酸性粒細(xì)胞比例65%（正常）。患者于2018年10月8日神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診訴癲癇仍有發(fā)作，常規(guī)血小板計(jì)數(shù)233.4×109/L 已經(jīng)恢復(fù)正常。臨床藥師建議復(fù)查丙戊酸鈉血藥濃度以判斷其藥效。查得丙戊酸鈉血藥濃度13.50 μg/mL，超出正常血藥濃度（50～100 μg/ mL）。

2 討論

2.1 血小板降低的分析

2.1.1 血小板降低的定義

血小板（凝血細(xì)胞）是由巨核細(xì)胞產(chǎn)生和循環(huán)，具有7～10天的壽命。主要在肝臟中產(chǎn)生的血小板生成素是血小板生成的主要調(diào)節(jié)劑。正常血小板計(jì)數(shù)范圍在150×109/ L～400×109/ L之間。當(dāng)血小板 計(jì)數(shù)小于100×109/ L即為血小板減少[1]。

2.1.2 血小板減少的原因

血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)低）可由許多不同的因素引起，主要會(huì)減少血小板的產(chǎn)生或增加血小板的破壞。從廣義上講，可分為免疫和非免疫原因。其中非免疫原因包括巨核細(xì)胞發(fā)育異常的遺傳原因，骨髓浸潤，肝臟疾病，感染相關(guān)和藥物誘導(dǎo)。該患者于2018年9月10日起服用丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）聯(lián)合拉莫三嗪片（25 mg，每日1次），至2018年9月25日因發(fā)生全身皮疹伴輕微瘙癢；于2018年9月27日患者皮膚科就診查得血常規(guī)顯示血小板計(jì)數(shù)25×109/L比正常值（125×109/L～350×109/L）明顯減少。據(jù)研究顯示拉莫三嗪有減少血小板的副作用[2]。鑒于未有患者開始使用抗癲癇藥物之前的血小板情況作為對(duì)比，對(duì)于其2019年9月27日查得的血小板降低的結(jié)果，臨床藥師考慮不排除抗癲癇藥物引起的非免疫原因血小板降低。

2.1.3 血小板減少的處理

根據(jù)該患者病情發(fā)展，使用抗癲癇藥物丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）聯(lián)合拉莫三嗪（25 mg，每日1次）發(fā)生全身皮疹，血常規(guī)顯示血小板嚴(yán)重減少至25×109/L。根據(jù)指南[3]，拉莫三嗪有引起血小板減少的不良反應(yīng)危險(xiǎn)因素，臨床藥師建議予以停用拉莫三嗪以排除該藥引起血小板降低的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 引起皮疹的分析

根據(jù)指南[3]，醫(yī)生判斷患者癲癇發(fā)作類型屬于全面發(fā)作形式，在使用丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）單藥治療時(shí)癥狀仍有發(fā)作，故聯(lián)合拉莫三嗪片（25 mg，每日1次）治療給藥。結(jié)合指引 [4]，拉莫三嗪合用丙戊酸是拉莫三嗪發(fā)生皮膚不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素，皮膚反應(yīng)一般發(fā)生在初次給藥后第2～8周，結(jié)合該患者使用此兩藥聯(lián)合時(shí)間是15天。綜合以上臨床藥師建議停用拉莫三嗪片。臨床藥師根據(jù)專家共識(shí)[5]以及藥物超敏綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合該患者心肌酶四項(xiàng)無顯示心肌損害，N末端腦鈉肽前體無異常，白細(xì)胞未有升高，考慮患者不屬于典型或者非典型的藥物超敏綜合征。另因?yàn)榛颊哂蟹冒狈幽敲裟z囊抗感冒，臨床藥師根據(jù)共識(shí)[6]，其成分為對(duì)乙酰氨基酚和氯苯那敏，該藥有引起皮疹的不良反應(yīng)?；颊叩钠ふ畎l(fā)生時(shí)間在服用氨酚那敏兩天后，故臨床藥師考慮不排除是該藥引起的皮疹不良反應(yīng)。建議患者立即停止該藥的使用。

2.3 血小板減少癲癇的治療

藥物選擇?；颊甙d癇發(fā)作形式為全面強(qiáng)直發(fā)作類型。明確丙戊酸是全面強(qiáng)直發(fā)作患者的一線藥物治療。鑒于該患者使用丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）后患者仍有發(fā)作，醫(yī)生添加拉莫三嗪聯(lián)合使用，后患者癲癇癥狀得以控制。然該患者出現(xiàn)過敏性皮炎，血小板降低，根據(jù)研究[7]，拉莫三嗪有引起皮疹的危險(xiǎn)因素；同時(shí)據(jù)研究顯示[8]，拉莫三嗪有很高的藥物誘導(dǎo)超敏綜合征不良反應(yīng)，故停用拉莫三嗪。停用拉莫三嗪兩天后復(fù)查血常規(guī)顯示血小板呈上升趨勢。患者神經(jīng)內(nèi)科復(fù)診訴在使用丙戊酸鈉緩釋片（500 mg，每日2次）期間癲癇癥狀控制不佳，臨床藥師建議予以查丙戊酸鈉血藥濃度分析評(píng)估藥物療效[9]。查得丙戊酸鈉血藥濃度顯示為134.5 μg/ mL超出正常范圍50～100 μg/mL的丙戊酸鈉正常血藥濃度范圍。

對(duì)于癲癇患者丙戊酸鈉的血藥濃度監(jiān)測是臨床上調(diào)整給藥方案的主要依據(jù)之一，故臨床藥師建議予減少丙戊酸鈉緩釋片劑量至（500 mg，每日1次），并密切關(guān)注患者肝腎功能。該患者屬于癲癇全面強(qiáng)直發(fā)病類型。據(jù)研究[10]，托吡酯是一種新型廣譜抗癲癇藥，對(duì)難治性癲癇效果好，無血液系統(tǒng)不良反應(yīng)。綜合以上因素，結(jié)合指南 [3]臨床藥師建議給予聯(lián)用托吡酯（25 mg，每日1次）控制癲癇癥狀。

3 總結(jié)

該患者為抗癲癇同時(shí)合并抗感冒藥物使用，期間出現(xiàn)血小板嚴(yán)重降低及全身皮疹的不良反應(yīng)。治療期間給予停用影響血小板的藥物拉莫三嗪，停用導(dǎo)致患者機(jī)體過敏的可疑藥物氨酚那敏。根據(jù)該患者的抗癲癇控制不佳，給予丙戊酸鈉緩釋片聯(lián)合托吡酯片用以抗癲癇治療，聯(lián)合用藥后患者癲癇癥狀得以控制。在患者治療過程中臨床藥師密切關(guān)注不良反應(yīng)，及時(shí)給予用藥建議，最終患者病情得以有效控制。本案例體現(xiàn)出臨床藥師必須培養(yǎng)臨床與藥學(xué)相結(jié)合的獨(dú)立思維能力，以藥物療效為出發(fā)點(diǎn)，密切關(guān)注用藥細(xì)節(jié)，警惕藥物不良反應(yīng)，保證用藥的安全、有效。

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