楊曼芩 謝雪姣 范伏元

〔摘要〕 李東垣是金元四大家之一，他創(chuàng)造性的提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論，為補(bǔ)土派的代表醫(yī)家。他取法于陰陽，立足于脾胃，著眼于升降，提出了益氣升陽大法，并隨證創(chuàng)立了諸多方劑，在臨床上廣為沿用。李東垣的脾胃學(xué)說在當(dāng)今仍大有裨益。國醫(yī)大師熊繼柏醫(yī)術(shù)精湛，對李東垣學(xué)說頗有心得，臨床上亦多有發(fā)揮。通過列舉熊教授運(yùn)用調(diào)中益氣湯治療頭暈耳鳴腹瀉案、羌活勝濕湯治療腰背疼痛難以轉(zhuǎn)側(cè)案和升陽益胃湯治療一身酸痛案，總結(jié)熊教授運(yùn)用李東垣三方的經(jīng)驗，為臨床中醫(yī)治療提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 李東垣;熊繼柏;國醫(yī)大師;調(diào)中益氣湯;羌活勝濕湯;升陽益胃湯;醫(yī)案

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.08.003

Three Effective Medical Cases of Flexible Use of Li Dongyuan's Prescriptions to

Treat Diseases by Traditional Chinese Medicine Master Xiong Jibo

YANG Manqin1， XIE Xuejiao1，2*， FAN Fuyuan3

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Studio of Master of Chinese Medicine Xiong Jibo， Changsha， Hunan 410007， China; 3.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Li Dongyuan， one of the four great men of Jin and Yuan dynasties， he creatively proposed the theory of "internal injury to the spleen and stomach， resulting in all diseases"， which is the representative physician of tonifying the spleen and stomach. According to the principle of Yin and Yang， based on the spleen and stomach， focusing on rising and falling， he put forward the method of replenishing Qi and rising Yang， and established many prescriptions according to different syndrome， which were widely used in clinic. Li Dongyuan's theory of spleen and stomach is still of great significance today. Professor Xiong Jibo， a master of Chinese medicine， has superb medical skills. He has his own unique views on Li Dongyuan's theory and has expanded it in clinical practice. This paper enumerates the cases in professor Xiong used Tiaozhong Yiqi Decoction to treat dizziness and tinnitus with diarrhea， Qianghuo Shengshi Decoction in the treatment of low back pain and difficult to turn the side， and Shengyang Yiwei Decoction in the treatment of systemic pain， sums up professor Xiong's experience in using three prescriptions of Li Dongyuan， in order to provide reference for clinical treatment of traditional Chinese medicine.

〔Keywords〕 Li Dongyuan; Xiong Jibo; master of traditional Chinese medicine; Tiaozhong Yiqi Decoction; Qianghuo Shengshi Decoction; Shengyang Yiwei Decoction; medical cases

李東垣是金元四大家之一，他發(fā)遑古義，融匯新知，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為根本，又吸取百家所長，在其師張元素和河間學(xué)派的影響下，結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗創(chuàng)造性地提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論，在中醫(yī)的發(fā)展史上具有重要的歷史意義[1]，故后世有“外感宗仲景，內(nèi)傷法東垣”之說。在飲食結(jié)構(gòu)改變的今天，罹患脾胃病的人越來越多，李東垣的脾胃學(xué)說對于當(dāng)今脾胃病的治療仍大有裨益。

國醫(yī)大師熊繼柏對中醫(yī)經(jīng)典十分熟稔，對李東垣學(xué)說頗有心得，臨床上亦多有發(fā)揮，治病活人無數(shù)，療效卓著。本人有幸隨師侍診，親歷諸多驗案，現(xiàn)擇其一二列舉如下，以饗讀者。

1 調(diào)中益氣湯醫(yī)案

施某某，男，48歲，湖南省長沙市人，門診病歷。 2019年10月11日初診?；颊哳^暈、耳鳴、腹瀉半年，精神疲乏。舌紅，苔薄黃滑膩，脈細(xì)。證屬中氣下陷，清陽不升，濕阻中焦。治以健脾益氣，和中祛濕。方選調(diào)中益氣湯加味：西洋參8 g，黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，廣木香5 g，蒼術(shù)6 g，厚樸20 g，砂仁10 g，升麻10 g，柴胡10 g，葛根30 g，天麻15 g，炙甘草10 g。30劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。

2019年11月9日二診。患者訴服藥后泄瀉已止，耳鳴、頭暈、疲乏減輕?，F(xiàn)后頭痛，舌紅紫，苔黃膩，脈細(xì)。證屬太陽頭痛。治以疏風(fēng)清熱，化痰止痛。方選防風(fēng)羌活湯加減：西洋參8 g，葛根30 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，蔓荊子10 g，川芎10 g，藁本10 g，天麻20 g，甘草6 g。30劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。

一年后隨訪，諸癥已愈，并未復(fù)發(fā)。

按：患者初診以頭暈、耳鳴、腹瀉為主訴就診?！鹅`樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！泵鞔鷱埦霸烙小盁o虛不作?！敝f。朱丹溪則多從“痰”立論，他認(rèn)為“無痰不能眩也”。由此可知，眩暈發(fā)病不外虛實兩端，虛者當(dāng)以氣虛為先，實者痰濁為是。李東垣認(rèn)為脾胃為后天之本，氣血生化之源，九竅為五臟所主，“五臟皆得胃氣，乃能通利”，“胃氣一虛，耳、目、口、鼻俱為之病”。脾為生痰之源，脾胃氣虛，運(yùn)化失職，亦可痰從中生，上干清竅，發(fā)為眩暈。本案患者精神疲乏，氣虛之象已現(xiàn)，舌苔滑膩，濕象明顯。治當(dāng)益氣升陽，健脾祛濕。方選調(diào)中益氣湯加厚樸燥濕除滿，加炒白術(shù)、砂仁健脾化濕，溫中止瀉。再入葛根一能開竅治耳鳴，二能升陽止瀉。慮其“無風(fēng)不作?！保瑸榉劳撂撃举\之變，加入天麻平肝息風(fēng)。二診患者諸癥減輕，以后頭痛為主癥。根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行部位辨為太陽頭痛，方選防風(fēng)羌活湯加減。防風(fēng)羌活湯，出自《審視瑤函》，由防風(fēng)、羌活、法半夏、黃芩、膽南星、細(xì)辛、白術(shù)、川芎、甘草組成，主治風(fēng)寒或痰濕在腦、眉棱骨痛、后枕骨痛及頭腦昏痛?；颊呱嗵S膩，濕熱之象明顯，但脾陽不升，熊教授去辛溫之細(xì)辛和苦涼敗胃之膽南星，隨癥加入蔓荊子引經(jīng)入太陽，藁本祛風(fēng)除濕止痛。前癥雖已減輕，但仍需鞏固，故加入西洋參、葛根、天麻以治疲乏、耳鳴、頭暈。熊教授認(rèn)為當(dāng)頭痛寒熱虛實征象不明顯時，可根據(jù)頭痛部位進(jìn)行辨證，亦可二者結(jié)合辨證[2]，本案即是明證。綜觀本案，辨證精細(xì)，選方準(zhǔn)確，主次分明，故取佳效。

2 羌活勝濕湯醫(yī)案

肖某某，女，54歲，湖南省湘西州永順縣人，門診病歷。

2019年9月15日初診。患者訴頸背部、腰部、肩部疼痛1年，轉(zhuǎn)側(cè)時痛甚，頭暈。舌邊紫，苔薄白，脈弦。辨證為風(fēng)濕在表之痹證。治以祛風(fēng)除濕，行氣止痛。方選葛根姜黃散合羌活勝濕湯加味：葛根30 g，片姜黃15 g，威靈仙15 g，炮穿山甲5 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，川芎10 g，防風(fēng)10 g，蔓荊子10 g，藁本10 g，天麻15 g，甘草6 g。30劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。

2019年10月18日二診。患者訴肩頸疼痛、腰痛服藥后好轉(zhuǎn)，已能轉(zhuǎn)側(cè)，頭暈好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)腰骶部疼痛。舌紫苔薄黃膩，脈細(xì)。方選葛根姜黃散、羌活勝濕湯、四妙散加減：葛根30 g，片姜黃15 g，威靈仙15 g，炮穿山甲5 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)10 g，蔓荊子10 g，藁本10 g，川芎10 g，蒼術(shù)6 g，黃柏6 g，川牛膝20 g，木瓜20 g，天麻15 g，甘草6 g。30劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。

一年后隨訪，諸癥已愈，并未復(fù)發(fā)。

按：《素問·痹論》曰：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！北宰C發(fā)生原因與風(fēng)寒濕邪密切相關(guān)。本案患者腰背疼痛難以轉(zhuǎn)側(cè)，舌苔薄白，為風(fēng)濕邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)，頭暈為濕蒙清竅，當(dāng)祛風(fēng)除濕為治。李東垣認(rèn)為風(fēng)能勝濕，善用“風(fēng)藥”以療諸痹[3]。熊教授效法李東垣，選用羌活勝濕湯治“脊痛項強(qiáng)”。方中羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、藁本、川芎、蔓荊子辛溫升散，發(fā)汗力強(qiáng)，能使?jié)裥半S汗作解。慮其行氣止痛之力不足，熊教授還合入了葛根姜黃散。葛根姜黃散由葛根、片姜黃、威靈仙組成，為熊教授自擬用于治療頸椎病的常用驗方。方中葛根量大力宏，解肌舒筋;片姜黃循經(jīng)入肩背，行氣活血;威靈仙走竄力強(qiáng)，祛風(fēng)除濕。全方藥簡力專，外除風(fēng)寒濕熱之邪，內(nèi)行氣滯血瘀痰濕，使經(jīng)絡(luò)得通，頸痛得緩[4]?；颊呱噘|(zhì)泛現(xiàn)紫象，瘀滯明顯，因此，加入炮穿山甲通經(jīng)活絡(luò)，再入天麻以止頭眩。二診患者肩頸疼痛、腰痛均有好轉(zhuǎn)，此時藥已中的，但未獲全效，當(dāng)守方再進(jìn)。但患者又復(fù)腰骶部疼痛，舌苔轉(zhuǎn)薄黃膩，可知濕邪化熱，沉著下焦，故合入四妙散清熱利濕，酌加木瓜舒筋活絡(luò)，與川牛膝相伍以緩下肢攣急，此為臨床隨機(jī)應(yīng)變之妙。

3 升陽益胃湯醫(yī)案

彭某某，男，54歲，湖南省長沙市人，門診病歷。

2020年9月30日初診?；颊咭簧硭嵬窗肽辏匝炔?、背部、臀部為甚，精神疲乏，納少，腹脹，腰部有少量紅色皮疹，皮膚觸痛，尿黃。舌苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。辨證為氣虛濕熱證。治以益氣升陽，清熱除濕。方選升陽益胃湯合四妙散加味：西洋參8 g，黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，厚樸20 g，蒼術(shù)6 g，黃柏10 g，川牛膝15 g，薏苡仁15 g，龍膽草5 g，金銀花10 g，甘草6 g。20劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。

藥后回訪，患者一身酸痛明顯減輕，納食已增，腹脹已減，唯遺留皮疹未愈，擬下次復(fù)診。

按：患者因精神疲乏、一身酸痛、腹脹食少來診。究其所因，當(dāng)首責(zé)脾胃，次責(zé)風(fēng)濕。脾虛運(yùn)化不及，濁陰不降則納少腹脹。風(fēng)氣勝則病行周身，濕邪困表則肢節(jié)酸痛，“風(fēng)濕相搏，則一身盡痛”。察其舌脈及局部皮疹，熱象已顯。法當(dāng)敦阜中宮，升陽除濕，清熱解毒。擬升陽益胃湯益氣升陽除濕，“高巔之上，唯風(fēng)可到”，方中羌活、防風(fēng)、柴胡氣味清輕，升達(dá)上浮，引導(dǎo)氣血上行頭面以提中氣。其中羌活發(fā)汗力強(qiáng)，可使在表之濕邪隨汗作解;西洋參、黃芪、炒白術(shù)補(bǔ)脾益氣，治先“旺脾”[5];茯苓、澤瀉利水滲濕，陳皮、法半夏燥濕化痰，再加入厚樸除中焦脹滿。全方補(bǔ)散相伍，相須為用。因濕邪化熱，故合入四妙散清利濕熱，隨癥加入龍膽草、金銀花清熱解毒以治皮疹。清陽升，濕熱除，則中氣健，疼痛平。

4 討論

《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“其治肝心肺腎有余不足，或補(bǔ)或瀉，惟益脾胃之藥為切?！崩顤|垣認(rèn)為脾為中土，以灌四傍，為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾胃健運(yùn)，上能將精氣“輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身”，下能將濁陰“下輸膀胱，行秋冬之令，以傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出”。若升降失常，氣機(jī)乖錯，則“五臟氣爭，九竅不通”。李東垣十分重視脾胃之氣?！镀⑽刚摗て⑽柑搫t九竅不通論》云：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗酚小捌⑽钢畾饧葌?，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”之說。他認(rèn)為元?dú)馐侨梭w生身立命之本，有賴于脾胃之氣的滋養(yǎng)，若脾胃受損，則生化乏源，元?dú)馓撍?，疾病叢生。損及脾胃者，病因復(fù)雜，或“勞倦則脾先病”，或“飲食自倍，腸胃乃傷”，或“喜怒憂恐，耗損元?dú)猓Y助心火……火勝則乘其土位”，或“形氣俱虛，乃受外邪”，脾胃一傷，中氣虛陷，谷氣下流，濕火相合，郁而生熱，正所謂“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣”。

針對以上病因病機(jī)，李東垣發(fā)前人之所未發(fā)，取法于陰陽，立足于脾胃，著眼于升降，提出了“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽”的益氣升陽大法，并隨證創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽益胃湯、升陽散火湯等一系列名方，廣泛應(yīng)用于臨床，在當(dāng)時救治了許多因脾胃內(nèi)傷而致“陰火熾盛”的發(fā)熱病人，轟動醫(yī)壇。他針對內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱相混淆之時弊，系統(tǒng)論述“內(nèi)外傷之辨”，“以證世人用藥之誤”[6]，以防世人混淆而誤作殺人之器[7]。

本案所用李東垣三方，均可益氣升陽，但三者在癥狀表現(xiàn)、主要功用、藥物組成均有所不同。熊教授認(rèn)為，調(diào)中益氣湯在補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上加了蒼術(shù)、木香，有升提中氣、調(diào)暢中焦氣機(jī)并除濕的作用。除脾胃氣虛下流不能升浮外，還有濕阻中焦的表現(xiàn)。羌活勝濕湯主治風(fēng)濕在表之痹證，癥狀表現(xiàn)為周身風(fēng)濕疼痛，無明顯熱象，發(fā)汗升陽之力較強(qiáng)。升陽益胃湯能益氣升陽、清熱除濕，主治脾氣虛弱、濕熱郁遏，癥狀多表現(xiàn)為疲乏無力、腹脹納差、口干口苦、肢節(jié)疼痛、大便溏泄、舌苔黃膩。

5 結(jié)語

方無定方，法無常法，臨床看病非一法一方能盡愈諸病。熊教授常說：“用藥如用兵”，又說：“用方如用人”?！爸嗅t(yī)治病既有強(qiáng)烈的原則性，又有高度的靈活性”，知常達(dá)變，明辨病機(jī)，辨證施治才能收獲療效。李東垣組方，溫補(bǔ)、苦瀉、升提的原則大體一致，但每個方劑側(cè)重點(diǎn)不同，功用不同，恰是這些差別，使得臨床療效大相徑庭，醫(yī)者臨證不可不細(xì)察之。

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