高文學(xué)，錢明平，楊佳芳，張 戟，蔡國君

(上海市第十人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,上海 200072)

隨著人口老齡化進程和各種電子產(chǎn)品普及，各種眼科疾病如近視、干眼癥、青光眼、視網(wǎng)膜炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的發(fā)病率持續(xù)上升。眼病的早發(fā)現(xiàn)早治療顯得極為迫切和重要。本研究使用快速簡便的篩查手段，在社區(qū)醫(yī)院開展中老年人群眼病快速篩查和診治服務(wù)，為本地眼病綜合防治提供方法學(xué)實踐依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料2018年8月至12月，在上海彭浦新村街道社區(qū)醫(yī)院、彭浦鎮(zhèn)第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、共和新路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市第十人民醫(yī)院崇明分院共完成眼病篩查6 131例(12 262眼)，其中男性2 416例(4 832眼)，女性3 715例(7 430眼)。后續(xù)根據(jù)疾病情況和患者意愿轉(zhuǎn)至上海市第十人民醫(yī)院眼科和內(nèi)分泌科進一步診治。

1.2 篩查儀器和方法

1.2.1 篩查設(shè)備 眼底照相機：重慶貝奧新視野醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：RetiCam3100；評估系統(tǒng)：上海鷹瞳醫(yī)療科技有限公司，Airdoc智能視網(wǎng)膜分析系統(tǒng)“慧心瞳”系列，禮來蘇州制藥有限公司進行現(xiàn)場技術(shù)支持。

1.2.2 患者引導(dǎo) 在四個醫(yī)院做相應(yīng)的宣傳和引導(dǎo)，通過海報、發(fā)放宣傳彩頁、電話招募、小區(qū)/醫(yī)院微信公眾號等方式告知有需求的志愿者。

1.2.3 篩查流程 現(xiàn)場打印篩查碼、用戶領(lǐng)取篩查碼、填寫用戶信息、拍照、收取報告、查看結(jié)果、醫(yī)生診斷、轉(zhuǎn)診。需要患者提供的信息有姓名、性別、年齡、視力、既往病史。操作系統(tǒng)錄入篩查號并保存，在相機軟件里輸入篩查號，眼底照相機拍照分析并打印報告。篩查中可以佩戴普通隱形眼鏡，但不能佩戴有色隱形眼鏡(如美瞳)。有3%眼底影像由于小瞳孔、白內(nèi)障等原因無法讀圖。對于義眼和失明用戶無法拍攝。

1.2.4 篩查和反饋 眼底照相機拍攝采用45度視場角的正位圖。醫(yī)生再次確認(rèn)結(jié)果的準(zhǔn)確性后將診斷結(jié)果、健康建議、轉(zhuǎn)診意見以及隨訪安排反饋給患者，并向轉(zhuǎn)診目標(biāo)醫(yī)院上海市第十人民醫(yī)院提供被轉(zhuǎn)診患者相關(guān)信息，便于醫(yī)生全面了解患者的疾病信息。

1.2.5 轉(zhuǎn)診和治療 將社區(qū)醫(yī)院眼科篩查結(jié)果和轉(zhuǎn)診意見及時反饋給需要轉(zhuǎn)診的患者，開具轉(zhuǎn)診通知書并告知相關(guān)轉(zhuǎn)診流程。患者憑借轉(zhuǎn)診通知書到上海市第十人民醫(yī)院眼科或內(nèi)分泌科進一步診療。醫(yī)院為此類患者提供轉(zhuǎn)診綠色通道。

2 結(jié) 果

2.1 篩查疾病發(fā)生情況總共篩查6 131例志愿者(合計12 262眼)，其中男性2 416例(4 832眼)，女性3 715例(7 430眼)。計算各類眼病發(fā)生數(shù)量及發(fā)生率，顯示輕度動脈硬化763眼(6.22%)、AMD小玻璃膜疣3 004眼(24.50%)、AMD中等玻璃膜疣280眼(2.28%)、大玻璃膜疣/色素沉著234眼(1.91%)、黃斑前膜832眼(6.79%)、黃斑水腫32眼(0.26%)、近視/黃斑區(qū)萎縮45眼(0.37%)、黃斑裂孔12眼(0.10%)、新生血管性黃斑病變5眼(0.04%)、其他病變10 852眼(88.50%)，其他病變主要包括眼底動脈疾病、玻璃膜疣(黃斑區(qū)內(nèi))、玻璃膜疣(黃斑區(qū)外)等(表1)。

表1 各種眼部疾病發(fā)生情況

2.2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變根據(jù)不同的發(fā)病程度將糖尿病性視網(wǎng)膜病變分類，所有篩查人群中1 989人為糖尿病患者，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者390人，占糖尿病患者19.6%，占總篩查人數(shù)的6.4%。糖尿病相關(guān)的檢測：糖尿病性視網(wǎng)膜病變496眼，占總篩查眼數(shù)的4.04%，糖尿病性視網(wǎng)膜病變(輕度非增殖期)51眼(0.42%)，糖尿病性視網(wǎng)膜病變(中重度非增殖期)437眼(3.56%)，糖尿病性視網(wǎng)膜病變(增殖期)8眼(0.07%)(表2)。

表2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病情況

2.3 轉(zhuǎn)診根據(jù)患者病情和意愿度進行轉(zhuǎn)診。黃斑部病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變(中重度非增殖期)、糖尿病性視網(wǎng)膜病變(增殖期)以及其他需要轉(zhuǎn)診的患者均予以轉(zhuǎn)診治療。共轉(zhuǎn)診者915例，占總篩查人數(shù)的14.92%。

3 討 論

3.1 快速篩查此次篩查采用眼底攝像機和人工智能視網(wǎng)膜分析系統(tǒng)。人工智能視網(wǎng)膜評估基于深度學(xué)習(xí)的卷積神經(jīng)層網(wǎng)絡(luò)和海量視網(wǎng)膜數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對數(shù)十種視網(wǎng)膜疾病的識別和病灶分割，患者從接受檢查到收到報告只需要2～3分鐘，節(jié)省患者的時間，極大地提高醫(yī)院科室的診療效率。眼底攝像機檢查過程安全，數(shù)據(jù)可追溯。高清數(shù)字影像便于保存和對比觀察更容易發(fā)現(xiàn)病變特征[1-2]。

3.2 篩選結(jié)果分析本次調(diào)查四家醫(yī)院共計6 131例志愿者(合計12 262眼)。篩查出輕度動脈硬化、AMD小玻璃膜疣、AMD中等玻璃膜疣、大玻璃膜疣/色素沉著、黃斑前膜、黃斑水腫、近視/黃斑區(qū)萎縮、黃斑裂孔、新生血管性黃斑病變等眼病。本次篩查采用招募的方式，沒有對社區(qū)所有人員進行篩查，參與篩查的人大部分是中老年人，被檢查者年齡主要分布在40～80歲這個區(qū)間，疾病譜也集中在中老年人易患疾病中。

我國糖尿病患者發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變概率為16.9%[3]。隨著人均壽命延長，糖尿病發(fā)病率逐年上升，糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病率隨之增加，糖尿病發(fā)病5年、10年、15年后發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變的比例分別為：25%、60%、75%～80%[4]。本次篩查人群中糖尿病患者1 989人，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者390人，占總的糖尿病患者的比例為19.6%，包括單眼發(fā)病和雙眼發(fā)病。因為社區(qū)參加篩查的人群不僅是糖尿病人還有健康人，這樣得到的糖尿病性視網(wǎng)膜病變比例偏低。社區(qū)居民篩查，眼病患者尤其是糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者，做到早期治療和全流程管理，預(yù)防和延緩病情進一步惡化[5]。建立健全篩查-轉(zhuǎn)診-回轉(zhuǎn)-隨訪的管理機制對于預(yù)防和治療眼部疾病尤其是糖尿病性視網(wǎng)膜病變具有重要意義。同時可以提高患者生活質(zhì)量，對減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。

3.3 社區(qū)招募-篩查-轉(zhuǎn)診-回轉(zhuǎn)-隨訪流程的建立通過社區(qū)各種渠道招募志愿者進行眼底篩查，根據(jù)病情決定就地就醫(yī)還是轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診后將患者治療相關(guān)資料再傳回所在社區(qū)醫(yī)院，便于跟蹤和隨訪[6]。通過這種方式建立眼部疾病的健康管理閉環(huán)，大規(guī)模的早篩有利于及時早期發(fā)現(xiàn)疾病，不需要采用藥物散瞳的便捷方法，適合大面積篩查。

3.4 推廣應(yīng)用隨著我國眼部疾病和糖尿病發(fā)病率逐年上升，應(yīng)該早期做好相應(yīng)的應(yīng)對措施。做到早期篩查干預(yù)來預(yù)防和延緩眼部疾病和糖尿病發(fā)生發(fā)展[7]。 除了對于高危人群進行每年一次定期篩查以外還要對于潛在的人群進行篩查。社區(qū)招募-篩查-轉(zhuǎn)診-回轉(zhuǎn)-隨訪體系在基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)使用快捷的眼底病變篩查工具降低門檻，推動眼部疾病和糖尿病篩查。在基層醫(yī)院完成基本初步篩查，一定程度上節(jié)約三級醫(yī)院資源，使三級醫(yī)院更加集中精力專注于危重患者。此次篩查使用的設(shè)備操作簡便，不需要散瞳而且結(jié)果數(shù)字化，更能節(jié)省時間和費用[8-9]。

便捷的篩查方式更有利于在基層社區(qū)醫(yī)療推廣，人工智能分析系統(tǒng)一定程度上彌補基層醫(yī)護人員經(jīng)驗不足的問題，免散瞳會縮短時間增加效率。結(jié)果數(shù)字化便于存儲、傳輸和匯總分析。基層醫(yī)院篩查上級醫(yī)院治療的眼病防治體系可提高患者診治效果，降低社會負(fù)擔(dān)，值得進一步推廣。