1.如皋市人民醫(yī)院放射科 (江蘇 如皋 226500)

2.如皋市人民醫(yī)院耳鼻喉科(江蘇 如皋 226500)

倪 建1,* 毛慶杰2 楊志勇1

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科臨床常見病癥，包括慢性鼻竇炎伴鼻息肉型和單純慢性鼻竇炎型兩大類，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，主要有感染與變態(tài)反應(yīng)兩種理論，發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量[1-2]。目前內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是主要治療手段，有利于改善患者鼻腔通氣功能、開放鼻竇竇口，促進(jìn)各鼻竇病變清除[3]。鼻道-竇口復(fù)合體是近年來新提出的解剖概念，其與周邊結(jié)構(gòu)變異情況被認(rèn)為是鼻竇炎發(fā)生的直接因素，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可有效使鼻竇恢復(fù)正常功能，但對復(fù)雜結(jié)構(gòu)無法直接進(jìn)行治療[4]。因此找到合適的評估手段有利于提高內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)成功率。CT掃描中容積掃描技術(shù)實(shí)現(xiàn)了多項(xiàng)同性重組圖像，理論上也能夠清晰顯示鼻竇微小解剖結(jié)構(gòu)與變異情況，但缺乏臨床數(shù)據(jù)支持[5]。因此本研究就我院耳鼻喉科診治的105例慢性鼻竇炎患者臨床資料進(jìn)行分析，探討鼻道-竇口復(fù)合體CT三維重建在鼻竇內(nèi)鏡術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2019年7月我院耳鼻喉科診治的慢性鼻竇炎患者105例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[6]中慢性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者臨床癥狀為嗅覺減退、頭痛、閉塞等；患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在面部外傷史；患者既往接受鼻竇和鼻腔手術(shù)治療。105例慢性鼻竇炎患者，男73例，女32例，年齡18～69歲，平均年齡(34.52±3.74)歲。本研究提交我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2 方法有22例患者行功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。CT掃描：患者取仰臥位，擺正患者頭部，掃描范圍上齒槽至額竇上緣，采用西門子128層螺旋CT，選擇CT軸位容積掃描，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流50mA，矩陣512×512，視野310mm×310mm，準(zhǔn)直0.6mm，層厚0.6mm，螺距2。圖像后處理：通過Wizard工作站處理原始數(shù)據(jù)，層間距0.7cm，層厚1.0cm；軟組織多平面重建通過軟組織算法得到，采用骨算法得到骨性結(jié)構(gòu)軟組織多平面重建。

圖像評價(jià)：冠狀位標(biāo)準(zhǔn)圖像：調(diào)整矢狀位圖像垂直線，使其充分顯示篩竇最大截面，調(diào)整軸位圖像上水平線，保證左右篩竇對稱。軸位標(biāo)準(zhǔn)圖像：調(diào)整冠狀位圖像上水平線方位與雙側(cè)副鼻竇對稱。矢狀位標(biāo)準(zhǔn)圖像：調(diào)整冠狀位和軸位圖像垂直線和鼻骨正中矢狀位平行。

解剖變異情況：(1)泡狀鼻甲：中鼻甲產(chǎn)生氣化腔；(2)反常中鼻甲：中鼻甲過度向外彎曲進(jìn)入中鼻道；(3)鉤突肥厚：鉤突增生和中鼻甲、篩泡下緣間距和(或)篩漏斗狹窄低于2mm；(4)鉤突內(nèi)側(cè)偏移：鉤突角度(鉤突長軸與垂直線面向鼻中隔的夾角)低于135°；(5)鉤突外側(cè)偏移：鉤突角度(鉤突長軸與垂直線面向鼻中隔的夾角)大于145°；(6)鉤突氣化：鉤突增生和中鼻甲、篩泡下緣間距和(或)篩漏斗狹窄低于2mm；(7)Haller氣房：前組或后組篩竇氣房向外下氣化，氣房形成于眶下部；(8)鼻丘氣房：由于上頜骨額突氣化引起，鼻丘形成額隱窩前壁和額竇底，要求上緣達(dá)到或超過額鼻管開口；(9)鼻中隔偏曲：選取篩漏斗最大截面，在鼻中隔上附著部作垂直線，在鼻中隔偏曲的突出點(diǎn)至鼻中隔頂點(diǎn)作垂直線，其中產(chǎn)生的夾角作為鼻中隔偏曲角度。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者CT圖像，鼻道-竇口復(fù)合體解剖變異情況(及病變區(qū)域和篩泡立體空間關(guān)系)，包括泡狀鼻甲、反常中鼻甲、鉤突肥厚、鉤突內(nèi)側(cè)偏移、鉤突外側(cè)偏移、鉤突氣化、Haller氣房、鼻丘氣房、鼻中隔偏曲。鼻-鼻竇炎癥分布情況，包括前組篩竇、后組篩竇、上頜竇口、上頜竇、額隱窩、額竇、蝶竇。觀察鼻道-竇口復(fù)合體變異合并鼻竇炎情況及病變區(qū)域和篩泡立體空間關(guān)系，必要時(shí)測量篩泡前后徑，左右徑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)分析在Microsoft Office Excel 2007中完成，計(jì)數(shù)資料以n或%形式表示。

2 結(jié) 果

2.1 CT圖像分析22例行功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者病變位置術(shù)中內(nèi)鏡下與CT顯示相同，見圖1。

圖1 CT圖像。圖1A表示右側(cè)泡狀中鼻甲致中鼻道較狹窄，或阻塞(箭頭)；圖1B表示雙側(cè)鉤突肥厚造成上頜竇、雙側(cè)竇炎癥(箭頭)；圖1C與圖1D表示雙側(cè)Haller氣房造成篩漏斗狹窄(箭頭)，發(fā)生竇口與上頜竇炎癥(箭頭)；圖1E為矢狀位；圖1F為冠狀位，兩者均表示右側(cè)鼻丘氣房造成額隱窩狹窄(箭頭)，發(fā)生同側(cè)額竇炎癥。圖2 CT圖像。圖2A表示篩泡前后徑；圖2B表示篩泡左右徑；圖2C表示解剖病變區(qū)域。

2.2 病變區(qū)域和篩泡立體空間關(guān)系篩泡前后徑較寬，左右徑較窄，解剖變異出現(xiàn)時(shí)可以測量骨板長度，見圖2。

2.3 鼻道-竇口復(fù)合體解剖變異分析105例慢性鼻竇炎有85.71%(90/105)發(fā)生鼻道-竇口復(fù)合體變異，包括泡狀鼻甲30.48%(32/105)，反常中鼻甲9.52%(10/105)，鉤突肥厚13.33%(14/105)，鉤突內(nèi)側(cè)偏移11.43%(12/105)，鉤突外側(cè)偏移3.81%(4/105)，鉤突氣化2.86%(3/105)，Haller氣房8.57%(9/105)，鼻丘氣房9.52%(10/105)，鼻中隔偏曲24.76%(26/105)，見表1。

表1 鼻道-竇口復(fù)合體解剖變異分析[n(%),n=105]

2.4 鼻-鼻竇炎癥分布情況鼻-鼻竇炎癥分布：前組篩竇87.62%(92/105)，后組篩竇37.14%(39/105)，上頜竇口69.52%(73/105)，上頜竇65.71%(69/105)，額隱窩20.00%(21/105)，額竇14.29%(15/105)，蝶竇8.57%(9/105)，見表2。

表2 鼻-鼻竇炎癥分布情況[n(%),n=105]

2.5 鼻道-竇口復(fù)合體變異合并鼻竇炎情況分析鼻道-竇口復(fù)合體變異合并鼻竇炎共90例，見表3。

表3 鼻道-竇口復(fù)合體變異合并鼻竇炎情況分析(例)

3 討 論

慢性鼻竇炎具有病程長、病情反復(fù)、綿延不愈等特點(diǎn)，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量。鼻道-竇口復(fù)合體是近年來新提出的解剖概念，主要為鼻道至相對鼻腔外壁間的解剖區(qū)域，中心表示為篩漏斗，包括額隱窩、額竇、鉤突、中鼻道等，體積較小，該區(qū)域解剖變異容易導(dǎo)致篩漏斗狹窄，引起鼻竇炎癥[7-8]。目前臨床治療主要采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，通過電子內(nèi)窺鏡可有效觀察鼻竇內(nèi)部結(jié)構(gòu)并進(jìn)行相應(yīng)的清除病變，有利于改善鼻竇通風(fēng)引流，屬于微創(chuàng)，最大限度保護(hù)鼻竇及鼻腔粘膜[9]。但該方式不能完全消除炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重影響鼻腔粘膜上皮組織吸附及鼻功能。因此，術(shù)前有效評估鼻道-竇口復(fù)合體及周邊結(jié)構(gòu)解剖變異情況具有重要意義。

多層螺旋CT能夠清楚顯示鼻道-竇口復(fù)合體解剖變異及其周圍結(jié)構(gòu)情況，主要是通過同性掃描和容積采樣得到，將多方位重組圖像得到相同質(zhì)量的圖像[10]。當(dāng)無法直接掃描其他切面圖像時(shí)，可選擇多平面重組圖像，有利于全方位、多角度觀察鼻道-竇口復(fù)合體解剖變異結(jié)構(gòu)。同時(shí)與標(biāo)準(zhǔn)冠狀位、矢狀位、軸位結(jié)合進(jìn)一步觀察鼻腔、眶周、顱底以及鼻道-竇口復(fù)合體解剖變異結(jié)構(gòu)[11]。本研究結(jié)果表示，105慢性鼻竇炎患者中22例行功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者病變位置術(shù)中內(nèi)鏡下與CT顯示相同，提示CT能夠清晰顯示鼻道-竇口復(fù)合體解剖情況。泡狀鼻甲是由于鼻甲膨大造成鼻道阻塞，阻礙了引流和通氣，是臨床慢性鼻竇炎常見解剖變異情況[12]。有研究表示，CT檢出泡狀鼻甲為36%左右[13]。本研究CT檢出率為30.48%，提示與上述研究相似[14]。鉤突是鼻道-竇口復(fù)合體關(guān)鍵部分，與中鼻道、篩漏斗聯(lián)系緊密，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中中觀察部位，也是鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇造口術(shù)和篩竇切除術(shù)關(guān)鍵切除部分，因此術(shù)前有效觀察鉤突解剖變異情況具有重要意義[15-16]。鉤突外側(cè)偏曲與鉤突肥厚容易造成篩漏斗變窄、半月裂，當(dāng)鉤突向外傾并與紙樣板融合，在手術(shù)容易將眼眶刺穿，導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生；鉤突后緣內(nèi)側(cè)彎曲會(huì)阻塞中鼻道前部[17-18]。Haller氣房鄰近上頜竇自然開口，容易受到體積過大造成上頜竇開口變窄，進(jìn)而發(fā)生上頜竇炎，并且在眼眶下緣。因此術(shù)前有效評估Haller氣房大小、位置有利于降低對眼部的傷害[19]。當(dāng)鼻丘氣房體積過大，會(huì)堵塞或狹窄額隱窩，進(jìn)而發(fā)生額竇炎癥[20]。本研究結(jié)果表示，反常中鼻甲檢出率9.52%，鉤突肥厚檢出率13.33%，鉤突內(nèi)側(cè)偏移檢出率11.43%，鉤突外側(cè)偏移檢出率3.81%，鉤突氣化2.86%，Haller氣房檢出率8.57%，鼻丘氣房檢出率9.52%，鼻中隔偏曲檢出率24.76%。同時(shí)鼻-鼻竇炎癥分布：前組篩竇87.62%，后組篩竇37.14%，上頜竇口69.52%，上頜竇65.71%，額隱窩20.00%，額竇14.29%，蝶竇8.57%，說明CT能夠清晰顯示鼻竇的細(xì)微解剖及變異，對鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有重要臨床價(jià)值。

綜上所述，慢性鼻竇炎患者采用CT可有效觀察鼻道-竇口復(fù)合體解剖變異情況及炎癥分布情況，有效提高鼻竇內(nèi)鏡術(shù)成功率。螺旋CT掃描結(jié)合三維重建技術(shù)可以將篩泡為中心區(qū)域進(jìn)行導(dǎo)航般閱讀，從而增加了信息的多樣性及處理的靈活性，更加直接客觀反映解剖結(jié)構(gòu)，并可以數(shù)據(jù)化體現(xiàn)手術(shù)部位的空間立體結(jié)構(gòu)，為手術(shù)提供更精確數(shù)據(jù)。