楊明暉 張榮峰

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧大連 116011

心房顫動(dòng)介導(dǎo)的心肌?。╝trial fibrillation-mediated cardiomyopathy，AMC）是由Qin 等[1]提出的一種心力衰竭類型，主要指心房顫動(dòng)是導(dǎo)致心力衰竭或使原有心力衰竭惡化的唯一病因，且心房顫動(dòng)恢復(fù)竇律或控制室率后心功能迅速恢復(fù)。AMC 可以發(fā)生不可逆的心房和心室的重構(gòu)，因此及時(shí)診斷和干預(yù)對優(yōu)化臨床結(jié)果至關(guān)重要。與藥物治療相比，心房顫動(dòng)消融可能改善AMC 患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。在心房顫動(dòng)消融成功后，有較多患者左心室功能恢復(fù)。盡管目前對于AMC 的研究取得了一些進(jìn)展，但本研究對AMC 的流行病學(xué)、機(jī)制、診斷、管理策略和預(yù)后等方面仍然存在較多不足。對于無法耐受藥物及射頻消融治療的AMC 患者目前亦缺乏臨床治療經(jīng)驗(yàn)。2019 年4 月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治1 例老年男性患者，因AMC 間斷應(yīng)用胺碘酮，轉(zhuǎn)為竇性心律后心力衰竭可得到控制，但之后因胺碘酮副作用致肺間質(zhì)纖維化，故停用胺碘酮，且患者心房纖維化重，行導(dǎo)管消融成功率低，風(fēng)險(xiǎn)大。房室結(jié)消融可實(shí)現(xiàn)心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者的室率控制，希氏束起搏是通過傳導(dǎo)束起搏，是真正意義上生理性起搏，多項(xiàng)研究顯示[2-5]希氏束起搏可維持和恢復(fù)心臟電和機(jī)械同步性，尤其希氏束遠(yuǎn)端起搏能夠獲得理想的起搏參數(shù)。故我院對患者進(jìn)行了房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束遠(yuǎn)端起搏治療后，術(shù)后隨訪心力衰竭明顯改善。本文就該項(xiàng)治療技術(shù)在無法行導(dǎo)管消融治療的AMC 中的應(yīng)用體會(huì)進(jìn)行報(bào)道分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者男性，73 歲，因“反復(fù)胸悶、氣短10 年，加重半月”于2019 年4 月就診于我院。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病等基礎(chǔ)疾?。唤渚? 年；否認(rèn)吸煙史。2009 年出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，于我院查心電圖提示心房顫動(dòng)。心臟超聲：左室內(nèi)徑（left ventricular diameter，LV）54 mm，左房內(nèi)徑（left atrial diameter，LA）45 mm，右室內(nèi)徑（right ventricular diameter，RV）28 mm，二尖瓣輕中度反流，射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）28%。予以華法林抗凝，β 受體阻滯劑控制心室率，癥狀改善后出院。2013 年前因呼吸困難加重再次入院，心電圖提示仍為心房顫動(dòng)，予胺碘酮轉(zhuǎn)為竇性心律后心衰癥狀明顯改善。復(fù)查心臟超聲：LV 52 mm，LA 4 mm，RV 2 mm，二尖瓣輕度反流，LVEF 45%。此后患者間斷服用胺碘酮維持竇性心律，但心房顫動(dòng)仍間斷發(fā)作。2015 年行肺CT 提示肺間質(zhì)纖維化，并遵醫(yī)囑停用胺碘酮治療。2019 年4 月活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難伴雙下肢水腫入住我院心律失常診療中心。入院查體：T 36℃，P 100 次/min，R 20 次/min，BP 110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。半臥位，無頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕啰音。心界向左擴(kuò)大，心率120 次/min，律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。動(dòng)態(tài)心電圖：全程心房顫動(dòng)，總心搏數(shù)103 627 次，最快心率155 次/min，最慢心率47 次/min。心臟超聲：LV 53 mm，LA 46 mm，RV 28 mm，二尖瓣輕中度反流，LVEF 29%。肺CT：雙肺間質(zhì)纖維化、肺氣腫、肺大泡（圖1）。

圖1 患者入院時(shí)肺CT

心臟超聲：LA 46 mm，LV 53 mm，RV 28 mm，LVEF 29%。該病例節(jié)律控制能夠改善患者心臟功能，但患者心房顫動(dòng)病史較長、左房重構(gòu)明顯、肺間質(zhì)纖維化程度重，且后續(xù)無法應(yīng)用維持竇律藥物，導(dǎo)管消融成功率較低，故具備房室結(jié)消融聯(lián)合生理性起搏的適應(yīng)癥[6-7]。治療過程：入院后予達(dá)比加群110 mg bid，抗凝；比索洛爾5 mg qd，控制心室率；培哚普利2 mg qd改善心肌重構(gòu)；呋塞米40 mg bid 及螺內(nèi)酯20 mg qd，利尿；硝酸異山梨酯泵入擴(kuò)血管，減輕心臟負(fù)荷；地高辛0.25 mg qd，強(qiáng)心等治療。在完善相關(guān)檢查，除外手術(shù)禁忌后行房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束遠(yuǎn)端起搏術(shù)，術(shù)中經(jīng)腋靜脈穿刺后植入右心室導(dǎo)線至右心室低位間隔部并連接臨時(shí)起搏備用。移動(dòng)鞘管（C315HIS，美國美敦力公司）接近三尖瓣環(huán)進(jìn)行標(biāo)測尋找到希氏束，主動(dòng)固定導(dǎo)線（3830，美國美敦力公司）由近至遠(yuǎn)標(biāo)記希氏束電位。見圖2。

圖2 希氏束電位及標(biāo)測

希氏束遠(yuǎn)端奪獲希氏束QRS 更窄，于希氏束遠(yuǎn)端固定電極，希氏束奪獲閾值1 V/0.4 ms，阻抗800 Ω，感知8 mV。參數(shù)滿意。以3830 電極為參照，經(jīng)右股靜脈標(biāo)記希氏束到近端，略微再向房側(cè)回撤消融房室結(jié)，見圖3。術(shù)前及術(shù)后心電圖，見圖4。

圖3 房室結(jié)消融三維與二維圖像

圖4 住院心電圖

隨訪：術(shù)后1、3、6 個(gè)月隨訪，患者無夜間陣發(fā)性呼吸困難，活動(dòng)耐量顯著改善，心臟超聲指標(biāo)顯著改善，見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后隨訪患者心臟超聲結(jié)果

2 討論

AMC 是心力衰竭的一個(gè)重要的可逆病因，但在目前的臨床實(shí)踐中，對AMC 的診斷及認(rèn)識(shí)仍不足。在AMC 中，心房顫動(dòng)被認(rèn)為是心功能不全的唯一原因，或使原有心肌病或心力衰竭患者的心功能不全加重。有學(xué)者[8-10]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融術(shù)后，58%～76%的心力衰竭患者心功能恢復(fù)正常，提示AMC 在心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者中比例不低，應(yīng)予以引起重視。其病理生理機(jī)制目前尚不明確，快速心室率被認(rèn)為是AMC 的主要原因之一，但一項(xiàng)研究[11]顯示在67 例行心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的心力衰竭患者中，僅有22%的患者靜息心室率＞100 次/min，然而卻有75%的患者心功能恢復(fù)正常。AMC 在臨床上可能并不少見，該患者有長期大量飲酒史，符合酒精性心肌病的診斷，但該患者戒酒7 年，心功能并未改善，且逐年惡化，但應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)為竇性心律后心功能能夠恢復(fù)，后因不能耐受胺碘酮副作用及心房纖維化重，不宜行導(dǎo)管消融等原因，故行房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏后心功能迅速恢復(fù)，且隨訪6 個(gè)月心功能均正常，提示AMC 是導(dǎo)致該患者心功能惡化的主要原因。因此，臨床上合并心房顫動(dòng)的不明原因心力衰竭的患者應(yīng)考慮心房顫動(dòng)介導(dǎo)心肌病的可能。

AMC的治療與常規(guī)心力衰竭的治療有所不同，從AMC 病例生理機(jī)制看，節(jié)律控制應(yīng)是首選的治療方案，導(dǎo)管消融是心房顫動(dòng)維持竇律的有效方案之一。CASTLE-AF[12]是一項(xiàng)評估導(dǎo)管消融與藥物治療對心房顫動(dòng)合并心力衰竭遠(yuǎn)期預(yù)后影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究中納入363 例患者（LVEF＜35%），隨機(jī)分配到藥物治療組和導(dǎo)管消融組。隨訪5 年，導(dǎo)管消融組的全因死亡率和心力衰竭再住院率組成的復(fù)合終點(diǎn)事件，較藥物治療組下降16%，然而心房顫動(dòng)合并心力衰竭的導(dǎo)管消融治療仍然面臨挑戰(zhàn)，如成功率、消融策略、并發(fā)癥等問題。在心力衰竭患者中，胺碘酮是節(jié)律控制的主要藥物，AF-CHF 研究中節(jié)律控制組胺碘酮應(yīng)用比例高達(dá)82%，但與室率控制組相比心力衰竭患者臨床預(yù)后并未改善，且胺碘酮的副作用在應(yīng)用中仍需重視。該患者在間斷服用胺碘酮2 年后，出現(xiàn)嚴(yán)重的肺間質(zhì)纖維化。除節(jié)律控制外，室率控制亦應(yīng)作為AMC 一線治療方案，但Mulder 等[13]研究顯示，在心房顫動(dòng)合并心衰患者中，嚴(yán)格室率控制并未改善心衰患者預(yù)后。β 受體阻滯劑是AMC 患者應(yīng)用最廣泛的室率控制藥物，而一項(xiàng)薈萃分析納入了11 個(gè)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)研究[14]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)β 受體阻滯劑雖然可降低竇性心律合并心力衰竭患者死亡率（HR=0.73，95%CI：0.67～0.79，P ＜0.001），但并未降低心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者的死亡率（HR=0.96，95%CI：0.81～1.12，P=0.58）。鈣離子拮抗劑在HFrEF 患者中應(yīng)用受到限制，地高辛被證實(shí)增加心房顫動(dòng)患者死亡率。因此，藥物在AMC 患者室率控制的價(jià)值仍需探討。臨床上對于AMC 患者采取何種治療方案，應(yīng)根據(jù)具體病例情況具體分析。希氏束由特殊的心肌細(xì)胞組成，該心肌細(xì)胞從房室結(jié)延伸到膜狀室間隔，是最生理性的起搏方式[15]。為了能夠規(guī)范希氏束起搏的臨床應(yīng)用及研究，國際希氏束工作專家組發(fā)布了永久希氏束起搏的專家共識(shí)，其中提出希氏束起搏的定義，包括選擇性和非選擇性希氏束起搏，共識(shí)中推薦非選擇性希氏束起搏，因局部心肌奪獲可用于自身備用，安全性更高[16]。目前推薦希氏束起搏適用于持續(xù)性心房顫動(dòng)伴心力衰竭需房室結(jié)消融，心室起搏支持的患者；房室傳導(dǎo)阻滯希氏束以下傳導(dǎo)功能保留的患者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有長PR 間期，需行心室起搏的患者等[7,17]。由我國專家提出的希浦系統(tǒng)起搏中國專家共識(shí)即將發(fā)布。該例患者心力衰竭程度較重，心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長，心房纖維化較重，胺碘酮所致的肺間質(zhì)纖維化等因素導(dǎo)致行心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融成功率較低，且患者耐受性差，風(fēng)險(xiǎn)較大，但該患者有效節(jié)律控制可能使患者心功能獲益。多項(xiàng)研究[7,18-22]證實(shí)房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏能夠改善心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者心臟功能，希氏束起搏的成功率85.0%～96.2%。該患者行房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏后心功能恢復(fù)正常，并盡可能做到房室結(jié)消融而避免損傷希氏束。房室結(jié)消融成功的標(biāo)準(zhǔn)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴穩(wěn)定的交界區(qū)逸搏心率[21]。一般在右側(cè)消融達(dá)到完全性房室傳導(dǎo)阻滯的成功率為95%～97%，房室結(jié)消融并發(fā)癥的發(fā)生率為3.2%，必要時(shí)術(shù)前放置臨時(shí)起搏器，給予高頻率起搏[24-25]。因此對于藥物治療無效、反復(fù)消融失敗、預(yù)期再次消融成功率不高、高齡的快心室率心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者，房室結(jié)消融+希浦系統(tǒng)起搏應(yīng)是較好的治療選擇，房室結(jié)消融聯(lián)合希氏束起搏有望成為治療AMC 的主要策略之一，其遠(yuǎn)期治療價(jià)值仍需觀察。未來仍需要設(shè)計(jì)大型、前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。