張兵

射陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇鹽城 224300

病歷（case history）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。病歷的重要性毋容置疑，不僅是對(duì)患者整個(gè)診療過程的總結(jié)，也是反映疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的重要參考依據(jù)。所以病歷質(zhì)量的好與壞，不僅能反映醫(yī)院學(xué)術(shù)水平、管理水平的差距，更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的高低。《江蘇省醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施辦法》第二十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實(shí)施病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。此條規(guī)定充分體現(xiàn)了病歷質(zhì)量控制環(huán)節(jié)的重要性[1-2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)該院2015—2020年每月隨機(jī)抽查150份左右涉及到各個(gè)專科的歸檔病歷，共計(jì)7 655份進(jìn)行缺陷總結(jié)和分析。

1.2 質(zhì)控方法

把江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)修訂的《病歷書寫規(guī)范（第2版）》中制定的《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?！对u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》包括7個(gè)部分80個(gè)條款，對(duì)每份病歷進(jìn)行逐項(xiàng)檢查。最后病歷被評(píng)定為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)（即不合格病歷）：每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷或無缺陷，等同甲級(jí)病歷；扣分達(dá)16～30分為中度缺陷，等同乙級(jí)病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同丙級(jí)病歷（即不合格病歷）。住院病歷發(fā)生18項(xiàng)重度缺陷任何一項(xiàng)，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。檢查中對(duì)已發(fā)現(xiàn)有一項(xiàng)重度缺陷的病歷不能終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查；每份病歷檢查結(jié)束計(jì)算總扣分?jǐn)?shù)和重度缺陷數(shù)及其項(xiàng)目序號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 病歷主要缺陷內(nèi)容

主要病歷缺陷共計(jì)10 055例次，其中基本規(guī)則3 604例次（占35.84%），病案首頁缺陷632例次（占6.28%），住院病歷缺陷362例次（占3.61%），病程記錄缺陷5 035例次（占50.09%），知情同意缺陷26例次（占0.25%），出院記錄及其他缺陷396例次（占3.93%）。缺陷涉及到《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中7個(gè)項(xiàng)目大部分條款，尤其是18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷，70份丙級(jí)病歷中有65份是因重度缺陷原因?qū)е碌腫3]。現(xiàn)將缺陷內(nèi)容按照各類項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)如下，見表1。

表1 2015—2020年該院歸檔病歷主要缺陷分類

2.2 質(zhì)控后效果

2015年檢查1 305份，其中乙級(jí)病歷72份，丙級(jí)病歷28份；2016年檢查1 285份，其中乙級(jí)病歷59份，丙級(jí)病歷19份；2017年檢查1 280份，其中乙級(jí)病歷44份，丙級(jí)病歷11份；2018年檢查1 275份，其中乙級(jí)病歷32份，丙級(jí)病歷7份；2019年檢查1 260份，其中乙級(jí)病歷24份，丙級(jí)病歷4份；2020年檢查1 250份，其中乙級(jí)病歷15份，丙級(jí)病歷1份（圖1）；從近6年乙、丙級(jí)病歷數(shù)量變化趨勢(shì)來看，該院歸檔病歷乙級(jí)和丙級(jí)數(shù)量顯著下降，甲級(jí)病歷率逐年提升，從2015年的92.3%提升到2020年的98.7%，提高了6.4個(gè)百分點(diǎn)（具體見圖2），病歷整體質(zhì)得到了實(shí)質(zhì)性的改善。

圖1 2015—2020年乙、丙級(jí)歸檔病歷每年數(shù)量統(tǒng)計(jì)

圖2 2015—2020年每年甲級(jí)病歷率統(tǒng)計(jì)

3 討論

根據(jù)國務(wù)院2018年7月31日頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十六條規(guī)定：患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院病歷以及國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料，這就對(duì)醫(yī)護(hù)人員所書寫的病歷質(zhì)量提出了更高的要求。

3.1 病歷主要缺陷分析

被檢查的7 655份歸檔病歷中：評(píng)分≥85分的甲級(jí)病歷共計(jì)7 339份（占95.9%），85＞評(píng)分≥70分的乙級(jí)病歷246份（占3.2%），評(píng)分≤70分的丙級(jí)病歷70份（占0.9%）。運(yùn)用根因法對(duì)歸檔病歷主要缺陷分類統(tǒng)計(jì)，分析出現(xiàn)各類缺陷的原因主要有以下幾方面。

3.1.1 醫(yī)生對(duì)病歷質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不足，法律法規(guī)意識(shí)淡薄 基本規(guī)則和病程記錄均為醫(yī)生主觀意識(shí)書寫，兩項(xiàng)缺陷相加占比達(dá)85.93%，體現(xiàn)出他們思想觀念上對(duì)病歷質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足；未認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院每年組織的法律法規(guī)培訓(xùn)班及醫(yī)療糾紛案例剖析會(huì)，認(rèn)為因病歷原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛離自己較為遙遠(yuǎn)，自我保護(hù)思想懈怠[4-6]。

3.1.2 對(duì)于病歷重點(diǎn)內(nèi)容把握不準(zhǔn) 從65份因重度缺陷導(dǎo)致的丙級(jí)病歷這項(xiàng)數(shù)據(jù)可以看出，該院醫(yī)師對(duì)于病歷中的重點(diǎn)內(nèi)容把握不準(zhǔn)?！对u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中之所以列出18項(xiàng)重度缺陷，主要目的在于提醒醫(yī)生在書寫病歷時(shí)要提高警惕，因?yàn)檫@18項(xiàng)內(nèi)容直接影響整個(gè)病歷的真實(shí)性和有效性[7-9]。

3.1.3 未嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，質(zhì)控方法落后2015年之前，因?yàn)樵撛簩?duì)乙、丙級(jí)病歷以警告為主，處罰為輔，質(zhì)控效果較差；病歷質(zhì)控人員未明確；質(zhì)控方法還是以傳統(tǒng)下病房查病歷為主；檢查重點(diǎn)不明確；每年的病歷質(zhì)控?cái)?shù)量也未完全達(dá)標(biāo)，導(dǎo)致乙、丙級(jí)病歷層出不窮。直至2015年《射陽縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》）實(shí)施以來，病歷質(zhì)量才得到了很好的控制和逐步改善[10]。

3.2 具體質(zhì)控措施

針對(duì)上述情況，該院2015年結(jié)合實(shí)際情況，印發(fā)了《暫行規(guī)定》，采取個(gè)人、科室、院部三級(jí)質(zhì)量考核體系，其中院部為抽查，科室和個(gè)人為全部檢查。建立病歷質(zhì)量檢查人員庫：由業(yè)務(wù)院長、臨床中層干部、熱心病歷質(zhì)量管理和研究高年資住院醫(yī)師以上職稱以及醫(yī)教科的人員組成，共計(jì)100余人，每年根據(jù)上一年度具體檢查工作負(fù)責(zé)程度進(jìn)行調(diào)整“檢查人員庫”成員[11-14]。由醫(yī)教科牽頭對(duì)病歷質(zhì)量檢查人員庫所有成員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。對(duì)于病歷缺陷，做到“早發(fā)現(xiàn)、早反饋、早整改”，有效降低了病歷缺陷再發(fā)情況，提高了甲級(jí)病歷率。具體質(zhì)控措施如下。

3.2.1 嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施 根據(jù)《暫行規(guī)定》要求，設(shè)立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)基金：包括優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)基金和檢查病歷責(zé)任獎(jiǎng)勵(lì)基金。

優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)基金考核：每季度抽查出院病歷的20%，在抽查病歷中評(píng)定出15%的優(yōu)秀病歷（評(píng)分達(dá)到95分以上）給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)病歷責(zé)任人50元/份，獎(jiǎng)勵(lì)科主任10元/份。檢查中出現(xiàn)乙級(jí)病歷扣責(zé)任人100元，扣科主任50元；出現(xiàn)丙級(jí)病歷的扣責(zé)任人1 000元，扣科主任500元。在上級(jí)組織檢查中，被認(rèn)定為丙級(jí)病歷者，每份扣責(zé)任人2 000元、科主任1 000元，責(zé)任人當(dāng)年不得評(píng)為先進(jìn)個(gè)人，人事考核不得評(píng)為優(yōu)秀，1年不安排外出進(jìn)修，延遲職稱晉升1年。

檢查病歷責(zé)任獎(jiǎng)勵(lì)基金考核：檢查病歷人員在病歷質(zhì)量檢查人員庫中抽調(diào)。檢查病歷人員每檢查1份病歷，獎(jiǎng)勵(lì)50元，如該病歷出現(xiàn)問題，檢查人員記錄詳細(xì)缺陷交醫(yī)教科，醫(yī)教科負(fù)責(zé)通知病歷責(zé)任人立即整改，整改結(jié)束由病歷責(zé)任人將病歷交醫(yī)教科復(fù)核，復(fù)核后歸還病案室。被院質(zhì)控組檢查過沒定為丙級(jí)病歷，但被上級(jí)檢查組抽查后定為丙級(jí)病歷扣病歷檢查人員500元。被抽查的病歷定期按5%～10%的比例請(qǐng)外院專家進(jìn)行復(fù)核檢查，檢驗(yàn)檢查人員病歷質(zhì)控的質(zhì)量。

2015—2020年，共計(jì)發(fā)放檢查病歷責(zé)任獎(jiǎng)勵(lì)基金382 750元，發(fā)放優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)基金69 000元，扣除乙、丙級(jí)病歷責(zé)任人及責(zé)任科室主任共計(jì)147 900元，未出現(xiàn)被院質(zhì)控組檢查過后，被市、縣檢查組抽查后定為丙級(jí)病歷的現(xiàn)象，嚴(yán)格落實(shí)了獎(jiǎng)懲措施。

3.2.2 明確檢查重點(diǎn)和病歷責(zé)任人 病歷抽取方式：連號(hào)病歷、死亡病歷、輸血病歷等，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員可進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對(duì)有抵觸情緒科室和人員可進(jìn)行專項(xiàng)檢查或送外院專家檢查。對(duì)病歷缺陷中占比較大的基本規(guī)則（占35.84%）和病程記錄缺陷（占50.09%）進(jìn)行重點(diǎn)追蹤督查。病歷責(zé)任人為負(fù)責(zé)該病歷的終末完成者，但轉(zhuǎn)科病歷中出現(xiàn)不合理檢查、不合理用藥、不合理治療的責(zé)任人為開具該醫(yī)囑的醫(yī)師[15-16]。出現(xiàn)其他病歷質(zhì)量問題的責(zé)任人為該病歷的終末完成者，終末完成者有提醒轉(zhuǎn)科前醫(yī)師完善病歷的義務(wù)[17]。

3.2.3 加強(qiáng)各類人員培訓(xùn)和考核 從新入職醫(yī)生的崗前培訓(xùn)開始抓起，首先加強(qiáng)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，從法律層面認(rèn)識(shí)病歷書寫質(zhì)量的重要性，增強(qiáng)他們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)[18-19]；每季度組織一次醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療糾紛案例分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，避免因病歷書寫不規(guī)范導(dǎo)致的糾紛發(fā)生；定期組織全院醫(yī)、技、護(hù)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第2版）》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范（第2版）》補(bǔ)充規(guī)定，做到人手一本，并將病歷書寫過程中的18項(xiàng)病歷質(zhì)量重度缺陷內(nèi)容，納入到每月的“三基”考試當(dāng)中，提高他們病歷書寫理論知識(shí)。

3.2.4 建立有效的反饋機(jī)制 質(zhì)控人員按照《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)病歷中存在的問題逐條記錄，醫(yī)教科派專人負(fù)責(zé)每條記錄的統(tǒng)計(jì)匯總，最終形成每個(gè)科室的通報(bào)，以電子表格形式，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)發(fā)給每個(gè)科室負(fù)責(zé)人。對(duì)于出現(xiàn)問題較多條款和整體病歷質(zhì)量較差的科室將在全院每月召開的中層干部例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)存在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷進(jìn)行全面評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施，令其整改并跟蹤回訪，逐步養(yǎng)成良好習(xí)慣。如科室或者責(zé)任醫(yī)生對(duì)病歷檢查結(jié)果有異議，受檢者可以書面形式報(bào)醫(yī)教科，由醫(yī)教科進(jìn)行復(fù)核，并在3個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)，一次終結(jié)，形成反饋整改閉環(huán)。

綜上所述，從2015年該院印發(fā)《暫行規(guī)定》以來，從醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)控觀念抓起，不斷提高質(zhì)控人員的整體素質(zhì)，貫徹落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，并嚴(yán)格按照《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》質(zhì)控病歷內(nèi)容，檢查結(jié)果及時(shí)反饋，各科室及醫(yī)務(wù)人員積極整改，有效減少了病歷缺陷的發(fā)生，全院病歷書寫質(zhì)量得到逐年提升。