謝永魁 譚延斌 徐敏 朱翔

【關鍵詞】甲狀腺乳頭狀癌;甲狀腺外侵犯;磁共振成像;多排螺旋CT

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是甲狀腺癌最常見的病理類型，其惡性度較低，經治療后遠期生存率較高[1]。手術切除是PTC首選治療方法，但由于甲狀腺與喉返神經等周圍組織、器官的毗鄰結構關系較為密切，當發(fā)生甲狀腺外侵犯（ETE）時可能影響手術效果，增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，影響患者預后[2]。因此術前診斷PTC患者ETE發(fā)生情況，對治療方案選擇及患者預后評估有指導意義。MRI和多排螺旋CT（MDCT）是PTC患者常用的影像學檢查方法，均能有效反映病變組織血供特點及周圍浸潤情況[3-4]。已有研究報道，MRI有助于術前診斷ETE，且與超聲聯合可提高術前診斷正確率。但此研究僅從影像學表現診斷ETE，容易漏診、誤診，且關于MDCT的應用未見報道[5]。為探討MRI聯合MDCT術前診斷PTC發(fā)生ETE情況，本研究選取行手術切除的80例PTC患者，分析術前MRI、MDCT相關檢查指標單獨及聯合使用對ETE的診斷價值，以期為臨床治療PTC提供幫助。

對象與方法

一、研究對象

選取2017年5月至2019年5月在建德市第一人民醫(yī)院進行手術切除的PTC患者80例作為研究對象，其中男15例、女65例，年齡（41.88±9.37）歲，單發(fā)結節(jié)59例、雙發(fā)結節(jié)12例、多發(fā)結節(jié)（≥3個）9例，結節(jié)直徑（1.68±0.59）cm。納入標準：①術前均經MRI和MDCT檢查確診，且術后經病理檢查證實;②術前未接受任何治療;③MRI、MDCT圖像質量滿意;④資料完整[6]。排除標準：①對造影劑過敏者;②既往有頸部其他疾病手術史者;③伴甲狀腺炎患者;④妊娠期或哺乳期女性。根據術后病理診斷結果將患者分為非ETE組和ETE組。非ETE組46例，男9例、女37例，年齡（42.45±9.09）歲，單發(fā)結節(jié)34例、雙發(fā)結節(jié)7例、多發(fā)結節(jié)（≥3個）5例，結節(jié)直徑（1.65±0.58）cm。ETE組34例，男6例、女28例，年齡（41.66±9.53）歲，單發(fā)結節(jié)25例、雙發(fā)結節(jié)5例、多發(fā)結節(jié)（≥3個）4例，結節(jié)直徑（1.70±0.57）cm。2組的年齡、性別構成、結節(jié)個數、結節(jié)直徑比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。本研究符合醫(yī)院倫理委員會要求，患者均簽署《知情同意書》。

二、方法

1.MRI檢查

術前采用美國GE公司DiscoveryMR7503.0T及8通道頭頸聯合線圈進行檢查，患者取仰臥位，頭先進，掃描前囑其檢查期間平靜呼吸，盡量避免吞咽、咳嗽等動作。患者均行MRI常規(guī)檢查、動態(tài)增強掃描和彌散加權成像（DWI）序列掃描。常規(guī)檢查：對橫斷位的T1加權像（T1WI）（TR：457ms，TE：12ms）、T2WI（TR：3000ms，TE：88ms），T2WI抑脂和冠狀位的T2WI（TR：2000ms，TE：68ms）掃描檢查;層厚、層間距分別為4mm、2mm，視場（FOV）28cm×28cm，矩陣320×224，激勵次數（NEX）為4。動態(tài)增強掃描：T1WI（TR：500ms，TE：13ms），T1WI使用SE自旋回波序列，T2WI使用TSE快速自旋回波序列，層厚、層間距、FOV及矩陣與常規(guī)檢查均一致，NEX為6。DWI序列掃描：采用小視野掃描，參數設置為TR：3000ms、TE：91ms，層厚4mm，層間距1.5mm，矩陣128×128，FOV20cm×20cm，b值為800s/mm2。

將DWI序列掃描的原始數據使用美國GEADW4.6及配套軟件進行處理，由兩位經驗豐富醫(yī)師共同分析。在甲狀腺結節(jié)上設置感興趣區(qū)（ROI），盡量包括DWI明顯高信號區(qū)域，避開囊變區(qū)域、壞死部位，面積≥20mm2，并通過b值及其ROI信號強度擬合出表觀彌散系數（ADC）、分布擴散系數（DDC）及拉伸因子（α）值。

2.MDCT檢查

術前使用西門子64排CT機進行掃描，患者取仰臥位，頭后仰，囑患者掃描過程中避免說話、吞咽等，患者均行平掃和增強掃描，范圍自顱底部至縱隔上部。掃描參數為：120kV、116mAs螺距0.8、層厚5mm、層間距5mm，圖像減薄至1mm。增強掃描使用對比劑碘海醇注射液（福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥公司，樞刻明，300mgI/ml）80ml，以2.5ml/s速率經肘靜脈注入，于注射開始后25s進行動脈期掃描，延遲30s掃描靜脈期。掃描完成后將CT圖像傳至PACS系統(tǒng)工作站進行分析，由兩位經驗豐富醫(yī)師共同閱片，確定結節(jié)平掃和增強掃描的ROI位置，ROI大小盡量與病變邊緣一致，避開鈣化、囊變等部位，記錄平掃與增強掃描CT值，并計算平掃與增強掃描CT值的比值（PS/ES）、增強掃描與平掃CT值的差值（△CT值）。

三、統(tǒng)計學處理

運用SPSS20.0處理數據。計數資料用例（%）表示，組間行χ2檢驗;計量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，用表示，組間比較采用t檢驗。使用ROC曲線分析MRI檢查指標（ADC、DDC及α值）、MDCT檢查指標（PS/ES、△CT值）對PTC患者發(fā)生ETE的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、2組甲狀腺乳頭狀癌患者ADC、DDC及α值比較

ETE組患者ADC、DDC及α值均低于非ETE組患者（P均<0.05），見表1

二、2組甲狀腺乳頭狀癌患者PS/ES、△CT值比較

ETE組患者PS/ES低于非ETE組患者（P<0.05），△CT值高于非ETE組患者（P<0.05），見表2。

三、MRI、MDCT檢查指標對PTC患者發(fā)生ETE的診斷價值

單獨指標比較：△CT值、ADC值、DDC值診斷PTC患者發(fā)生ETE的曲線下面積高于PS/ES（Z=2.110、2.348、3.007，P=0.035、0.019、0.003），DDC值診斷PTC患者發(fā)生ETE的曲線下面積高于α值（Z=2.078，P=0.038）。聯合指標比較：MDCT指標聯合（logitP=1.033×PS/ES+0.142×△CT-18.205）診斷PTC患者發(fā)生ETE的曲線下面積高于PS/ES單獨檢測（Z=3.184，P=0.001），MRI指標聯合（logitP=3.690×ADC+2.122×DDC+2.463×α-21.907）診斷PTC患者發(fā)生ETE的曲線下面積高于ADC值、α值單獨檢測（Z=2.025、3.293，P=0.043、0.001）。

四、典型病例

29歲，男性。經CT增強靜脈期、CT增強動脈期及CT平掃顯示為“右甲狀腺”甲狀腺乳頭狀癌（豎箭頭），右側胸鎖乳突肌侵犯（橫箭頭），腫瘤最大徑2.8cm，見圖2。

討論

近年來，PTC發(fā)病率呈逐年增加趨勢，其發(fā)生與碘缺乏、致甲狀腺腫物質等密切相關，手術治療后預后良好，但出現ETE時患者預后較差，且術后近期復發(fā)風險較高，嚴重影響患者正常生活[7]。研究發(fā)現ETE是影響PTC術后復發(fā)的獨立危險因素，且可作為判斷預后的重要參考指標。因此，術前正確評估PTC患者是否發(fā)生ETE顯得特別重要。

MRI是一種直觀、簡便的PTC篩查與診斷方式，受檢查醫(yī)師影響較小，可較好地觀察病灶及周邊組織侵犯情況，在評估ETE上具有優(yōu)勢[5]。而DWI是以組織內水分子彌散特征為基礎的MRI技術，病理狀態(tài)下組織水分子的彌散狀態(tài)可發(fā)生改變，從而導致DWI信號異常變化[8]。DWI可對PTC病變情況提供定量信息，傳統(tǒng)DWI主要采取b值構成單指數模型并計算ADC值，可有效反映組織內水分子擴散的受限程度，但ADC值并不能完全體現組織生物學特性[9-10]。因此，本研究同時應用拉伸指數模型，計算DDC和α值，其中DDC值可反映體素內ADC值的連續(xù)分布情況，α值可反映組織擴散異質性特征，從而更準確地描述組織內水分子擴散情況[11]。王勇等[12]研究發(fā)現，DWI掃描所得出的甲狀腺惡性結節(jié)ADC值明顯低于甲狀腺良性結節(jié)，應用ADC值判斷均質甲狀腺微小結節(jié)病變性質具有一定意義。本研究中，ETE組患者ADC、DDC及α值均遠低于非ETE組患者，與王勇等[12]研究類似，提示ADC、DDC及α值均可作為描述組織水分子擴散特征的有效指標，PTC出現ETE患者ADC、DDC及α值降低可能與組織復雜程度較高有關。ROC曲線分析發(fā)現，ADC、DDC及α值診斷PTC患者發(fā)生ETE的曲線下面積分別為0.855、0.895、0.759，提示三者均可作為術前診斷PTC患者有無ETE的參考指標，但診斷靈敏度或特異度較低，臨床單獨使用可能存在一定局限性。因此，本研究聯合使用ADC、DDC及α值診斷PTC患者發(fā)生ETE情況，發(fā)現曲線下面積明顯大于ADC值、α值，稍高于DDC值，特異度高達92.50%，靈敏度也相對較好，提示三者聯合可能更好地診斷術前PTC患者有無ETE。

MDCT具有較高的空間分辨率和密度分辨率，能客觀顯示PTC患者病變的具體位置及與周圍結構關系，術前使用MDCT檢查可在一定程度上評估PTC患者有無ETE[13]。目前，術前分析PTC患者是否存在ETE，多以主觀裸眼判斷為主，其結果可在一定程度上受檢查操作者個人主觀性的影響，臨床缺乏鑒別診斷的量化指標[14]。韓晶等[15]報道，CT強化模式檢查指標（PS/ES、△CT值）可作為判斷甲狀腺微小乳頭狀癌的重要參數，且ROC曲線發(fā)現兩者聯合可提高診斷特異度，診斷效能優(yōu)于兩者單獨診斷。因此，本研究用MDCT檢查指標PS/ES、△CT值判斷術前PTC患者ETE情況，結果顯示ETE組患者PS/ES值較非ETE組患者降低，△CT值較非ETE組患者高，提示PS/ES降低、△CT值升高可能在評估PTC患者有無ETE上具有重要作用。ROC曲線結果顯示，PS/ES、△CT值診斷PTC患者發(fā)生ETE的曲線下面積分別為0.683、0.840，提示PS/ES、△CT值均可作為診斷PTC患者術前有無ETE的參考依據，但兩者診斷靈敏度、特異度均較低;而兩者聯合診斷效能雖優(yōu)于兩者單獨應用，但與ADC、DDC和α值聯合診斷效能相比相對稍低，提示PS/ES、△CT單獨或聯合診斷可能反映術前PTC患者ETE情況，但應用價值稍低于ADC、DDC和α值聯合。此外，MRI聯合MDCT指標診斷PTC患者發(fā)生ETE的曲線下面積高于MDCT指標聯合，提示MRI聯合MDCT對ETE的診斷效能可能更好。

綜上所述，MRI檢查聯合測量ADC、DDC、α值及MDCT檢查聯合測量PS/ES、△CT值，對判斷術前PTC患者ETE情況具有一定作用，且MRI聯合MDCT指標的診斷效能最好。PTC發(fā)生ETE的影響因素較多，如PTC原發(fā)病灶大小、形狀、部位等均是重要的因素，本研究僅觀察MRI和MDCT相關指標在ETE診斷中的應用，結果可能存在偏倚，有待于擴大樣本繼續(xù)探討。