余宏富 路云翔 陳郁鮮 彭優(yōu) 徐達(dá)政 李智勇

【關(guān)鍵詞】尸體解剖;股骨頸骨折;旋髂深動(dòng)脈;髂骨瓣

股骨頸骨折占所有骨折的3.6%，是老年人常見(jiàn)損傷，發(fā)生率和死亡率都很高[1]。與老年股骨頸骨折不同的是，青壯年骨折多因高能量較大暴力所致，骨折后，股骨頭血運(yùn)多遭受嚴(yán)重破壞[2]。股骨頭血流量減少發(fā)生在83%的頭下骨折患者和52%的經(jīng)頸骨折患者中，頭下骨折的股骨頭壞死發(fā)生率最高，其次是經(jīng)頸骨折[3]。由于解剖結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)的生物力學(xué)和功能的復(fù)雜性，股骨頸骨折的治療是骨科醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)。股骨頸骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥是股骨頭壞死和骨不連，股骨頭壞死的發(fā)生率高達(dá)10%～43%，骨不連的發(fā)生率為2%～22%，一般在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生[4]。由于年輕人出現(xiàn)嚴(yán)重移位的骨折程度要比老年患者嚴(yán)重，因此青壯年股骨頸骨折后股骨頭壞死的發(fā)生率往往高于老年患者[5]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）和內(nèi)固定是股骨頸骨折手術(shù)治療的主要方法，然而，盡管THA是老年患者（65歲或以上）的最佳選擇，但對(duì)于對(duì)預(yù)后要求較高的年輕患者來(lái)說(shuō)卻非理想方法[6]。因此，本研究組自2016年開(kāi)始采用帶蒂旋髂深動(dòng)脈（DCIA）髂骨瓣移植內(nèi)固定的保髖方法治療青壯年股骨頸骨折。目前探討DCIA血管解剖規(guī)律的相關(guān)文獻(xiàn)較少，制約了該術(shù)式的臨床推廣。了解DCIA的起始、走形及分布對(duì)于該手術(shù)的進(jìn)行十分重要。本研究組對(duì)6具成人軀體的12支髂腹部標(biāo)本進(jìn)行解剖研究，觀察DCIA起始、長(zhǎng)度及其與髂骨的關(guān)系，并收集接受手術(shù)的1例臨床病例的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括術(shù)中測(cè)量的DCIA長(zhǎng)度、與髂骨的關(guān)系及術(shù)中截取髂骨瓣的大小。探討以DCIA為血管蒂切取髂骨瓣進(jìn)行移植的可行性，為臨床設(shè)計(jì)帶蒂DCIA髂骨瓣提供解剖學(xué)依據(jù)，旨在進(jìn)一步提高術(shù)中髂骨瓣設(shè)計(jì)的合理性及安全性。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象來(lái)源

1.成人軀體標(biāo)本

中山大學(xué)解剖教研室提供的6具由甲醛水溶液固定的成人軀體標(biāo)本，男、女各3具，對(duì)其12側(cè)髂腹部進(jìn)行研究。

2.臨床病例

40歲女性患者，因摔傷致左髖部疼痛于2021年2月3日至我院急診就診，入院后被診斷為左側(cè)股骨頸骨折，擬接受左股骨頸骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合DCIA帶蒂髂骨瓣移植保髖術(shù)?；颊吆炇鹗中g(shù)知情同意書(shū)并對(duì)該研究知情。

二、方法

1.成人軀體標(biāo)本解剖

DCIA通常起源于腹股溝韌帶后髂外動(dòng)脈的外側(cè)或后外側(cè)，發(fā)出后沿腹股溝韌帶向髂前上棘方向走行。先沿髂前外側(cè)切口切開(kāi)皮膚，在腹股溝韌帶上方或下方暴露髂外動(dòng)靜脈，沿髂外動(dòng)靜脈走行方向逐漸解剖游離，找到DCIA起始端，沿DCIA發(fā)出方向逐漸游離至皮膚及皮下組織，然后在深面逐層切開(kāi)腹外斜肌、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌，顯露旋髂深血管，觀察其起始、長(zhǎng)度、與腹股溝韌帶和髂骨的關(guān)系，拍攝具有代表性的照片。

2.成人軀體標(biāo)本數(shù)據(jù)測(cè)量

測(cè)量記錄DCIA血管外徑、起始至近端分支距離（起始至進(jìn)入髂骨的第1個(gè)分支點(diǎn)距離）、髂骨段長(zhǎng)度（DCIA進(jìn)入髂骨的第1個(gè)分支點(diǎn)與最后1個(gè)分支點(diǎn)距離）、起始至最遠(yuǎn)端分支距離（起始至進(jìn)入髂骨的最后1個(gè)分支的距離）、與髂骨的垂直距離（進(jìn)入髂骨分支的平均長(zhǎng)度）。

3.臨床病例的術(shù)中解剖觀測(cè)

首先在左側(cè)髂翼作弧形切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露髂骨內(nèi)外側(cè)骨板、髂骨內(nèi)側(cè)緣，全程顯露旋髂深血管，對(duì)旋髂深動(dòng)靜脈的分支進(jìn)行結(jié)扎，術(shù)中保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，顯露DCIA至髂前上棘上方2cm左右的附著點(diǎn)并予以保護(hù)，保留進(jìn)入供骨區(qū)的穿支，切取髂骨塊。再取髖關(guān)節(jié)前方入路，通過(guò)縫匠肌與闊筋膜張肌間隙顯露髖關(guān)節(jié)，注意結(jié)扎旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后見(jiàn)股骨經(jīng)頸型骨折，用牽引床縱向牽引復(fù)位，擰入兩枚加壓中空螺紋釘固定。再在股骨頸前方開(kāi)口，制作骨性隧道以便置入骨瓣，直徑約1cm。經(jīng)縫匠肌深面鈍性分離后將髂骨瓣置于股骨頸前方的骨性隧道內(nèi)，固定髂骨瓣。術(shù)中注意勿使血管蒂發(fā)生扭轉(zhuǎn)。術(shù)中對(duì)DCIA和髂骨瓣的各相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)量，除記錄DCIA血管外徑、與髂骨的垂直距離、起始至最遠(yuǎn)端分支距離外，還對(duì)髂骨瓣的大小進(jìn)行測(cè)量，由于術(shù)中對(duì)近端分支血管進(jìn)行結(jié)扎，因此未測(cè)量DCIA起始至近端分支距離及DCIA髂骨段長(zhǎng)度，直接測(cè)量DCIA起始至最遠(yuǎn)端分支距離，即最終獲得的帶蒂DCIA髂骨瓣的血管蒂長(zhǎng)度。術(shù)后密切觀測(cè)生命體征，保持患肢屈髖屈膝位。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0處理數(shù)據(jù)，各數(shù)值為正態(tài)分布，最終結(jié)果以表示。并對(duì)男性與女性、左側(cè)與右側(cè)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行獨(dú)立/配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，α=0.05。

結(jié)果

一、成人標(biāo)本解剖

1、DCIA走行情況

所有標(biāo)本的DCIA均存在且兩側(cè)對(duì)稱，均起源于髂外動(dòng)脈的外側(cè)或后外側(cè)，且全部位于腹股溝韌帶的后方，發(fā)出后沿腹股溝韌帶向髂前上棘方向走行，到達(dá)髂前上棘后沿髂嵴走行一段，期間可見(jiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)斜行于其上方，最后離開(kāi)髂嵴穿過(guò)腹壁肌層和深筋膜后進(jìn)入皮膚及皮下組織。

2、標(biāo)本測(cè)量

觀測(cè)6具成人軀體標(biāo)本共12支DCIA，均起源于髂外動(dòng)脈，DCIA血管外徑（2.26±0.21）mm，DCIA起始至近端分支距離（5.89±0.33）cm，DCIA髂骨段長(zhǎng)度（1.34±0.29）cm，DCIA起始至遠(yuǎn)端分支距離（7.23±0.66）cm，DCIA與髂前上棘垂直距離（0.90±0.20）cm。男與女、左側(cè)與右側(cè)的數(shù)據(jù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），見(jiàn)表1、2及圖1。

二、臨床病例術(shù)中觀測(cè)

術(shù)中測(cè)得截取的髂骨大小為3.7cm×0.8cm，DCIA與髂前上棘的垂直距離為1.1cm，遠(yuǎn)端血管距髂骨的垂直距離為1.0cm，最后在距髂前上棘1.5cm處與腹腔的血管相通，此處血管外徑為0.6mm，最終獲得的帶蒂髂骨瓣血管蒂長(zhǎng)度為7.8cm，見(jiàn)圖2。術(shù)后3個(gè)月股骨X線片見(jiàn)圖3，保髖治療效果優(yōu)良。

討論

股骨頸骨折好發(fā)于老年人，青壯年相對(duì)少見(jiàn)，臨床治療難度大，屬“尚未被解決的骨折”。股骨頭缺血壞死和骨不連是股骨頸骨折的主要并發(fā)癥，Haidukewych等（2004年）報(bào)道青壯年股骨頸骨折患者股骨頭壞死率高達(dá)23%。鑒于對(duì)社會(huì)勞動(dòng)力的影響和患者自身對(duì)肢體功能的要求，如何更有效治療該人群的股骨頸骨折是一極具現(xiàn)實(shí)意義的話題。結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，目前治療青壯年股骨頸骨折最有效的方法仍然存在爭(zhēng)議，不同術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，如何在保留髖關(guān)節(jié)的同時(shí)預(yù)防和治療股骨頭壞死具有重要意義。

單純螺釘內(nèi)固定治療因其優(yōu)越的扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和較小的股骨頭血供干擾，是目前青壯年股骨頸骨折常用的固定技術(shù)。然而，由于生物力學(xué)的挑戰(zhàn)和股骨頭血供的脆弱性，單純螺釘內(nèi)固定后骨不連和股骨頭壞死的發(fā)生率較高[7]。因此也導(dǎo)致采用該固定法的患者術(shù)后翻修率高，約1/3的患者需要再次手術(shù)，約1/7的患者需要轉(zhuǎn)為行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[8]。

除了單純螺釘內(nèi)固定外，目前有不同的自體移植手術(shù)，如肌蒂移植和游離帶血管腓骨移植。有臨床結(jié)果證明，游離帶血管腓骨移植是治療股骨頸骨不連的一種有價(jià)值的手術(shù)方法，但應(yīng)考慮取腓骨移植物引起的供區(qū)并發(fā)癥問(wèn)題，如感染、有癥狀的拇長(zhǎng)屈肌攣縮和踝部疼痛等[9]。此外，一些患者不愿在翻修手術(shù)期間在不同的身體區(qū)域接受額外的侵入性手術(shù)也是我們需要考慮的因素之一，且這一技術(shù)具有挑戰(zhàn)性，需要顯微外科設(shè)施和經(jīng)驗(yàn)，部分醫(yī)院不一定具備相關(guān)條件。

目前我們采用帶蒂DCIA髂骨瓣移植內(nèi)固定的手術(shù)方式治療青壯年股骨頸骨折，聯(lián)合髖關(guān)節(jié)直接前入路對(duì)髖關(guān)節(jié)前部進(jìn)行充分顯露，在直視下進(jìn)行內(nèi)固定治療，并在減少常規(guī)后外入路經(jīng)常出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)后脫位并發(fā)癥的同時(shí)，保護(hù)了股骨頸底部的血管不受損傷。此外，與游離帶血管腓骨移植相比，帶血管髂骨移植避免了微血管吻合的需要，在技術(shù)層面上更為簡(jiǎn)單，且髂骨的骨結(jié)構(gòu)具有豐富的有利于愈合的松質(zhì)骨，更有利于術(shù)后愈合[10]。

Taylor等[11-12]于1979年奠定了DCIA骨肌皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。DCIA是從腹股溝韌帶上方的髂外動(dòng)脈的外側(cè)或后外側(cè)表面發(fā)出的大血管（通常超過(guò)2mm），其供血區(qū)域包括髂嵴、下腹壁的軟組織和骨壁，以及髂嵴上的部分皮膚，血管蒂長(zhǎng)約5.9cm，沿腹股溝韌帶方向走行到達(dá)髂嵴，最后在髂嵴的終點(diǎn)刺穿腹橫肌，并與髂腰、臀上動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈吻合。在本研究中，DCIA血管外徑（2.26±0.21）mm、DCIA起始至近端分支距離（5.89±0.33）cm與國(guó)內(nèi)外的其他研究基本相同[11-13]。另外3項(xiàng)數(shù)據(jù)則對(duì)我們改良該術(shù)式十分重要，即DCIA起始至遠(yuǎn)端分支距離為（7.23±0.66）cm，是對(duì)該手術(shù)進(jìn)行改良以獲得適當(dāng)長(zhǎng)度血管蒂的解剖學(xué)基礎(chǔ);DCIA與髂前上棘垂直距離為（0.90±0.20）cm，使獲得的髂骨瓣可以保證充足的血運(yùn);DCIA髂骨段長(zhǎng)度為（1.34±0.29）cm，使手術(shù)在原有基礎(chǔ)上延長(zhǎng)髂骨瓣血管蒂長(zhǎng)度成為可能。另外，Sarna等（2020年）對(duì)52具成人軀體標(biāo)本104側(cè)DCIA的解剖研究證實(shí)了DCIA均起源于髂外動(dòng)脈（100%），且98%的血管位于腹股溝韌帶的正后方，我們的解剖研究也證實(shí)了這點(diǎn)。

因有血運(yùn)保證的髂骨瓣可對(duì)股骨頸骨折后的股骨頭進(jìn)行進(jìn)一步的供血供氧，采用帶蒂DCIA髂骨瓣移植內(nèi)固定術(shù)治療青壯年股骨頸骨折可避免股骨頸骨折后股骨頭的壞死。為解決原有髂骨瓣移植術(shù)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)血管蒂不夠長(zhǎng)的問(wèn)題，我們對(duì)帶蒂DCIA髂骨瓣切取髂骨瓣的設(shè)計(jì)進(jìn)行了改良，將髂骨瓣的切取位置定位在髂前上棘上方1.5～2.0cm，共同切取髂骨骨質(zhì)、骨膜及部分附著于髂骨的肌肉，此時(shí)，相比于在髂前上棘處直接獲取髂骨瓣，DCIA作為髂骨瓣的血管蒂長(zhǎng)度被有效延長(zhǎng)。

本研究臨床病例術(shù)中測(cè)得截取髂骨大小為3.7cm×0.8cm，DCIA與髂前上棘的垂直距離為1.1cm，遠(yuǎn)端血管距髂骨的垂直距離為1.0cm，最后DCIA與腹腔的血管相通，此處與髂前上棘的距離為1.5cm。最終獲得的帶蒂髂骨瓣血管蒂長(zhǎng)度為7.8cm，明顯長(zhǎng)于常規(guī)術(shù)式獲得的血管蒂長(zhǎng)度，解決了血管蒂長(zhǎng)度不足所致的術(shù)中血管緊張問(wèn)題，同時(shí)遠(yuǎn)端血管距髂骨垂直距離為1.0cm，與常規(guī)術(shù)式無(wú)明顯區(qū)別，確保了對(duì)髂骨瓣的血運(yùn)供給不受影響。術(shù)后隨訪顯示保髖治療效果優(yōu)良。因此，開(kāi)展此改良術(shù)式或有助于改變目前各種保髖術(shù)式療效不確切的狀況。下一步我們將就旋髂深血管對(duì)髂骨瓣的遠(yuǎn)端供血問(wèn)題進(jìn)行更加細(xì)致的解剖學(xué)研究，為我們的改良手術(shù)提供更有利的基礎(chǔ)解剖學(xué)支持。

帶蒂DCIA髂骨瓣移植內(nèi)固定術(shù)對(duì)治療青壯年股骨頸骨折行之有效，且存在很大的改良空間，在DCIA不存在變異的情況下，原有術(shù)式可獲得約5.9cm長(zhǎng)度血管蒂的髂骨瓣，但在移植過(guò)程中常常出現(xiàn)血管蒂緊張問(wèn)題。通過(guò)解剖學(xué)研究我們發(fā)現(xiàn)DCIA可獲取的血管蒂長(zhǎng)度較長(zhǎng)，血管外徑理想，這正是我們對(duì)帶蒂DCIA髂骨瓣移植手術(shù)進(jìn)行改良的解剖學(xué)基礎(chǔ)，不僅能使切取的髂前上棘上方骨瓣血管蒂達(dá)到合適長(zhǎng)度，而且能保證髂骨瓣具有有效血供。