李秀麗　王峻嶺　張桂珍　楊正紅　李慧

[摘要]目的：探討脫細(xì)胞異體真皮修復(fù)腋臭患者大汗腺修剪術(shù)后創(chuàng)面對(duì)周圍炎性細(xì)胞表達(dá)及皮膚壞死情況的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2012年1月-2019年1月收治的腋臭患者100例，均行大汗腺修剪術(shù)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組，各50例。對(duì)照組采用自體修剪后刃厚皮片移植修復(fù)，觀察組采用脫細(xì)胞異體真皮與自體刃厚皮復(fù)合移植修復(fù)。比較兩組修復(fù)療效，分別在術(shù)后2周、4周采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）及患者與觀察者瘢痕評(píng)估量表（Patient

and observer scar assessment scale，POSAS）評(píng)估兩組瘢痕評(píng)分，于術(shù)后1d、2周采集3ml空腹靜脈血，經(jīng)離心處理后，檢測(cè)血清白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，并分析兩組皮膚壞死發(fā)生率。結(jié)果：觀察組優(yōu)良率為96.00%顯著高于對(duì)照組的82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后4周VSS及POSAS評(píng)分均低于術(shù)后2周，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后2周血清IL-6、IL-8、hs-CRP顯著低于術(shù)后1d，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組皮膚壞死發(fā)生率為4.00%，對(duì)照組為14.00%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：針對(duì)行大汗腺修剪術(shù)的腋臭患者采用脫細(xì)胞異體真皮對(duì)患處進(jìn)行修復(fù)，能提高修復(fù)效果，進(jìn)一步改善局部瘢痕癥狀，并減輕炎癥，皮膚壞死率較低。

[關(guān)鍵詞]腋臭;大汗腺修剪術(shù);脫細(xì)胞異體真皮;創(chuàng)面修復(fù);皮膚壞死;超敏C反應(yīng)蛋白;炎癥細(xì)胞

[中圖分類號(hào)]R758.74+1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）08-0032-03

Application of Acellular Allogeneic Dermis in Wound Repair after Axillary Osmidrosis Surgery

LI Xiu-li，WANG Jun-ling，ZHANG Gui-zhen，YANG Zheng-hong，LI Hui

（Department of Burn and Plastic Surgery，Cangzhou Central Hospital，Cangzhou 061000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of acellular allogenic dermis on the expression of inflammatory cells and skin around the wound and skin necrosis in patients with axillary osmidrosis after large sweat gland pruning. Methods? 100 patients with axillary osmidrosis admitted to our hospital from January 2012 to January 2019 were treated with sweat gland pruning. According to the random number table method， 50 cases were divided into the control group and the observation group. The control group was repaired with autologous split thickness skin graft， and the observation group was repaired with acellular allogeneic dermis and autologous split thickness skin composite graft. Two groups were evaluated by VSS and POSAS at 2 weeks and 4 weeks after operation. 3ml fasting venous blood was collected one day after the operation and 2 weeks after the operation. After centrifugation， serum levels of interleukin-6 （IL-6）， interleukin-8 （IL-8） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） were detected， and the incidence of skin necrosis in the two groups was analyzed. Results? The excellent and good rate of the observation group （96.00%） was significantly higher than that of the control group （82.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. VSS and POSAS scores at 4 weeks after surgery in both groups were lower than those at two weeks after surgery， and the observation group was significantly lower than the control group （P<0.05）. The serum levels of IL-6， IL-8 and hs-CRP in the two groups were significantly lower than those at one day after operation， and the level in the observation group was significantly lower those that in the control group （P<0.05）. The incidence of skin necrosis was 4.00% in the observation group and 14.00% in the control group， there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion? For axillary osmidrosis patients undergoing apocrine gland pruning， acellular allogeneic dermis was used to repair the affected area can improve the repair effect， further improve the local scar symptoms， and reduce inflammation， and the skin necrosis rate is low.

Key words： axillary osmidrosis; apocrine gland pruning; acellular allogeneic dermis; wound repair; skin necrosis; high sensitivity C-reactive protein; inflammatory cells

腋臭是比較常見(jiàn)的一種生理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為腋下有異味，甚至可能導(dǎo)致分泌物將衣服染黃，部分患者因此產(chǎn)生自卑心理[1]。研究表明腋下異味可能與小汗腺、大汗腺存在關(guān)聯(lián)，而主要原因在于大汗腺[2]。大汗腺以泌尿生殖器、腋窩下居多，分泌的汗液較粘稠。粘稠汗液經(jīng)細(xì)菌分解后，可產(chǎn)生異味，即形成腋臭[3]。輕度腋臭者經(jīng)除臭藥劑干預(yù)后，癥狀可得到緩解，但患者需頻繁使用藥物。腋臭嚴(yán)重的患者經(jīng)藥物治療，往往效果欠佳[4]。目前，大汗腺修剪術(shù)在腋臭治療中被應(yīng)用，且取得了較顯著的效果。然而，手術(shù)治療可導(dǎo)致創(chuàng)口周圍出現(xiàn)炎癥，影響傷口愈合。脫細(xì)胞異體真皮可將組織基本結(jié)構(gòu)保留，是比較理想的真皮替代物，對(duì)傷口愈合有促進(jìn)作用[5]。本研究旨在分析脫細(xì)胞異體真皮修復(fù)腋臭患者大汗腺修剪術(shù)后創(chuàng)面對(duì)周圍炎性細(xì)胞表達(dá)及皮膚壞死情況的影響，進(jìn)一步了解該治療方法的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2012年1月-2019年1月收治的腋臭患者100例，均行大汗腺修剪術(shù)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組與觀察組各50例。對(duì)照組男28例，女22例;年齡18～28歲，平均（20.43±3.42）歲;病程2～10年，平均（5.46±2.79）年。觀察組男29例，女21例;年齡18～26歲，平均（21.75±2.14）歲;病程2～12年，平均（5.72±2.93）年。研究方案獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②自愿行大汗腺修剪術(shù);③凝血功能檢查未見(jiàn)異常;④知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠、哺乳期女性;②瘢痕體質(zhì);③過(guò)敏體質(zhì);④有麻醉、手術(shù)禁忌;⑤肝、腎、腦、心等臟器損害;⑥既往有精神病史。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：行自體修剪后回刃厚皮片移植修復(fù)術(shù)。取平臥位，上肢外展上舉，刮除腋毛，美藍(lán)標(biāo)記手術(shù)范圍，常規(guī)消毒鋪巾，腫脹麻醉，沿中央腋皺襞方向做約3cm切口，齒鑷提起皮緣，尖頭手術(shù)彎剪行鈍銳性結(jié)合皮下淺層分離，應(yīng)用環(huán)形牽引線翻轉(zhuǎn)皮瓣，顯露淺層脂肪、大汗腺體，手術(shù)彎剪將大汗腺分泌部、部分真皮、皮下淺層脂肪等修剪干凈，雙極電凝止血，徹底沖洗，隨后依據(jù)患者創(chuàng)面形狀、大小采用1：1大小的自體刃厚皮回植，并以3-0絲線行皮緣間斷縫合及固定，術(shù)后常規(guī)打包包扎，彈力繃帶8字包扎固定7d。

1.3.2 觀察組：采用脫細(xì)胞異體真皮與自體刃厚皮復(fù)合移植修復(fù)。修剪過(guò)程同對(duì)照組，修剪后，將脫細(xì)胞異體真皮經(jīng)生理鹽水清洗3次，針對(duì)漂浮纖維組織進(jìn)行修剪，同時(shí)確保真皮基質(zhì)與創(chuàng)面保持緊貼。在移植時(shí)，將光潔面朝上，粗糙面朝下，覆蓋創(chuàng)面，異體真皮與創(chuàng)面間不可產(chǎn)生血凝塊、氣泡，經(jīng)可吸收縫線行間斷縫合，經(jīng)絲線于脫細(xì)胞異體真皮上固定。2～4周待血管活化的再切取1片自體刃厚皮，依據(jù)創(chuàng)面形狀、大小1：1修剪，覆蓋于脫細(xì)胞異體真皮表面，并以3-0絲線或皮膚縫合器行皮緣間斷縫合、固定。術(shù)畢常規(guī)打包包扎，經(jīng)彈性固定衣對(duì)肩部進(jìn)行固定，14d后拆線。兩組術(shù)后均給予抗感染等治療。

1.4 觀察指標(biāo)：①修復(fù)效果：在治療后2周評(píng)估，優(yōu)：周圍組織功能未受影響，創(chuàng)面瘢痕伴有輕度增生，皮片存活;良：周圍組織功能較好，創(chuàng)面瘢痕增生，皮片存活;差：創(chuàng)面瘢痕有明顯增生，周圍組織功能欠佳，皮片未存活。總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%;②瘢痕評(píng)分：分別在術(shù)后2周、4周采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[6]及患者與觀察者瘢痕評(píng)估量表（Patient and

observer scar assessment scale，POSAS）[7]評(píng)估兩組瘢痕情況，VSS包括血管分布、柔軟度、厚度、色澤4個(gè)項(xiàng)目，總分范圍為0～15分，分值越低，提示瘢痕修復(fù)越好;POSAS評(píng)分包括患者評(píng)價(jià)量表（Patient scar assessment scale，PSAS）與觀察者評(píng)估量表（Observer scar assessmentscale，OSAS），PSAS包括瘢痕疼痛、瘙癢、色澤、厚度、柔韌性、規(guī)則性6個(gè)項(xiàng)目，總分范圍6～60分，得分越高瘢痕越嚴(yán)重;OSAS包括色素沉著、色澤、厚度、凹凸度、柔軟度5個(gè)項(xiàng)目，總分范圍5～50分，得分越高瘢痕外觀越差;③炎癥因子：分別在術(shù)后1d、2周采集3ml空腹靜脈血，檢測(cè)血清白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，經(jīng)酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)定;④皮膚壞死[8]情況：壞死部分因缺乏營(yíng)養(yǎng)與血供，顏色變黑、脫落形成肉芽組織等表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：經(jīng)SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x?±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)效果比較：觀察組優(yōu)良率為96.00%高于對(duì)照組的82.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1，觀察組典型病例見(jiàn)圖1～4。

2.2 兩組術(shù)后2周、4周瘢痕評(píng)分比較：兩組術(shù)后2周各瘢痕評(píng)分指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后4周VSS及POSAS評(píng)分及總分均低于術(shù)后2周，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平比較：兩組術(shù)后1d血清IL-6、IL-8、hs-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后2周各指標(biāo)水平均低于術(shù)后1d，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組皮膚壞死發(fā)生率比較：觀察組有2例（4.00%）發(fā)生皮膚壞死，對(duì)照組有7例（14.00%）發(fā)生皮膚壞死，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.954，P=0.162）。

3? 討論

腋臭主要因大汗腺排出汗液被皮膚表面細(xì)菌感染所致。研究表明大汗腺主要存在于有毛部位，大多處于真皮網(wǎng)狀層，少數(shù)達(dá)皮下組織，腋臭患者往往容易產(chǎn)生自卑心理，引起社交障礙。大汗腺分泌量與性激素水平密切相關(guān)，因此，腋臭好發(fā)于青春期，以女性患者居多，進(jìn)入老年后癥狀減輕或消失，大部分患者存在家族史[9]。大汗腺修剪術(shù)是治療腋臭的常見(jiàn)術(shù)式，這種治療方式能解決腋臭問(wèn)題，療效良好。然而，有研究指出該術(shù)式可引起瘢痕增生、上臂活動(dòng)受限等并發(fā)癥，修剪后皮片較薄，真皮層缺失，植皮區(qū)容易出現(xiàn)攣縮、瘢痕、褶皺等癥狀[10]。因此，臨床需采取有效措施減少瘢痕增生發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近年來(lái)，脫細(xì)胞異體真皮移植在瘢痕修復(fù)中發(fā)揮著重要作用可促進(jìn)傷口愈合，提升治愈率。本研究結(jié)果顯示，與自體修剪后刃厚皮片移植相比，脫細(xì)胞異體真皮與自體刃厚皮復(fù)合移植的應(yīng)用效果更顯著，可提高修復(fù)效果，進(jìn)一步改善瘢痕評(píng)分，這提示后者適用于大汗腺修剪術(shù)后創(chuàng)口修復(fù)。刃厚皮片移植與脫細(xì)胞異體真皮移植在瘢痕修復(fù)中發(fā)揮著重要作用，但有研究認(rèn)為，刃厚皮片較薄，植皮區(qū)容易出現(xiàn)攣縮、瘢痕等癥狀，且這類皮源非常有限，針對(duì)急需治療者可能因無(wú)法及時(shí)提供皮源，影響病情[11]。研究表明，脫細(xì)胞異體真皮的韌性、彈性、組織相容性均較理想，以膠原纖維作為主要成分，為生物分子擴(kuò)散提供了良好條件，且能確保局部組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)[12]。另有研究認(rèn)為，脫細(xì)胞異體真皮需將皮膚進(jìn)行脫細(xì)胞處理，促使真皮、表皮內(nèi)的抗原性細(xì)胞成分去除，同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致組織內(nèi)彈力纖維、膠原纖維等有利成分流失，能促進(jìn)患處修復(fù)[13]。因此，脫細(xì)胞異體真皮能進(jìn)一步提高創(chuàng)面修復(fù)率，改善療效。

本研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組方案相比，觀察組方案能進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng)，具體表現(xiàn)為血清IL-6、IL-8、hs-CRP水平顯著下調(diào)，表明脫細(xì)胞異體真皮可更有效的緩解炎癥。IL-6、IL-8、hs-CRP是評(píng)估機(jī)體炎癥的常用因子，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染后，可導(dǎo)致三者在血清內(nèi)表達(dá)水平增高[14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在行植皮術(shù)后，患者往往會(huì)發(fā)生局部炎癥加重[15]。本研究則提示兩組術(shù)后炎癥均減輕，筆者分析原因可能在于本研究于治療后2周評(píng)估療效，此時(shí)創(chuàng)面恢復(fù)良好，炎癥反應(yīng)較2周前已有明顯改善。既往有研究認(rèn)為，脫細(xì)胞異體真皮能提高皮片成活率，控制局部感染[16]。這為本研究提供了理論支持，筆者推測(cè)脫細(xì)胞異體真皮可通過(guò)減輕感染，調(diào)節(jié)炎癥因子水平。皮膚壞死是創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，本研究提示兩組皮膚壞死率比較未見(jiàn)顯著差異，這可能是因觀察時(shí)間較短所致，筆者未來(lái)將延長(zhǎng)觀察時(shí)間，對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步論證。

綜上，腋臭患者行大汗腺修剪術(shù)后，使用脫細(xì)胞異體真皮對(duì)患處進(jìn)行修復(fù)，可進(jìn)一步緩解瘢痕癥狀，改善局部炎癥，皮膚壞死率較低，總體療效較理想。此外，本研究也有不足，如未分析術(shù)后3d、術(shù)后1周的炎癥指標(biāo)變化，且觀察時(shí)間短，未來(lái)將增加觀察時(shí)點(diǎn)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間予以探討。

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[收稿日期]2019-11-04

本文引用格式：李秀麗，王峻嶺，張桂珍，等.脫細(xì)胞異體真皮在腋臭術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（8）：32-35.