李哲昊　胡葵葵

[摘要]女性生殖器整形美容是生殖健康技術(shù)服務(wù)的內(nèi)容之一。女性生殖器整形美容涉及整形科、婦產(chǎn)科、泌尿科、生殖醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及社會學(xué)等領(lǐng)域，外科整形包括陰道緊縮術(shù)、小陰唇整形術(shù)、大陰唇整形術(shù)及外陰整體年輕化等。女性生殖整復(fù)有著它的復(fù)雜性、多樣性。需注重用解剖的恢復(fù)達到功能的恢復(fù)，重視必要的婦科、產(chǎn)科的專業(yè)訓(xùn)練，掌握必要的心理和性學(xué)等系統(tǒng)知識，重視多技術(shù)、多手段及多學(xué)科的融合。

[關(guān)鍵詞]女性生殖器整形手術(shù);陰道緊縮術(shù);女性外陰;婦科;整形手術(shù);小陰唇;大陰唇;手術(shù)方式;會陰體;性生活質(zhì)量

[中圖分類號]R622? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）08-0175-04

Research Progress of Comprehensive Techniques Applied to Female Genital Plastic Surgery

LI Zhe-hao1，HU Kui-kui2

（1.Department of Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510120，Guangdong，China; 2.Department of Plastic Surgery， Guangdong Women's and Children's Hospital，Guangzhou 511442， Guangdong，China）

Abstract： Female Genital Cosmetic Surgery is one of the contents of reproductive healthtechnologyservices.Female Genital Cosmetic Surgery involves cosmetic surgery， obstetrics and Gynecology， Urology， reproductive medicine， psychology and sociology and other fields. Surgical cosmetic surgery includes vaginal tightening， Labiaplasty， great labia plastic surgery， vulva rejuvenation. Female reproductive restoration has its own set of challenges and level of complexity. We should pay attention to the restoration of function， the necessary professional training of gynecology and obstetrics， and master the systematic knowledge of psychology and sexology， with a focus on the integration of multi technology， multi means and multi subjects.

Key words： female genital cosmetic surgery;plastic;vagina;sex factors;clitoris;perineum

最早的女性外生殖器美化，可以追溯到古埃及法老時代。很長一段時間婦產(chǎn)科醫(yī)生從事外生殖器功能、形態(tài)的工作，女性生殖器美容整形并沒有顯著的發(fā)展。直到1976年，Radman第一次提出了小陰唇縮小整形術(shù)，1978年，Honor和OHara又再次提出了女性生殖器整形手術(shù)，拉開了女性生殖器整形美容手術(shù)的序幕。1984年，Hodgkinson和Hait最早提出女性整形手術(shù)應(yīng)該基于考量美學(xué)和性功能等因素而進行生殖器手術(shù)，從而產(chǎn)生了女性生殖器整形美容的基本概念。

隨著我國整形美容專業(yè)的發(fā)展，國人精神層面的破冰，女性生殖器整形美容受到了越來越多的關(guān)注。參照中國整形美容協(xié)會女性生殖整復(fù)分會專家共識，女性生殖器整形美容是近年來發(fā)展起來的一門以先天性和后天性原因?qū)е碌呐陨称鞴俳Y(jié)構(gòu)異常矯正，功能障礙診治及形態(tài)美化為主的臨床交叉學(xué)科，涉及整形科、婦產(chǎn)科、泌尿科、生殖醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及社會學(xué)等領(lǐng)域。因此，也已經(jīng)從傳統(tǒng)單純局部手術(shù)發(fā)展到整體抗衰、微創(chuàng)整形、生殖器美化、生殖器健康、心理需求及性治療等多學(xué)科多技術(shù)融合的新興分支學(xué)科。

1? 陰道緊縮術(shù)

陰道松弛癥產(chǎn)生原因[1-2]：主要是分娩時損傷的盆底組織及會陰裂傷未能完整縫合或隨著年齡的增長出現(xiàn)了盆底的薄弱。盆底由子宮、陰道、尿道、膀胱和直腸肛管組成。緊縮陰道維持陰道正常功能的局部有三對主要肌肉：肛提肌、球海綿體肌（陰道縮?。┖湍虻狸幍览s肌（陰道環(huán)?。?。前兩對肌肉，特別是肛提肌在正常情況下比較強大，其緊縮陰道的功能較強，是增強陰道性快感的重要因素。經(jīng)陰道分娩是引起肛提肌損傷的重要原因[3-7]，其損傷既可以是機械牽拉直接導(dǎo)致肌源性損傷，也可以是神經(jīng)源性損傷或兩側(cè)肛提肌的分離。肛提肌損傷可導(dǎo)致尿生殖裂孔的增大，引起盆腔器官脫垂和盆底功能障礙性疾病[8-10]。

正常解剖時，陰道的下1/3是與會陰體融合的。會陰體是由盆底肌纖維、肌腱、筋膜等組織交織而成的立體結(jié)構(gòu)，其中會陰淺深橫肌、球海綿體肌腱等互相交織、愈著，恥骨陰道肌、肛門外括約肌等在不同的層次互相勾繞，使得會陰體像肌腱一樣將盆底肌聯(lián)系在一起[11-13]。會陰體的厚度3～4cm。陰道分娩過程會直接損傷會陰體腱與盆底諸肌間的完整性[14-16]，引起會陰體塌陷，同時伴隨縮肛乏力。臨床中筆者發(fā)現(xiàn)陰道松弛幾乎都伴有陰道口的松弛。陰道口松弛的指征有：①陰道口敞開，陰道口達3指（6cm）或3指以上;②處女膜環(huán)上方2～3cm的陰道解剖變形;③會陰體塌陷;④陰道口收縮時可探及后壁溝隙—會陰體結(jié)構(gòu)部分缺失;⑤有的甚至合并肛門變形，縮肛?zé)o力。有的病例看不出會陰體裂傷缺陷，但仍存在陰道口松弛，這種情況的發(fā)生多是由于分娩會陰保護未使會陰體表撕裂，而實際上深部肛提肌、會陰體已經(jīng)受損。陰道產(chǎn)的次數(shù)及胎兒體重、胎頭大小、急產(chǎn)、肩難產(chǎn)與陰道松弛程度是密切相關(guān)的。

陰道松弛患者除了有性生活障礙，還可能合并排尿和排便的異常。有的經(jīng)修復(fù)而功能恢復(fù)，有的恢復(fù)不全而留有某些功能紊亂。另外，隨年齡增加，部分患者還會出現(xiàn)更嚴重的盆底松弛和器官脫垂。陰道松弛是盆底功能障礙性疾病的其中一個表現(xiàn)。因此，施術(shù)者應(yīng)該獲取完整的病史，特別是產(chǎn)科分娩史或會陰手術(shù)史，之后出現(xiàn)的癥狀和體征，并認真地進行體格檢查，做好術(shù)前評估。在體格檢查方面，應(yīng)仔細進行會陰、陰道、盆腔的檢查，如會陰體是存在還是消失，肛門是完整還是松弛，肛門括約肌、肛提肌的收縮力量、對稱性，是否伴有陰道壁膨出、子宮脫垂、尿失禁、完全性或不完全性大便失禁等情況。術(shù)前評估對手術(shù)方案設(shè)計及規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥有重要作用。

陰道松弛成功修復(fù)的關(guān)鍵是通過手術(shù)加強盆底支持，恢復(fù)陰道支持結(jié)構(gòu)的正常解剖，肛提肌縫合和會陰體重建是手術(shù)關(guān)鍵[17-18]。

2? 小陰唇整形術(shù)

小陰唇處在大陰唇內(nèi)側(cè)，起屏障作用，若其發(fā)育、形態(tài)失常，都可在一定程度上干擾平時生活、行動與性行為。導(dǎo)致小陰唇肥大的因素有先天因素、性行為、不當(dāng)手淫、慢性炎癥長期作用及雄激素刺激等。一般情況下彌漫性增生以兩側(cè)為主，或有單側(cè)案例，面積由陰蒂包皮到陰唇系帶，此現(xiàn)象會導(dǎo)致局部刺激，疼痛不適，影響性生活。小陰唇整形是目前生殖器整形美容中手術(shù)量排名第一的手術(shù)。2015年以來，陰唇整形術(shù)的消費額在美國增長了23%，全球范圍增長了45%。小陰唇肥大應(yīng)用最廣泛的評價體系是Franco的分類：Ⅰ型：<2cm;Ⅱ型：2～4cm;Ⅲ型：4～6cm;Ⅳ型：>6cm[19]。臨床廣泛用于小陰唇治療的術(shù)式不少，就基本術(shù)式而言，存在去表皮縫合、陰唇邊緣“W”字切除、邊緣弧形切除縫合及楔形切除這四類。其他的術(shù)式通常發(fā)展自上述基本術(shù)式[20-21]，然均各具優(yōu)劣勢。

去表皮法通過在每個小陰唇內(nèi)側(cè)和外側(cè)表面的中央部分去除適宜寬度的表皮組織后，將切口兩側(cè)重新接觸縫合。該術(shù)式優(yōu)點是：可保存小陰唇的顏色和所有的自然邊界，避免了邊緣出現(xiàn)縫合線，且未損傷小陰唇的神經(jīng)和血管[20]。然而這種技術(shù)所能去除的組織不多，此術(shù)式[22]不適用于小陰唇寬度大于4cm的患者，縮小程度有限，可能存在陰唇過厚畸形。

楔形切除術(shù)包括中央楔形切除術(shù)、上楔形切除術(shù)和下楔形切除術(shù)。楔形切除術(shù)的優(yōu)勢在于，可自由地調(diào)整楔形的方向、角度和大小，以切除更多的多余組織。因楔形切除能去除的組織量較多，對于小陰唇寬度大于4cm的患者可采用楔形切除術(shù)[16]。吸煙者和糖尿病患者容易切口愈合不良[22]?？傊?，楔形切除術(shù)設(shè)計靈活，邊緣及形態(tài)更加逼真自然，但是其設(shè)計及操作相對復(fù)雜，有發(fā)生血供障礙的可能。小陰唇邊緣W形切除整形的優(yōu)點是避免直線瘢痕的形成，缺點是設(shè)計和操作相對繁瑣，另外術(shù)后色素分布不均勻。

邊緣弧形切除術(shù)，直接切除小陰唇邊緣，注意需保留1cm的寬度，再將邊界進行縫合。其特點在于術(shù)式操作較為簡單，去除了黑色的小陰唇邊緣，但此術(shù)式容易導(dǎo)致過度切除。改良邊緣弧形切除術(shù)，在邊緣弧形切除術(shù)的基礎(chǔ)上，適度的切口下軟組織去除，使得術(shù)后小陰唇的邊緣較薄，符合生理解剖;對合良好的皮下縫合使得術(shù)后瘢痕很小，避免術(shù)后貝殼樣邊緣畸形，無不適感。此法對小陰唇最外側(cè)形態(tài)、顏色與質(zhì)地等均無影響，可使其保持美觀性、自然性，且對其正常生理機能無影響。術(shù)中需完全止血，防止引發(fā)血腫。此法不足在于，若皮下縫合未良好對合，存在愈合遲滯、切口裂開風(fēng)險。對此術(shù)式已達嫻熟程度的醫(yī)師而言，此風(fēng)險基本不會出現(xiàn)。該術(shù)式的關(guān)鍵技術(shù)細節(jié)：①良好的術(shù)前設(shè)計：外形自然，色澤匹配，功能完整;②清晰、準(zhǔn)確的標(biāo)記;③止血徹底;④邊緣切口下的適度軟組織去除，使得邊緣更薄，接近天然;⑤無張力、良好的皮下對合，減少皮膚的縫合線，減少鋸齒狀瘢痕;⑥切除后的小陰唇寬度不應(yīng)小于1cm，小陰唇整形術(shù)不應(yīng)該延伸至小陰唇后聯(lián)合，以免陰道口扭曲。

每種技術(shù)都有其優(yōu)缺點，術(shù)式的選擇應(yīng)基于小陰唇的解剖、患者的需求和手術(shù)醫(yī)生的舒適度及習(xí)慣來進行[23]。

3? 大陰唇整形術(shù)

飽滿緊致的大陰唇是年輕女性外陰的重要特征之一。隨著年齡的增加（絕經(jīng)）、雌激素的衰退、大量減肥（產(chǎn)后瘦身），陰唇皮膚的真皮層厚度逐漸變薄，大陰唇皮下組織層逐漸“融化”或萎縮。組織容量的丟失加上皮膚的皺縮形成一個干癟的外觀，寬松下垂、皮膚皺紋多、表面粗糙不平，站立時大陰唇皮膚下垂呈貝殼狀。大陰唇萎縮對小陰唇及陰道前庭功能的保護功能也會下降，可以導(dǎo)致慢性外陰炎和外陰陰道干燥，引起患者不適、瘙癢及性交困難。不論是身體上，還是心理上甚至性生活上的不適，都可能影響到女性的性生活、性欲及自信度。容易為就醫(yī)者接受的是大陰唇填充術(shù)，填充物可以是透明質(zhì)酸、膠原蛋白、脫細胞真皮顆粒及自體脂肪等。一般大陰唇的下極填充的要薄一些，上極要寬一下。因為下極往往更松弛，皮膚量也更多。

如果大陰唇“囊袋”非常明顯，皮膚過多，可以考慮大陰唇縮小術(shù)。術(shù)前評估大陰唇皮膚彈性，畫線標(biāo)記皮膚的松弛與不對稱情況，切口位于陰唇間溝，皮膚切除要適量[24]。

4? 外陰整體年輕化

隨著年齡增長，女性外陰出現(xiàn)衰老：①女性外陰縱向軸線延長，如：陰蒂包皮、陰道前庭變長、會陰體縮短;②陰道外陰橫向軸線的縮短，如：小陰唇、大陰唇寬度的縮小，小陰唇皺縮黧黑，大陰唇干癟皮膚皺褶;③性敏感減弱。產(chǎn)生這些變化的主要原因是外陰組織缺少雌激素的作用，出現(xiàn)萎縮、組織松弛下垂。Ostrzenski對女性外陰年輕化手術(shù)的定義是，把女性外陰粗糙的解剖結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為一種年輕的、美學(xué)上更能愉悅感官的外形結(jié)構(gòu)，以達到美容和提高生活質(zhì)量的目的。只有健康功能良好的結(jié)構(gòu)才能談得上美感[25]。大陰唇飽滿的脂肪墊主要用于緩沖外陰所受到的各種打擊，同時能增加性感受，故以豐滿、充滿彈性為美;小陰唇以小巧、敏感、粉嫩為美;陰道以緊致、彈性、收縮力強為美;陰蒂與陰莖在胚胎學(xué)上同源，陰蒂包皮不能過分臃腫影響陰蒂外露。女性外陰整體年輕化是近年興起的一個組合美容，主要包括大陰唇豐滿術(shù)、陰蒂包皮整形、小陰唇縮小和陰道緊縮術(shù)[26]。

5? 女性性功能障礙與性敏感體系

一個正常女性性反應(yīng)周期包括性欲期、興奮期、持續(xù)期、高潮期及消退期。女性性反應(yīng)周期中的任何一個或幾個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，或出現(xiàn)與性交有關(guān)的疼痛都可導(dǎo)致女性個體不能參與其所期望的性行為，且在性行為過程中不能得到或難以得到滿足，這都可稱之為女性性功能障礙。女性性功能障礙是女性健康中一個很重要的內(nèi)容，常常不同程度地影響女性的身心健康和生活質(zhì)量。

女性的性感受是后天習(xí)得的。女性性功能障礙在發(fā)達國家普遍存在，影響了25%～60%的女性。女性性功能障礙與年齡增長密切相關(guān)，但是性功能障礙在一些年輕的女性也高發(fā)[27]。近年來女性性功能的深入研究揭示女性性功能障礙是由生物、心理和社會因素相互影響的。引起性功能障礙的風(fēng)險因素可以分為兩類[28-29]：①器質(zhì)性因素;②情感和心理因素。

女性的性敏感區(qū)較多，乳頭、陰蒂、G點、頸部、腋下、口唇、大腿內(nèi)側(cè)等。女性的性高潮可以分“陰蒂激活的”和“陰道激活的”兩種[29]。女性性敏感體系是當(dāng)今很多女性所需要的研究話題，該系統(tǒng)包括以下幾方面：①內(nèi)分泌;②神經(jīng)源性;③血管性;④解剖、機制;⑤藥物性;⑥情緒性;⑦兩性關(guān)系[30]。最近的系統(tǒng)解剖學(xué)研究催生了陰蒂陰道綜合體的想法，比傳統(tǒng)的G點更為貼切地描述負責(zé)性喚醒的相關(guān)解剖[31-32];另外，抑郁癥患者服用抗抑郁藥和進行有氧運動可改善性功能[33]。一個體系往往是由多個相互作用的元素組成的復(fù)雜的整體。性敏感的提升，不管是私密整形，親密關(guān)系修煉，藥物、心理干預(yù)、激素治療或局部治療，都可以應(yīng)用到這一系統(tǒng)中進行分析。

6? 激素替代治療與生殖衰老

雌激素下降是女性陰道干燥、性欲或性沖動低下的主要原因。低雌激素會使陰道壁變薄和干燥，女性睪酮水平降低會減少陰道的肌肉張力，并降低性敏感。激素替代療法可以減輕生殖器萎縮，小劑量激素替代治療（Hormone replacement therapy，HRT）很少使子宮增大，而促進陰道上皮的成熟，治療老年性陰道炎，改善性生活。雌激素對膀胱尿道的上皮、結(jié)締組織、血管和肌肉都有影響，可減輕壓力性尿失禁。雌激素可預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染。

合理的HRT能明顯緩解和改善更年期綜合征。HRT利大于弊，關(guān)鍵是如何篩選高危險人群，如何安全、合理，規(guī)范使用HRT劑量， 權(quán)衡HRT的利與弊[34-35]。

7? 女性生殖器整形美容與心理

對于擁有生殖器整形訴求的女性來說，尺寸、對稱性、松弛或視覺上的自我吸引力等因素對她們的影響重大。除了功能上的困擾之外，情緒和心理上的困擾也嚴重影響這些女性。小陰唇的大小，大陰唇的飽滿程度，對于美容、自信、衛(wèi)生，性和功能方面的訴求經(jīng)常被要求手術(shù)的女性所提及。身體感受和美容問題經(jīng)常合并在一起，許多女性將對陰道松弛的感覺與性高潮聯(lián)系在一起。

女性尋求生殖器整形往往出于四個層面的需求。第一種壓力來源可能是性伴侶，女性選擇手術(shù)是為了更好地滿足伴侶的性感受，他們的態(tài)度和期望可能會影響女性尋求進行整容手術(shù)的決定，在筆者調(diào)查的接受整形私密手術(shù)的女性群體中，大約一半的女性有此訴求;第二種需求類型與女性的自我體像相關(guān)，對生殖器外形的不滿想要進行改變。女性對生殖器的擔(dān)憂也應(yīng)該被非常嚴肅地對待，因為它們可能是一種更深層的不安全感、缺乏自信甚至是某種特定的精神障礙，如體像障礙的附帶現(xiàn)象;第三種是對于私密健康的訴求，例如對于生殖器官受過損傷的女性，通過生殖整復(fù)，可以幫助其恢復(fù)正常的生理機能。尋求私密整形手術(shù)的女性的第四層次的需求是提升自我感受。因此，建議所有考慮生殖整復(fù)的健康女性最好在術(shù)前接受心理咨詢，這可以給她們機會表達未公開的想法和感受，有助于女性了解自我訴求的本質(zhì)，確定問題的根源是生理性的還是心理性的。性滿意度的提高可能與性自信的提高或自我形象的總體提高有關(guān)。

總之，女性生殖器整形美容是“造型與感知的雙重完美藝術(shù)”。目前的市場之熱，發(fā)展之迅速令人咂舌，因此，也給每位醫(yī)生、機構(gòu)帶來了很多的機遇。今天，這個體系正在逐漸成熟，有一個專業(yè)的系統(tǒng)進行輸出，女性生殖整復(fù)不僅僅是一個項目，而是改變我們的生活方式，改變社會幸福指數(shù)的工具，被接受度越來越高。但是，總體來講，還存在著一些女性生殖整復(fù)的專業(yè)知識和普及不到位，醫(yī)師隊伍不成熟，市場管理不規(guī)范等問題，有的就醫(yī)者都抱有一定的期望甚至幻想，需要用責(zé)任來促進行業(yè)規(guī)范和健康！

女性生殖整復(fù)有著它的復(fù)雜性、多樣性。需注重用解剖的恢復(fù)達到功能的恢復(fù)，重視必要的婦科、產(chǎn)科的專業(yè)訓(xùn)練，掌握必要的心理和性學(xué)等系統(tǒng)知識，重視多技術(shù)、多手段及多學(xué)科的融合。

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[收稿日期]2020-05-13

本文引用格式： 李哲昊，胡葵葵.綜合技術(shù)手段應(yīng)用于女性生殖器整形美容的研究進展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（8）：175-178.