方莉 鄧弘 朱秀蓮

（廣東省東莞常安醫(yī)院血液凈化室 東莞 523560）

高磷血癥是維持性血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，研究顯示我國(guó)血液透析患者高磷血癥的患病率高達(dá)約78%，血清磷達(dá)標(biāo)率約為50.2%[1]。因磷在體內(nèi)的分布特性導(dǎo)致透析方式清除血磷有限，維持性血液透析患者低磷飲食控制及服用磷結(jié)合劑自我效能和遵醫(yī)行為是血磷控制的主要影響因素，因此提高維持性血液透析患者血磷控制自我效能和遵醫(yī)行為具有重要意義。大量研究表明維持性血液透析患者的生活質(zhì)量顯著較低[2]。知信行模式是行為改變應(yīng)用較完善的模式，其理論是將人類(lèi)行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念和形成行為3 個(gè)連續(xù)過(guò)程，以達(dá)到緩解病情、提高生活質(zhì)量的目的[3]，已廣泛應(yīng)用于臨床各類(lèi)患者的自我管理中，并取得了良好效果。但在維持性血液透析患者的管理中尚未完全展開(kāi)，因此本研究探討此模式用于維持性血液透析患者血磷控制和遵醫(yī)行為的效果，為其血磷管理提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年2 月～2018 年9 月在本院治療的維持性血液透析患者70 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各35 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：2017 年2 月～2018 年9 月在我院首次進(jìn)行維持性血液透析的患者；透析治療時(shí)間≥6 個(gè)月，每周透析≥2 次，每月2 次血液濾過(guò)；18 歲以上的患者，男女不限；意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙，會(huì)使用微信軟件，有閱讀理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法自理的患者；已行甲狀旁腺切除術(shù)后的患者；病情嚴(yán)重或合并有其他嚴(yán)重疾病，不適合參加臨床研究者。最終干預(yù)組完成隨訪34 例，男24 例，女10 例；平均年齡（48.33±6.34）歲。對(duì)照組完成隨訪33 例，男21 例，女12 例；平均年齡（47.25±6.42）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法兩組均行常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括腎病相關(guān)知識(shí)、透析原理、血磷代謝相關(guān)知識(shí)、低磷飲食的選擇和遵醫(yī)囑服用磷結(jié)合劑等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)之上進(jìn)行基于知信行理論的護(hù)理。組建護(hù)理團(tuán)隊(duì)，包括主管護(hù)師1 名、腎病內(nèi)科副主任醫(yī)師1 名、血液透析室專(zhuān)科護(hù)士5 名。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)制定宣傳和護(hù)理內(nèi)容。建立干預(yù)組微信群，將干預(yù)組患者拉入群中，護(hù)理具體措施包括：知識(shí)宣教，每2～3 天在群中進(jìn)行疾病和透析的相關(guān)知識(shí)宣傳，每次宣傳內(nèi)容字?jǐn)?shù)在300 字以內(nèi)；生活干預(yù)，團(tuán)隊(duì)人員在群內(nèi)負(fù)責(zé)對(duì)患者在日常生活中遇到與疾病和透析相關(guān)的困惑進(jìn)行答疑；信念培養(yǎng)：團(tuán)隊(duì)與所分管患者進(jìn)行及時(shí)溝通，增強(qiáng)患者血磷控制自我管理的信心。

1.3 觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)患者干預(yù)前及干預(yù)3、6 個(gè)月后血磷和血清清蛋白水平，以及血磷控制自我效能得分[4]和生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）評(píng)分[5]。此外采用自制《維持性血液透析依從性調(diào)查量表》（該問(wèn)卷重測(cè)信度為0.813，Cronbach's α系數(shù)為0.838），采用Likert 4 分級(jí)評(píng)定法完全做到、基本做到、有時(shí)做到、做不到分別評(píng)定為4、3、2、1 分，分值越高，提示治療依從性越佳。分值范圍為4～16 分，其中＜6 分評(píng)定為不依從；6～12 分評(píng)定為部分依從；13～16 分評(píng)定為完全依從。總依從率= 完全依從率+ 部分依從率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，判斷組間差異是否有顯著性，所有統(tǒng)計(jì)P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者依從性情況比較兩組干預(yù)3 個(gè)月后依從性對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，干預(yù)組總依從率97.06%顯著高于同時(shí)期對(duì)照組總依從率78.79%（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者依從性情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后血磷控制自我效能得分、血磷和血清清蛋白比較干預(yù)3、6 個(gè)月后，兩組患者血磷控制自我效能得分顯著提高（P＜0.05），且干預(yù)組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者血磷水平顯著降低（P＜0.05），且干預(yù)組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者血清清蛋白未見(jiàn)明顯變化（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后血磷控制自我效能得分、血磷和血清清蛋白比較（ ±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后血磷控制自我效能得分、血磷和血清清蛋白比較（ ±s）

血清清蛋白（g/L）干預(yù)組組別 n 時(shí)間 血磷控制自我效能得分（分）血磷（mmol/L）34對(duì)照組33干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后干預(yù)6 個(gè)月后干預(yù)前干預(yù)3 個(gè)月后干預(yù)6 個(gè)月后t 干預(yù)前P 干預(yù)前t 干預(yù)3 個(gè)月后P 干預(yù)3 個(gè)月后t 干預(yù)6 個(gè)月后P 干預(yù)6 個(gè)月后27.32±2.51 31.56±2.34 35.42±2.84 27.26±2.63 29.01±1.28 31.22±2.31 0.095 0.924 5.555 0.000 6.650 0.000 2.13±0.18 1.67±0.12 1.35±0.11 2.08±0.16 1.86±0.14 1.79±0.12 1.203 0.234 5.957 0.000 15.632 0.000 41.45±2.28 41.33±2.12 40.57±2.02 41.62±1.25 40.77±2.06 41.18±1.38 0.380 0.706 1.097 0.277 1.447 0.153

2.3 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74 各維度評(píng)分比較干預(yù)3、6 個(gè)月后兩組患者GQOLI-74 各維度評(píng)分均有所升高，其中干預(yù)組升高更加明顯（P＜0.05），且顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74 各維度評(píng)分比較（分， ±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74 各維度評(píng)分比較（分， ±s）

組別 n 時(shí)間 物質(zhì)生活狀態(tài) 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能干預(yù)組34對(duì)照組33干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)6個(gè)月后t 干預(yù)前P干預(yù)前t 干預(yù)3個(gè)月后P干預(yù)3個(gè)月后t 干預(yù)6個(gè)月后P干預(yù)6個(gè)月后46.22±2.33 49.49±2.71 51.23±2.34 46.17±2.45 47.33±3.32 49.63±3.15 0.086 0.932 2.913 0.005 2.355 0.022 48.24±4.18 54.35±4.23 59.94±4.09 48.32±3.22 49.59±4.25 51.79±3.11 0.088 0.930 4.594 0.000 9.198 0.000 51.29±5.22 55.28±5.23 65.35±5.15 51.42±4.35 52.27±5.01 57.64±4.12-0.111 0.912 2.406 0.019 6.777 0.000 49.16±5.27 56.74±5.68 61.62±4.77 48.17±4.97 49.89±5.01 51.38±4.67 0.791 0.432 5.239 0.000 8.879 0.000

3 討論

磷是組成人體的必需元素之一，血磷及其循環(huán)調(diào)控激素——甲狀旁腺激素、1,25- 羥維生素D3等多種體液因素的共同交互作用，共同維持體內(nèi)礦物質(zhì)代謝平衡。腎功能減退，排磷作用顯著下降，可導(dǎo)致磷潴留[6]。長(zhǎng)期高磷刺激可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良以及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和腎功能惡化等，降低了患者的生活質(zhì)量，增加了病死率[7～9]。目前高磷血癥的防治主要手段包括健康教育和限制磷的攝入等。因此對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的宣傳教育和行為干預(yù)對(duì)于控制疾病進(jìn)展，提高依從性和生活質(zhì)量具有積極意義。知信行理論模式，對(duì)患者的宣教健康知識(shí)及改變其健康信念入手，以幫助服務(wù)患者形成正確的認(rèn)知，增強(qiáng)其健康的信念，從而主動(dòng)采取積極的預(yù)防性措施[10～12]。目前知信行模式已廣泛應(yīng)用于臨床各類(lèi)患者的自我管理中，但在維持性血液透析患者的管理中尚未完全展開(kāi)，因此本研究探討此模式用于維持性血液透析患者血磷控制和遵醫(yī)行為的效果。研究發(fā)現(xiàn)基于知信行模式的護(hù)理可以有效提高患者依從性，顯著提升患者生活質(zhì)量，有效降低維持性透析患者血磷水平[13～14]。

基于知信行模式的護(hù)理可以綜合干預(yù)患者日常生活中的環(huán)境因素和心理因素，提高患者對(duì)高磷血癥和透析的正確認(rèn)識(shí)程度，因此可以有效提高患者依從性，顯著提升患者生活質(zhì)量，有效降低維持性透析患者血磷水平。隨著患者的依從性提高，其對(duì)醫(yī)囑中生活因素的關(guān)注也會(huì)提高，可以進(jìn)一步提高生活質(zhì)量，進(jìn)而進(jìn)一步提高患者依從性，開(kāi)啟護(hù)理的良性循環(huán)。因此，基于知信行模式的護(hù)理，對(duì)于維持性透析患者提高依從性，提升患者生活質(zhì)量，以及有效控制血磷水平具有重要意義。

綜上所述，基于知信行理論的護(hù)理可以有效控制維持性血液透析患者血磷水平，提高患者依從性，提升生活質(zhì)量。